血管性癡呆的診斷與治療課件

1、 血管性癡呆的診斷與治療 血管性癡呆的診斷與治療鏡頭下罹患癡呆的老人們欣喜悲傷 茫然 驚恐 憤怒 出于何種原因不得而知 這個世界對他們而言已經(jīng)陌生了然而，他們就在我們身邊鏡頭下罹患癡呆的老人們欣喜悲傷 茫然 驚恐 憤怒 癡呆截止2010年9月2日中國大陸人口13.37億 (國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報)09年底中國65歲以上人口1.13億，占全國人口8.3% (中國民政部)中國65歲以上人群癡呆患病率4.8% (中國防治認知功能障礙專家共識)65歲以上癡呆患者超過500萬流行病學癡呆截止2010年9月2日中國大陸人口13.37億 (國民經(jīng)癡呆 癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征

2、，認知損害可涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。2011中國癡呆與認知障礙診治指南定義癡呆 癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能癡呆在癡呆這一定義中需要明確以下概念:癡呆是發(fā)生在意識清楚的病人，不同于各種意識障礙;各種器質(zhì)性疾病為其病因，與單純精神障礙引起的假性癡呆不同;癡呆是持續(xù)存在，至少要6個月，而且通常是進行性的;癡呆是高級神經(jīng)功能全面障礙，而并非是腦的某一局部功能障礙;癡呆是后天獲得的，與先天性智能低下不同;癡呆是一綜合征，可由不同病因引起。2011中國癡呆與認知

3、障礙診治指南定義癡呆在癡呆這一定義中需要明確以下概念:2011中國癡呆與認知癡呆按病因分型：原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的癡呆神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如CJD）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導致的癡呆甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等同時累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導致的癡呆艾滋病、梅毒、wilson病等Management of dementia(second edition),London,UK2009分型癡呆按病因分型：Management of dementia癡呆按病變部位分：皮質(zhì)性癡呆阿爾茨海默病額顳葉變性

4、（額顳葉癡呆、語義性癡呆、原發(fā)性進行性失語等）皮質(zhì)下癡呆錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆感染性癡呆、中毒和代謝性腦病其他癡呆腦外傷后、硬膜下血腫癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009分型癡呆按病變部位分：Management of dementi癡呆按治療效果：不可逆性癡呆神經(jīng)變性性癡呆和其他原因導致的癡呆（如CJD）可逆性癡呆神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如脫髓鞘性疾病、腦積水）、系統(tǒng)性疾病導致的癡呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏）Management of dementia(second editio

5、n),London,UK2009分型癡呆按治療效果：Management of dementia阿爾茨海默病 (60%)血管性癡呆 (20%)路易體癡呆 (15%)其它 (5%)Fratiglioni L et al. Neurology 2000;54:S10-15阿爾茨海默病 ：占所有癡呆病因的50-60%，有異常腦組織改變。血管性癡呆：是第二種最常見的病因，由腦部供血障礙引起。路易小體癡呆：與大腦神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)異常聚集有關。額顳葉癡呆：與大腦額葉改變有關。癡呆的4個常見類型癡呆分型阿爾茨海默病 (60%)血管性癡呆 (20%)路易Stroke. 2009;40:2709-2714在亞州血

6、管源性病變可能是癡呆的最常見原因（42.5%）42.5%25.6%7.1%6.2%癡呆病因學Stroke. 2009;40:2709-2714在亞州血管血管性癡呆凡與血管因素有關的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(VaD)，其特征包括： 具有缺血性或出血性腦血管病的危險因素（高血壓病、糖尿病、心房纖顫 等）； 患者有單次或多次腦卒中病史； 在腦血管病發(fā)病后3個月內(nèi)發(fā)生記憶力減退，并出現(xiàn)一項或一項以上的認知功能缺損； 癥狀持續(xù)6個月以上無好轉； 認知障礙可隨腦血管病的病情惡化而波動； 癡呆嚴重程度隨腦血管病發(fā)作次數(shù)呈階梯樣進展。Management of dementia(second edition),

7、London,UK2009定義血管性癡呆凡與血管因素有關的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(VaD)多梗塞性癡呆大面積腦梗塞性癡呆關鍵部位梗塞的癡呆低灌注性癡呆小血管病變引起的癡呆出血性癡呆血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009病因學分類多梗塞性癡呆血管性癡呆Management of demen認知功能障礙腦血管病變(CVD)癡呆與腦血管病相關性血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009臨床表現(xiàn)認知功能障礙血管性癡呆Management of demen1

8、、癡呆突然發(fā)生,階梯式進展,病程波動2、表現(xiàn)隨“卒中病灶”部位不同而異3、癥狀以額葉功能受損所致的管理能力障礙更多見4、進展速度和預后較AD有更大的不可確定性血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009臨床表現(xiàn)1、癡呆突然發(fā)生,階梯式進展,病程波動血管性癡呆Manage血管性癡呆1、通常認為CVD應有明確的定位體征2、CVD是否能引起癡呆與病灶部位和數(shù)目有關，一般認為病灶位于左側或雙側、丘腦及額葉易造成癡呆。3、病灶體積與癡呆發(fā)生關系?Management of dementia(second edition),London

9、,UK2009臨床表現(xiàn)血管性癡呆1、通常認為CVD應有明確的定位體征Managem血管性癡呆1. 癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi),并持續(xù)6個月以上2. 認知功能突然加重或波動,或呈階梯樣進展3. 影像學上有明確的CVD病灶Management of dementia(second edition),London,UK2009臨床表現(xiàn)血管性癡呆1. 癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi),并持續(xù)6個月以上M血管性癡呆根據(jù)癡呆定義和診斷標準。最好由神經(jīng)心理評估客觀證實。 .癡呆的確立Management of dementia(second edition),London,UK2009A.明確是否為癡呆：診斷血管性癡

10、呆根據(jù)癡呆定義和診斷標準。 .癡呆的確立Mana血管性癡呆 癡呆 皮質(zhì)性特征 皮質(zhì)下特征 阿爾茨海默病 缺血發(fā)作特征 無明顯缺血發(fā)作 血管性癡呆 運動障礙 無運動障礙 錐體外系綜合征性癡呆 明顯情感障礙 無明顯情感障礙 慢性進行性舞蹈病 帕金森病 抑郁性癡呆綜合征 肝豆狀核變性 腦積水 無腦積水 進行性核上性麻痹 脊髓小腦變性 腦積水癡呆 慢性意識混亂狀態(tài) 代謝性疾病 中毒性疾病 外傷 脫髓鞘性疾病 其他B.病因診斷Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷血管性癡呆 癡呆B.病因診斷M血管性癡呆癡呆評定量表（clinical

11、dementia rating scale,CDR）總體衰退量表(globle deteriate scale,GDS)Management of dementia(second edition),London,UK2009C.確定癡呆的嚴重程度診斷血管性癡呆癡呆評定量表（clinical dementia 病史，NS系統(tǒng)檢查，精神狀態(tài)檢查疑診認知障礙 量表檢查存在認知障礙癡呆診斷標準（ICD-10，DSM-IV等）癡呆確定鑒別真假癡呆ZUNG抑郁量表，漢密頓抑郁量表真性癡呆確定癡呆病因生化檢查，影像，Hachinski缺血量表確定是VaD 、還是其他類型的癡呆（如AD等）血管性癡呆D.癡呆的

12、診斷流程診斷病史，NS系統(tǒng)檢查，精神狀態(tài)檢查疑診認知障礙 量表認知功能篩查量表簡短精神狀況檢查(MMSE）長谷川癡呆量表（HDS）畫鐘測驗（CDT)認知篩檢量表（CASI）蒙特利爾認知評估（MoCA）血管性癡呆J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. 診斷認知功能篩查量表簡短精神狀況檢查(MMSE）血管性癡呆J GMMSE是客觀評價總體認知功能的檢查工具臨床上常用于癡呆的篩查，有時也作為診斷工具直接用于嚴重認知損傷的調(diào)查是最具影響的標準化智力狀態(tài)

13、檢查工具之一。國內(nèi)有李格和張明園兩種中文修訂版本。 血管性癡呆J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. MMSE是客觀評價總體認知功能的檢查工具血管性癡呆J GerMMSE非文盲組文盲組小學組初中及初中以上李 格（1988） 14 19張明園（1990） 17 20 24張振馨（1999） 19 22 26彭丹濤（2005） 24 26（80歲 25）血管性癡呆MMSE非文盲組文盲組小學組初中及初中以上李 格（19畫鐘表（CDT）畫鐘表反映了AD

14、早期諸多認知功能的損傷：詞語理解、記憶、空間編碼知識、抽象思維、計劃（策劃）、注意力、視空間技能等。畫鐘試驗目前已被作為檢查患者執(zhí)行功能和結構性失用的敏感方法，也可能反映了患者時間概念的總體缺陷。常用方法包括自發(fā)與復制兩種，前者多與執(zhí)行功能有關，后者多與視空間功能有關 CDT要點請您先畫一個表盤，然后在相應位置上填好所有的時間，最后用指針指示8點20分。 分析結果時必須要結合臨床。認知功能正常的人很少會出現(xiàn)外觀扭曲難辨、畫蛇添足等錯誤，一個認知功能損害的患者很難畫出一個完美的鐘表。血管性癡呆J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Z

15、honghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. 畫鐘表（CDT）畫鐘表反映了AD早期諸多認知功能的損傷：詞語 CDT應用畫鐘表測試有多種評分標準如4分法，5分法，7分法，10分法，20分法，30分法以及CLOX等?？偡譃?分，正常值2分完成一個閉合的圓圈 1分時間數(shù)字位置正確1分12個數(shù)字完全正確1分指針位置正確1分畫鐘表（CDT）血管性癡呆（4分為正常,3-0分為輕、中重、度認知障礙） J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;

16、47(1):36-9. CDT應用畫鐘表（CDT）血管性癡呆（4分為正常,3蒙特利爾認知評估（MoCA）用于篩查輕度認知功能異常涉及領域：注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算、定向力測試時間：10分鐘最高分：30分界限分：26分MoCA量表創(chuàng)始人Ziad Nasreddine 血管性癡呆蒙特利爾認知評估（MoCA）用于篩查輕度認知功能異常www. MoCA的主要特點和優(yōu)勢MMSE：簡易精神狀態(tài)量表J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1

17、):36-9. 臨床使用請參閱使用手冊操作簡單，患者易于接受測試快捷，用時約10min篩查輕度認知損害，較 MMSE靈敏度高且特異性好血管性癡呆 MoCA的主要特點和優(yōu)勢MMSE：簡易精神狀態(tài)量表J MoCA與MMSE不可互換使用兩者適用于認知功能損害的不同階段，應互為補充MoCA輕中重認知功能損害MMSEMoCA與MMSE的差異血管性癡呆J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. MoCA與MMSE不可互換使用MoCA輕中重認知功能損害MM注意與

18、集中數(shù)字廣度記憶詞表學習語言詞語流暢性視空間技能積木定向MMSE計算MMSE運用結構性練習執(zhí)行功能畫鐘表，抽象TEXTBOOK OF GERIATRIC NEUROPSYCHIATRY（Coffey & Cummings, 1994）認知功能常用檢查和評估方法血管性癡呆注意與集中數(shù)字廣度TEXTBOOK OF GERIA 首先符合癡呆的標準需排除其他原因導致的癡呆癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合VaD的特征A. 診斷流程血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 .VaD的診斷 首先符合癡呆的標準需排除其他原因導致的癡呆癡呆的發(fā)生

19、和VaD常常相對突然起病，呈波動性進程，頭CT/MRI可提示明確的缺血性或出血性病灶。B. 診斷要點皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。˙inswanger氏?。┧碌陌V呆起病相對隱匿，發(fā)展進程較緩慢，與AD的病程相似，頭CT/MRI常提示彌散的腦白質(zhì)變性。 Hachinski缺血評分量表7分提示VaD，4分提示AD或其它變性疾病所致的癡呆。血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 .VaD的診斷VaD常常相對突然起病，呈波動性進程，頭CT/MRI可提示明 * CAD-DTC：California Alzheimers Disea

20、se Diagnosis and Treatment Center# NINDS-AIREN: National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Research et IEnseignement en NeurosciencesAD-DTC *NINDS-AIREN #血管性癡呆C.特異診斷標準診斷 .VaD的診斷 * CAD-DTC：California AlDSM-IV-R 標準（1994）ICD-10 標準（1992）APA 多發(fā)性梗塞性癡

21、呆診斷標準（1979）CCMD-3診斷標準（2000）中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的血管性癡呆診斷標準草案D.其他診斷標準血管性癡呆診斷 .VaD的診斷DSM-IV-R 標準（1994）D.其他診斷標準血管性癡呆癡呆：2個或2個以上認知域明確損害（記憶損害并非必要）；智能障礙影響日常能力（智能障礙導致2項工具性日常能力損害）腦血管?。篗RI or CT上有足以導致認知障礙的腦血管病證據(jù)Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment

22、 in stroke and TIA patients. Neurology. 2004; 23;62(6):912-9. 癡呆：2種或以上認知域損害認知缺陷妨礙日常能力既往認知功能正常腦血管?。篗RI or CT上有足以導致認知障礙的腦血管病證據(jù)悉尼卒中研究 心腦血管健康認知研究Lopez O. Evaluation of dementia in the Cardiovascular Health Study. Neuroepidemiology 2003;22:1 1血管性癡呆 新的VD診斷標準，其癡呆不再要求必須有記憶損害。血管因素也只要求有影像學的腦血管病證據(jù)。力求增高敏感性。在心腦血

23、管健康認知研究中，也采用了新的相似的標準。癡呆：Sachdev PS, Brodaty H, ValeLeukoaraiosis 小動脈病123 E.影像學特點血管性癡呆白質(zhì)疏松與血管性認知功能的關系非常密切。磁共振成像上，用Fazekas評分來描述白質(zhì)疏松的程度，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。對白質(zhì)疏松的病人，我們就要高度警惕他們可能有血管性認知功能的損害。診斷 .VaD的診斷Leukoaraiosis 小動脈病123 E.影像學特點血Binswangers disease血管性癡呆診斷 E.影像學特點 .VaD的診斷Binswangers disease血管性癡呆診斷 E.血管性癡呆

24、（CAA）血管性癡呆GRE T2* microbleedings full of both hemisphereCortical and subcortical small lesion Inform microbleeds, support CAA .VaD的診斷 E.影像學特點診斷血管性癡呆（CAA）血管性癡呆GRE T2* microbl起病于65歲以后女性多于男性起病隱襲, 緩慢進展包括記憶為主的多種認知功能下降并影響到日常生活能力沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血管性癡呆(鑒別診斷) A.阿爾茨海默病（AD）A-日常生活自理能力下降（ADL）B-精神行為異常(BPSD)C-認知功能障礙(cog

25、nitive impairment)Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 .VaD的鑒別診斷起病于65歲以后血管性癡呆(鑒別診斷)A-日常生活自理能力下NINCDS-ADRDA診斷標準（ 2007修訂） -新標準Dubois B et al, 2007. Lancet Neurology 6: 734-46很可能的AD：A加上一個或多個支持性特征B，C，D或E核心診斷標準A.出現(xiàn)早期的嚴重情景記憶損害，包括以下特征：患者或家屬主訴逐漸出現(xiàn)的進行性的記憶功能下降，超過6個月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在線

26、索提示或再認試驗中不能顯著改善或恢復正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現(xiàn)，或與其它認知改變一起出現(xiàn)B.顳中回萎縮的表現(xiàn)MRI上海馬，內(nèi)嗅皮質(zhì)，杏仁核體積縮小，使用可視化評分定性等級（參考統(tǒng)計完善的平均年齡人群），或對感興趣的區(qū)域定量測定體積（參考統(tǒng)計完善的平均年齡人群）。C.異常的腦脊液生物標記A1-42濃度降低，tau濃度升高，或磷酸化tau濃度升高，或三者的組合其他待今后發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗證標記D.PET功能神經(jīng)影像的特異型雙側顳頂葉葡萄糖代謝減低其它有效的配體，如PIB或FDDNP預見AD病理的改變E直系親屬中有明確的AD常染色體顯性突變血管性癡呆這個新標準不同于以往的兩步診斷法，一是根據(jù)智

27、能狀態(tài)對癡呆鑒定，二是查明原因。而該新標準的目的是從臨床、生化、結構和代謝等生物學標志方面對AD確診。NINCDS-ADRDA診斷標準（ 2007修訂） -新正常AD AD的影像學變化血管性癡呆AD患者 MRI和CT早期可正常, 隨病情發(fā)展, MRI、CT片上顯示腦萎縮,腦室擴大, 腦溝和腦池增寬,并有逐漸加重趨勢. 由于正常老人也可表現(xiàn)腦室擴大和腦溝增寬, 因此必須結合臨床才能做出正確診斷.正常AD AD的影像學變化血管性癡呆AD患者 MRI和CTMRI對內(nèi)顳葉結構萎縮的評判Ann N Y Acad Sci. 2007 H：海馬E：內(nèi)嗅皮層V：腦室擴張血管性癡呆 AD的影像學變化MRI對內(nèi)顳

28、葉結構萎縮的評判Ann N Y Acad Sci23104評分區(qū)AD影像學變化血管性癡呆Ann N Y Acad Sci. 2007 23104評分區(qū)AD影像學變化血管性癡呆Ann N Y Ac正常對照、MCI和AD患者MRI和PET葡萄糖代謝顯像比較NEJM, 2006內(nèi)顳葉萎縮糖代謝減低（PET葡萄糖代謝顯像） 血管性癡呆PET能夠高精度地顯示活體內(nèi)代謝及生化活動,提供功能代謝影像和各種定量生理參數(shù)。大量PET研究顯示AD早期主要表現(xiàn)為顳頂區(qū)的葡萄糖代謝率減低,隨疾病進展逐漸波及其它的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結構,但仍以顳頂區(qū)為主,是優(yōu)于普通MR的早期AD診斷的指標,并能夠預測疾病進展。 AD的影像學

29、變化正常對照、MCI和AD患者MRI和PET葡萄糖代謝顯像比較NAD的影像學變化（生物學探針標記物）普通的CT、MRI只能觀察到大腦和海馬萎縮；而PET和SPECT對觀察病變組織的代謝有益但無法將AD與其他癡呆確切地區(qū)分開。目前研究的重點在于發(fā)現(xiàn)能特異性的和淀粉樣斑塊或是神經(jīng)纖維纏結結合的物質(zhì)；通過PET和SPECT顯像在原位顯示淀粉樣斑塊的沉積。 老年斑顯像劑：1-6-(2-18F-氟乙基)-甲氨基-2-萘基-亞乙基丙二氰(18F- FDDNP) 匹茲堡復合物B ( Pittsburgh Compound-B, PIB) 血管性癡呆AD的影像學變化（生物學探針標記物）普通的CT、MRI只能觀

30、AD影像學標記物（淀粉樣蛋白PET檢查）Shoghi-Jadid K, et al, Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: 24-35 （脫氧葡萄糖-PET）血管性癡呆18F-FDDNP是淀粉樣蛋白的特殊標記物，故應用18F-FDDNP PET有可能早期診斷阿爾茨海默病 。阿爾茨海默病組放射性清除情況與對照有明顯的不同，皮質(zhì)及海馬部位放射性清除較慢，至藥物注射2554 min時仍可清晰區(qū)分腦灰質(zhì)與白質(zhì)部分，皮質(zhì)及海馬部位可見較多放射性滯留。AD影像學標記物（淀粉樣蛋白PET檢查）Shoghi-JadAD的其他生物標記物A 沉積的生物標記物 腦脊液A 水平（低） P

31、ET 淀粉樣蛋白成像（高） 血管性癡呆神經(jīng)元損傷的生物標記物 腦脊液tau蛋白水平（高） 海馬區(qū)、顳葉或全腦MRI（變小） FDG-PET（代謝減低面積） SPECT（血流降低面積）Lancet Neurology 2007. 6: 734-46AD的其他生物標記物A 沉積的生物標記物血管性癡呆神經(jīng)元損神經(jīng)元軸突的總tau蛋白纏結的磷酸化tau蛋白 老化斑塊的A1-42 A42TauPtauADMCI or N or N or N對照NNNAD腦脊液生物標志物血管性癡呆神經(jīng)元軸突的總tau蛋白纏結的磷酸化tau蛋白 老化斑塊的A標記物敏感性特異性A1-42 8690%總tau(T-tau) 8

32、1%90%磷酸化tau(P-tau231或P-tau181) 80%92%敏感性85-94%,特異性83-100%三者結合Lancet Neurol, 2003 AD腦脊液生物標志物CSFA42 低AD,FTD,LBD,VaD正常抑郁T-tau稍高FTD, LBD很高CJD 正常抑郁P-tau 231高AD血管性癡呆標記物敏感性特異性A1-42 8690%總tau(T-ApoE基因ApoE基因位于19號染色體,ApoE有三種等位基因E2、E3和E4。目前發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性家族性AD和散發(fā)性AD患者均與ApoE4基因有關,患者ApoE4等位基因頻率顯著高于正常對照組。由于沒有ApoE4基因異常的人也可能

33、患得AD,且ApoE4純合子也可能不患AD。因此,目前還不能根據(jù)ApoE4基因來預測是否會患AD,只能將其看作AD易患因素之一。AD遺傳生物學標志物血管性癡呆Lancet Neurol, 2003 ApoE基因AD遺傳生物學標志物血管性癡呆Lancet Ne阿爾茨海默病相關的神經(jīng)絲蛋白阿爾茨海默病相關的神經(jīng)絲蛋白（AD7c-NTP）在神經(jīng)元中表達，定位于神經(jīng)細胞發(fā)生的軸突。在早期或中度AD患者的皮層神經(jīng)元，腦組織抽提物，腦脊液中都有升高，并且其含量與癡呆的嚴重程度成正比，因此AD7c-NTP 成為了目前AD早期診斷的一個重要生物學標志物。更為重要的是，新近的國外有研究發(fā)現(xiàn)，可能由于AD7c-N

34、TP為一種可溶性蛋白，因而AD患者尿樣中AD7c-NTP的檢測能夠達到與腦脊液檢測同樣的效果。AD尿液生物標志物血管性癡呆杜怡峰等，山東大學學報2009年06期阿爾茨海默病相關的神經(jīng)絲蛋白AD尿液生物標志物血管性癡呆杜怡AD7c-NTP的傳輸示意神經(jīng)元細胞AD7c-NTP(因AD損傷，在神經(jīng)元細胞中大量存在)神經(jīng)元細胞衰亡神經(jīng)元細胞衰亡后大量釋放至腦脊液經(jīng)由全身代謝系統(tǒng)出現(xiàn)在尿液中AD尿液生物標志物血管性癡呆杜怡峰等，山東大學學報2009年06期AD7c-NTP的傳輸示意神經(jīng)元細胞AD7c-NTP神經(jīng)元細 AD組尿中AD7c-NTP含量檢測散點圖 AD尿液生物標志物血管性癡呆杜怡峰等，山東大學

35、學報2009年06期 AD組尿中AD7c-NTP含量檢測散點圖 AD尿液VD組尿中AD7c-NTP含量檢測散點圖血管性癡呆杜怡峰等，山東大學學報2009年06期 AD尿液生物標志物VD組尿中AD7c-NTP含量檢測散點圖血管性癡呆杜怡峰等， 正常老年組尿中AD7c-NTP含量檢測散點圖血管性癡呆杜怡峰等，山東大學學報2009年06期 AD尿液生物標志物 正常老年組尿中AD7c-NTP含量檢測散點圖血管性癡呆杜怡波動性認知障礙。成形的視幻覺。同時或之后（1年內(nèi)）發(fā)生帕金森綜合癥?？沙霈F(xiàn)肌陣攣、吞咽障礙、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等。CT/MRI：顳葉萎縮不明顯。睡眠EEG：出現(xiàn)快速眼動期異常對診

36、斷有價值。路易小體為病理特征。血管性癡呆(鑒別診斷)Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 .VaD的鑒別診斷 B. Lewy小體癡呆（LBD）波動性認知障礙。血管性癡呆(鑒別診斷)Management LBD的影像學變化 CT/MRI: DLB枕葉萎縮, 顳 葉萎縮不明顯血管性癡呆 LBD的影像學變化 CT/MRI: DLB枕葉萎縮, 65歲以前發(fā)??；早期出現(xiàn)語言受損（語量減少、語義性命名不能、刻板言語、模仿言語）；早期出現(xiàn)Kluver-Bucy綜合征（口探索癥、強迫探索周圍物體）；早期出現(xiàn)人格改變和社會行為障礙；記憶力和

37、計算力損害程度輕；神經(jīng)影像學檢查（CT或MRI）可見特征性的額葉萎縮。組織病理學：皮克包涵體（Pick小體），膨脹細胞，白質(zhì)膠質(zhì)增生，樹狀突消失?；瘜W病理：無選擇性遞質(zhì)受累。血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 C. Pick病 .VaD的鑒別診斷65歲以前發(fā)?。谎苄园V呆Management of dem Pick病特點Pick小體: 嗜銀包涵體Pick病: 額葉明顯萎縮血管性癡呆 Pick病特點Pick小體: Pick病: 血管性癡呆Pick病的影像學變化 CT/MRI: 局限性額或前顳葉萎縮血管性癡呆Pic

38、k病的影像學變化 CT/MRI: 局限性額或前顳葉萎縮Pick病的影像學改變血管性癡呆Pick病的影像學改變血管性癡呆40歲以上年齡組發(fā)??；站立或行走時身體后傾(軸性肌張力)；逐漸出現(xiàn)視力模糊，雙眼垂直性注視麻痹；步態(tài)不穩(wěn)，步距增寬，肢體震顫；言語含糊和吞咽困難，可合并認知功能障礙；影像學（CT、MRI）可見中腦頂蓋和四疊體區(qū)明顯萎縮。血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 .VaD的鑒別診斷 D. 進行性核上性麻痹（PSP）40歲以上年齡組發(fā)?。谎苄园V呆Management of PSP的影像學改變（鼠耳征）血

39、管性癡呆PSP的影像學改變（鼠耳征）血管性癡呆 ：PSP的影像學改變（牽牛花征）血管性癡呆 ：PSP的影像學改變（牽?；ㄕ鳎┭苄园V呆50-70歲年齡組好發(fā)；自主神經(jīng)功能障礙（Shy-Drager綜合征）：直立性低血壓、暈厥、陽萎、尿失禁）；帕金森氏綜合征（紋狀體黑質(zhì)變性，SND）：對稱性的震顫，運動減少，姿勢異常和步態(tài)改變）；小腦性共濟失調(diào)（散發(fā)性橄欖橋小腦萎縮，OPCA）：共濟失調(diào)，眼球震顫 、構音障礙，錐體束損害）。血管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 .VaD的鑒別診斷 E. 多系統(tǒng)萎縮（MSA） ）50

40、-70歲年齡組好發(fā)；血管性癡呆Management of西方人過復活節(jié)的時候喜歡烤一種小圓面包，上面有十字交叉狀的奶油。這樣的小圓面包就叫 hot cross bun。和腦橋在軸位T2相上形成的高信號十字形影極其相似！所以，OPCA的這種影像上的征象被叫做“十字面包征”。OPCA的影像學改變（十字征、十字面包征）血管性癡呆西方人過復活節(jié)的時候喜歡烤一種小圓面包，上面有十字交叉狀的奶蜂鳥征(Hummingbird Sign) ：橄欖、腦橋、小腦萎縮，在擴大的腳間池、交叉池的襯托下，呈蜂鳥嘴改變。OPCA的影像學改變（蜂鳥征）血管性癡呆蜂鳥征(Hummingbird Sign) ：橄欖、腦橋、小

41、CBD是皮質(zhì)、齒狀核、黑質(zhì)變性病，多在中年晚期發(fā)病，進行性加重，全病程4-6年。早期表現(xiàn)不對稱運動異常和不對稱性肌強直、肢體肌張力障礙，一側上肢出現(xiàn)異已手（肢體）綜合征。刺激（或活動）可出現(xiàn)肌陣攣。額葉皮質(zhì)感覺障礙（關節(jié)位置及輕觸覺缺失）、失用（不能模仿特定手勢、抱怨無法控制自己的手）、失語等。半數(shù)患者出現(xiàn)癡呆，開始為頂葉型認知障礙（視空間障礙、計算力下降及肢體失用），以后逐漸出現(xiàn)全面智能減退、言語障礙等。不支持點：明顯動眼障礙、自主神經(jīng)障礙和早期或嚴重癡呆。顱腦CT與MRI在早期可以是正常的，但在本病進展中將有額頂部非對稱皮質(zhì)萎縮(常為 一側上下肢明顯癥狀的對側皮質(zhì)萎縮)或雙側皮質(zhì)皆萎縮。血

42、管性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷 .VaD的鑒別診斷 F. 皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD） CBD是皮質(zhì)、齒狀核、黑質(zhì)變性病，多在中年晚期發(fā)病，進緩慢起病，進行性加重的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁三聯(lián)癥；病前可有顱腦外傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎病史；腰穿CSF壓力正常，常規(guī)及生化檢查結果正常，頭顱CT檢查可見雙側側腦室對稱性擴大，第三、四腦室及導水管的明顯擴張。的臨床特征正常顱壓腦積水正常顱壓腦積水(NPH)是一種腦室雖擴大，而腦脊液壓力正常的交通性腦積水綜合征。Hakin(1964)記載了關于成人的顱內(nèi)壓正常的腦積水。1

43、965年Adams提出了正常顱壓腦積水的概念，即指顱內(nèi)壓處于正常范圍的一種交通性腦積水綜合征。血管性癡呆診斷 .VaD的鑒別診斷 G. 正常顱壓腦積水緩慢起病，進行性加重的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁三聯(lián)癥；的臨床特附：梗阻性腦積水（腦室內(nèi)壓力增高）戴帽征：頭顱CT出現(xiàn)“戴帽”現(xiàn)象,提示腦室內(nèi)壓力增高,腦脊液通過室管膜滲透至腦室旁白質(zhì)內(nèi),形成側腦室周圍低密度影像學改變。 血管性癡呆附：梗阻性腦積水（腦室內(nèi)壓力增高）戴帽征：頭顱CT出現(xiàn)“戴帽血管性癡呆治療原發(fā)病等高危因素改善認知功能藥物的應用預防復發(fā)性腦卒中治療原則治療血管性癡呆治療原發(fā)病等高危因素治療原則治療腦循環(huán)改善劑腦代謝賦活劑（腦功能代謝藥）

44、腦保護劑膽堿酯酶抑制劑雌激素非甾體抗炎藥伴隨癥狀的治療中醫(yī)藥血管性癡呆治療腦循環(huán)改善劑血管性癡呆治療血管性癡呆中國癡呆與認知障礙診治指南膽堿酯酶抑制劑 多奈哌齊可用于輕中度VaD患者 （B級推薦）興奮性氨基酸受體拮抗劑 美金剛治療可能對輕中度VaD有效（B級推薦）2011中國癡呆與認知障礙診治指南治療血管性癡呆中國癡呆與認知障礙診治指南2011中國癡呆與認護理查房護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案

45、進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問題為中心”的護理查房 “以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說

46、，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興 趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行

47、查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學生主體的護理教學查房 護理查房方法 案例啟發(fā)式護理教學查房 查房的分類組織形式分類 性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類 查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類 護理教學查房 護理業(yè)務查房 護理行政查房 按性質(zhì)和 護理教學查房 護理業(yè)務 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護

48、理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護士長每天評價性查房護理行政查房 護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集

49、查房人員組成查房時限 物品準備 查房人員站位 查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準備查

50、房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。 查房人員站位以病

51、人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。 查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)

52、定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容 病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容 評價和指導 主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導 主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客

53、觀資料并結合責任評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查房 英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房

54、 護理教學查中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（case based study，CBS）、以問題為基礎（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。 中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引

55、導，以小組討論為中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。 帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。 中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同 時提問有關問題；4

56、、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內(nèi)容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術查房 典型病例查房 按護理查房的個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保

57、健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。 護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)

58、系實際的方法，護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。 護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老

59、師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 全院查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房 指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級

60、護理查房制度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學創(chuàng)新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學 護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ 護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不Thank You !謝謝！Thank You !www.themegallery.co三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例三級護理查