冠心病穩(wěn)定性心絞痛教學查房

1、關(guān)于冠心病穩(wěn)定性心絞痛教學查房第1頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機制4、臨床分類第2頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heat disease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）.一、概念 第3頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四概念理解（一）冠脈粥樣硬化（解剖異常）

2、管腔狹窄、阻塞 心臟局部血液灌流量不足 心肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙第4頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四概念理解（二）冠狀動脈痙攣（功能異常）管腔狹窄、阻塞心臟局部血液灌流量不足心肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙第5頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四概念理解（三） 其他原因：炎癥（風濕性、川崎病、血管閉塞性脈管炎等）結(jié)締組織病創(chuàng)傷先天性畸形 冠狀動脈粥樣硬化是最主要的病因（占95%-99%），因此以冠心病代替冠狀動脈性心臟病 第6頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機制4、臨

3、床分類第7頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四二、危險因素（一）不可干預的因素年齡：40歲，49歲以后進展較快 青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動脈粥樣硬化疾病的家族史 （男55歲，女65歲）第8頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四二、危險因素（二）可干預的因素（理化因素） 高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍 血脂異常：TCLDL-C 、HDL-C 糖尿病：等危癥，彌漫多支病變 肥胖 ：BMI，腰臀比代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時存在，是本病的重要危險因素第9頁，共109頁，2022年，5月20日，

4、14點9分，星期四二、危險因素（三）可干預的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動過少A型性格：性急、競爭性強第10頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四二、危險因素（四）新發(fā)現(xiàn)其他危險因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感染第11頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 誰容易患冠心病？中年男性、抽煙的胖子 “三高”第12頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四危險因素總結(jié)： 9個獨立預測因子預測心肌梗死 6個正相關(guān): 吸煙，

5、血脂異常，糖尿病，高血壓， 異常心理狀態(tài)，腹型肥胖 3個負相關(guān): 體育鍛煉，多食蔬菜水果，適度酒精攝入 -INTERHEART（ESC2004） 第13頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機制4、臨床分類第14頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四三、發(fā)病機制脂質(zhì)浸潤學說血栓形成學說平滑肌細胞克隆學說內(nèi)皮損傷反應學說第15頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四三、發(fā)病機制 動脈粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP 斑塊不穩(wěn)定 和血栓形成

6、 脂質(zhì)浸潤、氧化 內(nèi)皮功能受損炎癥等因素CRP: C反應蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白第16頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四三、發(fā)病機制 不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎第17頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四三、發(fā)病機制第18頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機制4、臨床分類第19頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病心肌梗死心絞痛隱匿型冠心病缺血性心肌病猝死STEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定型心絞痛四、冠心病臨床分類慢性心肌缺血綜合征急性冠脈

7、綜合征（ACS）第20頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四四、冠心病臨床分類1、慢性心肌缺血綜合征： 主要發(fā)病機制：冠脈病變不嚴重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脈綜合征： 主要發(fā)病機制：冠脈病變嚴重為主（主要矛盾） 不能滿足日常需氧量第21頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四定義 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征特點 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺10/5/202222湖南中醫(yī)藥大學穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第22頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 好發(fā) 男性

8、 40歲以上 冬春季節(jié)勞累情緒激動飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭誘發(fā)10/5/202223湖南中醫(yī)藥大學心絞痛（Angina pectoris）第23頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四10/5/202224湖南中醫(yī)藥大學心絞痛（Angina pectoris）心為什么會痛?第24頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四發(fā)病機制 心肌氧耗由心肌張力，收縮強度和心率決定， 常用“心率收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標 冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛10/5/202225湖南中醫(yī)藥大學心絞痛（Angina pectoris）第25頁，

9、共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備能力。劇烈體力活動時冠脈擴張，血流量可增加到休息時67倍，缺氧時血流量可增加45倍10/5/202226湖南中醫(yī)藥大學心絞痛（Angina pectoris）發(fā)病機制第26頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四發(fā)病機制 動脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對心肌供血量比較固定，如尚能應付心臟平時的需要，則休息時可無癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生心絞痛（Angina pectoris）10/5/202227湖南中醫(yī)藥大學第27頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心

10、臟負荷突然增加（勞累、激動、血壓升高）心率增快冠狀動脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環(huán)血流量突然減少（休克）10/5/202228湖南中醫(yī)藥大學心絞痛（Angina pectoris）使供求矛盾突出的因素 發(fā)病機制:第28頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心絞痛（Angina pectoris）10/5/202229湖南中醫(yī)藥大學1、2或3支動脈直徑減少70%：分別為25%左右左主干狹窄：510% 無顯著狹窄：15（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）病理解剖第29頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點） 部

11、位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。 誘因：常由勞累、激動、飽食、吸煙、寒冷、心動過速等誘發(fā)。 緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。心絞痛（Angina pectoris）10/5/202230第30頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替脈聽診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂心絞痛（Angina pectoris） 10/5/202231湖南中醫(yī)藥大學體征

12、第31頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心絞痛（Angina pectoris） 10/5/202232湖南中醫(yī)藥大學 心臟線檢查 無異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等實驗室和其他檢查第32頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心 律失常（傳導阻滯,早搏等） 發(fā)作：ST段壓低，T波倒置 心電圖負荷試驗第33頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四動態(tài)心電圖： 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）心 肌 缺 血心 律 失 常

13、第34頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。負荷超聲檢查：多巴酚丁胺負荷試驗。 心肌造影： 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第35頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四放射性核素檢查：T1-心肌顯象：兼作負荷試驗，灌注缺 損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室 壁運動障礙。穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）201第36頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠狀動脈造影： 嚴重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級）,藥物不能控制癥狀

14、CCS12級,有心梗病史或低負荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導阻滯，核素檢查證實易誘發(fā)缺血者 嚴重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者第37頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四第38頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四診斷 發(fā)作特點、體征、危險因素 除外其他原因 實驗室檢查有助診斷穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第39頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心絞痛的分級（CCSC）： I級 ：一般體力活動（如步行和登樓）不受限， 僅在強、快或長時間勞力時發(fā)

15、生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第40頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）心絞痛的分級（CCSC）：III級：一般體力活動明顯受限，步行12個 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。第41頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angin

16、a）第42頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四預 后 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）平均年死亡率約為23%非致死心梗發(fā)生率約23% 第43頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四治 療穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第44頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四發(fā)作時治療： 休 息 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第45頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、

17、發(fā)熱、感染、心動過速、藥物（異丙腎、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第46頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 3.硝酸酯類： 消心痛 長效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應，每天二次，生物利用度幾乎100%） 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）緩解期治療：第47頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 4.受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效） 恬爾心 異搏定穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）緩解期治療：第48

18、頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF90%。 UA治療：第61頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四2、抗缺血治療： 硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 靜滴硝酸甘油。 注意：SBP不應90mmHg 心率不應50次/分 耐藥現(xiàn)象 UA治療：第62頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾 等。一般可口服，靜注（高危）。鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用阻滯劑可選用 非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 UA治療：第63頁，共109頁，2022年，5月20日，14點

19、9分，星期四3、ACEI： 左室功能受損 糖 尿 病 高 血 壓4、他汀類藥物： UA治療：第64頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素：8、PCI或外科手術(shù)： UA and NSTEMI治療：第65頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心肌梗死第66頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四在冠脈病變基礎上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞,血流中斷，部分心肌因嚴重持久缺血而發(fā)生局部壞死。心肌梗死定義第67頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四常見的血管病變和相應的心肌梗死

20、部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。心肌梗死第68頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四第69頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四病理： 冠脈閉塞46h，受累范圍內(nèi)心肌細胞發(fā)生完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充血、水腫，伴炎癥細胞浸潤。 壞死組織12周開始吸收，并逐漸纖維化，68周形成瘢痕愈合 MI第70頁，共

21、109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 病理學分期： 急性期：6小時7天 愈合期：728天 已經(jīng)愈合期：29天以上MI第71頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四病理生理： 心肌壞死心排血量降低 心室重構(gòu)心衰 心源性休克 心律失常 MI第72頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 Killip分級： I級： 無明顯心力衰竭 II級：有左心衰竭 III級：有急性肺水腫 IV級： 心源性休克 MI泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。第73頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四誘因： MI促使斑塊破裂出血及血栓形成的

22、誘因有：1交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常。第74頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四先兆： 發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)。 MI第75頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四臨床表現(xiàn)： 癥狀： 疼痛：部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時間、 藥物緩解、伴隨癥狀 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WBC增高，ESR增快 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹MI第76頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四癥狀： 心 律

23、失 常 ： 低血壓和休克： 心力衰竭：2040%，左心衰為主 右室梗死時，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn)MI臨床表現(xiàn)：第77頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四體征： 心界可擴大 心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3 起病23天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 心律失常 MI臨床表現(xiàn)：第78頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四實驗室和其他檢查：心電圖： 特異性變化： ST段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū) 動態(tài)變化 定位 MI第79頁，共109頁，2022年，5

24、月20日，14點9分，星期四實驗室和其他檢查： 心臟超聲： MI室壁運動異常，左室功能減退發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。第80頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 肌紅蛋白 CKMB MI實驗室和其他檢查：肌鈣蛋白測定第81頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 項目 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnTAMI的血清心肌標志物及其檢測時間實驗室和其他檢查：出現(xiàn)時間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48持續(xù)時間（d) 0.5-1 5-10 5-14

25、3-4 2-4 3-5100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12MI第82頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四鑒別診斷：MI急性肺動脈栓塞主動脈夾層 急性心包炎第83頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四診斷： 1.缺血性胸痛的臨床病史； 2.心電圖的動態(tài)演變； 3.心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。MIAMI的診斷標準:至少具備下列三條標準中的兩條第84頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四治療： 一般治療：MI至少臥床1-3天易消化食物、通便藥給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護低右、糖鹽水、極化液第85頁，共109

26、頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 1.抗缺血治療: 硝酸甘油： 阻滯劑： 鈣拮抗劑： MI治療：第86頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 2. 嗎 啡： 3.抗血小板和抗凝治療： 4.ACEI: 5.他汀類藥物： 6.阿托品: MI治療：第87頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 7.治療心律失常： 8.控制休克： 9.治療心律失常: 10.處理心力衰竭: MI治療:第88頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四2.再灌注治療： （1）介入治療（PCI） a.直接PTCA b支架置入術(shù) c補救性PCI d溶栓治療再通

27、者的PCIMI治療：第89頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四適應證：起病36小時內(nèi)禁忌證: MI(2)溶栓治療要求病人就診后30分鐘內(nèi)開始用藥尿激酶(鏈激酶)150萬u30min內(nèi)靜滴t-PA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予（國人用50mg）第90頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠脈再通判斷: MI 1.心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降50 2.胸痛基本緩解 3.2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 4.血清CKMB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)) 第91頁，共109頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四二、冠心病的介入治療 臨床最早應用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary