齊魯醫(yī)學(xué)社會(huì)保障學(xué)-第九章·醫(yī)療社會(huì)保障

1、第九章 醫(yī)療社會(huì)保障山東財(cái)政學(xué)院財(cái)稅與公共管理學(xué)院社會(huì)保障教研室劉玉安2009年11月2021/9/301本章重點(diǎn)一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)及其產(chǎn)生與發(fā)展二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、給付項(xiàng)目及支付方式三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)四、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其改革 五、我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療及改革六、我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度2021/9/3029.1 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述9.1.1 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義和特點(diǎn)9.1.2 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展2021/9/303一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義和特點(diǎn) （一）定義 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)指由國(guó)家立法，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。 是社

2、會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，主要保障人們的身體健康。2021/9/304 （二）特點(diǎn) 1.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)具有普遍性。對(duì)象是全體公民。覆蓋面最廣，作用最頻繁。 2.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)涉及面廣，管理方式更具復(fù)雜性。涉及經(jīng)濟(jì)、生產(chǎn)力水平以及醫(yī)療保健服務(wù)的供需。 3.待遇支付的短期性、經(jīng)常性。疾病發(fā)生是隨機(jī)性、突發(fā)性的。 2021/9/305二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展1.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度起源于歐洲2.歐洲工業(yè)革命以后，帶有明顯的自愿性、互助性的醫(yī)療保險(xiǎn)成為現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的雛形。3.德國(guó)頒布的職業(yè)疾病社會(huì)保險(xiǎn)法，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。4. 1935年美國(guó)的社會(huì)保障法，社會(huì)政策取得重大發(fā)展

3、。5. 1978年，世界衛(wèi)生組織提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”。6. 1987年，第40屆世界衛(wèi)生組織大會(huì)再次強(qiáng)調(diào)建立強(qiáng)制性醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度。 2021/9/3069.2 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、給付項(xiàng)目和支付方式9.2.1 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制9.2.2 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目9.2.3 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式2021/9/307 一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制 （一）籌資原則 以收定支、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有節(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金） （二）籌資來(lái)源：社會(huì)共同責(zé)任原則 1.被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi) 2.單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi) 3.政府資助：為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)；為某些沒(méi)有勞動(dòng)能力的人（老

4、人、窮人）繳費(fèi)；基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助；專(zhuān)項(xiàng)稅劃入基金；稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)（企業(yè)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)不需繳納企業(yè)所得稅）。 2021/9/308（三）籌資方式1.保險(xiǎn)費(fèi)繳納有多種方式：（1）固定保險(xiǎn)費(fèi)金額（2）與工資掛鉤（3）與收入掛鉤（不僅僅是工資）（4）按區(qū)域繳納2.常用方式：工薪稅（與工資掛鉤）。 優(yōu)點(diǎn)：（1）考慮支付能力，每個(gè)人可以支付得起； （2）有利于控制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與工資收入的相對(duì)水平，促進(jìn)收入再分配；2021/9/309 （3）有利于建立隨工資水平變化而聯(lián)動(dòng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率（CR）計(jì)算公式： 支付待遇+管理費(fèi)+必要結(jié)余儲(chǔ)備金 被保險(xiǎn)人工資總額C

5、R=2021/9/3010二、給付項(xiàng)目 （一）給付原則 1.以收定支、收支平衡原則 2.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則（參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需履行相應(yīng)義務(wù)） 3.按時(shí)、足額、合理償付的原則 （1）限定在醫(yī)療保障范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用 （2）以參保人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用為限 （3）僅限于參保人就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用（不含就醫(yī)路費(fèi)、伙食費(fèi)等） （4）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用不能償付給為參保的人2021/9/3011 （二）給付條件和待遇標(biāo)準(zhǔn) 1.給付條件： 資格+手續(xù)+規(guī)章。如憑證醫(yī)療、定點(diǎn)就醫(yī)、逐級(jí)轉(zhuǎn)診。 2.待遇標(biāo)準(zhǔn)： （1）在法律上，所有被保險(xiǎn)人享有同等待遇； （2）被保險(xiǎn)人實(shí)際得到的待遇，依被保險(xiǎn)人的病情需要而定，并

6、非人人均等。 2021/9/3012 （三）給付項(xiàng)目及發(fā)展趨勢(shì) 1.醫(yī)療服務(wù)給付項(xiàng)目： a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物 2.發(fā)展趨勢(shì) （1）醫(yī)療給付項(xiàng)目由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)） （2）發(fā)展中國(guó)家，以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目 （3）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制2021/9/3013三、支付方式 （一）支付的地位和作用 費(fèi)用支付是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)必不可少的環(huán)節(jié)。 1.三角關(guān)系（見(jiàn)下頁(yè)圖） 被保險(xiǎn)人社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)院（藥店） 2.保險(xiǎn)付費(fèi)起著配置醫(yī)療保險(xiǎn)資源的作用（224） 3.費(fèi)用支付是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門(mén)。費(fèi)用支付方式改革和完善

7、是控制醫(yī)療費(fèi)用最重要最有效的途徑。 2021/9/3014醫(yī)患保三角關(guān)系2021/9/3015（二）支付方式： 1.第三方支付方式（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 可分為預(yù)付制、后付制 幾種付費(fèi)方式的比較（各有利弊）： （1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，須高度介入管理。 （2）按人頭付費(fèi)：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升，服務(wù)成本下降預(yù)防上升，質(zhì)量下降。 （3）總額預(yù)算制（年度預(yù)算）質(zhì)量下降。固定的年度預(yù)算總額2021/9/3016 4.定額付費(fèi)（住院日，門(mén)診次數(shù)）過(guò)渡醫(yī)療，分解門(mén)診，質(zhì)量下降。 5.按病種分類(lèi)付費(fèi)（疾病診斷相關(guān)分組）Diagnosis Related Groups簡(jiǎn)稱 DRGs。 疾病

8、分組每組分級(jí)每級(jí)定價(jià)?；?qū)е逻^(guò)渡醫(yī)療，診斷升級(jí)。 6.工資制（固定工資）：服務(wù)下降，積極性下降。 7.“RBSVS”支付制：ResourceBased Relative value scale，以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)客觀地測(cè)定其費(fèi)用。2021/9/3017 2.需方支付方式（被保險(xiǎn)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)） （1）扣除保險(xiǎn)：支付起跑線 （2）共付保險(xiǎn)：按比例分擔(dān) （3）限額保險(xiǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最高限額 （4）定額自付：每次支付定額 上述形式并不是完全獨(dú)立的，各有利弊，一般加以結(jié)合運(yùn)用。2021/9/30189.3 醫(yī)療社會(huì)

9、保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì) 老齡化+基金危機(jī) 一、從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制 二、集服務(wù)提供和籌資于一體的“管理式保健”興起 1.健康維護(hù)組織有四種形式 2.優(yōu)惠服務(wù)提供者組織的費(fèi)用節(jié)省機(jī)制 三、儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)樹(shù)一幟 新加坡和智利為代表，有利于提高個(gè)人責(zé)任，應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題并減輕政府負(fù)擔(dān)。2021/9/30199.4 中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展9.4.1 改革的背景及歷史沿革9.4.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革9.4.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展9.4.4 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)9.4.5 醫(yī)療救助制度9.4.6 醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向 2021/9/3020 一、改革的背景與歷史沿革 （

10、一）我國(guó)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度 1.勞保醫(yī)療制度 根據(jù)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例和及其實(shí)施細(xì)則建立。適用范圍主要是全民所有制工礦企業(yè)和部門(mén)的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。1951-69年的勞保醫(yī)療由企業(yè)行政和工會(huì)共同管理，可以在勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)目下支付職工非因工負(fù)傷的治療。1969年，關(guān)于國(guó)有企業(yè)財(cái)務(wù)工作中幾項(xiàng)制度的改革意見(jiàn)，變?yōu)槠髽I(yè)保險(xiǎn)。 2.公費(fèi)醫(yī)療制度 據(jù)1952年6月政務(wù)院關(guān)于人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)2021/9/3021療預(yù)防措施的指示建立。適用范圍為各級(jí)政府、黨派、工青婦、各種工作隊(duì)的工作人員和文化、教育、科研單位的工作人員、二等以上革命傷殘軍人。1953年，衛(wèi)生部關(guān)

11、于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定，將公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施范圍擴(kuò)大到高等院校的在校學(xué)生和鄉(xiāng)干部。 3.我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療制度存在的問(wèn)題 （1）覆蓋面窄 （2）籌資、管理及服務(wù)的社會(huì)化程度低，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重，待遇差別大 （3）國(guó)家財(cái)政和單位包攬過(guò)多，缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人有效的費(fèi)用制約機(jī)制。 2021/9/30222021/9/3023 （二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革探索 1. 1981-1985年，堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 2. 1985-1989年，基本醫(yī)療費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。 3. 1989-1998年，實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為特點(diǎn)的城鎮(zhèn)

12、職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。 首先兩江（九江和鎮(zhèn)江）試點(diǎn)統(tǒng)帳結(jié)合， 后擴(kuò)大到38個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。 4. 1998年至今，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施階段2021/9/3024二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定國(guó)發(fā)199844號(hào)19981214以及各地方的具體規(guī)定 （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架 1. 堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 低水平指從國(guó)情、財(cái)政和企業(yè)承受能力出發(fā)，確定合理的基本的醫(yī)療保障水平。單位6%，個(gè)人2%。 廣覆蓋指城鎮(zhèn)所有用人單位（企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社團(tuán)、民辦企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2021/9/3025

13、資料濟(jì)南：用人單位按照上月職工工資總額的8%繳納，職工按上月本人工資收入的2%由所在單位按月代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。2021/9/30262.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。3.完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度。 統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶支付門(mén)診或小病醫(yī)療費(fèi)。一般情況，單位繳費(fèi)的30%劃入個(gè)人賬戶。 統(tǒng)籌基金規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。 2009年4月的新醫(yī)改方案規(guī)定：城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。 2021/9/3027

14、 資料濟(jì)南：住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12%的標(biāo)準(zhǔn)確定。 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。 門(mén)診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的6%。 注：醫(yī)院分等級(jí)管理，劃分為一、二、三級(jí)；各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)評(píng)審，按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲、乙、丙三等。 一級(jí)醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院是向幾個(gè)地區(qū)提供高

15、水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。2021/9/3028 最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的4倍。 在職參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照分段計(jì)算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下規(guī)定分別負(fù)擔(dān)：10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。 退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款同段的負(fù)擔(dān)比例提高3個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低3個(gè)百分點(diǎn)。2021/9/30294.合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理。 原則上地市級(jí)以上統(tǒng)籌，財(cái)政專(zhuān)

16、戶，專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線管理。2021/9/30305.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)管理，醫(yī)藥分開(kāi)。2021/9/30316.特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變， 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變。 退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

17、具體辦法另行制定。 允許一些特定行業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。2021/9/3032（二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)200005 在京中央國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法國(guó)務(wù)院辦公廳200108 實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上對(duì)國(guó)家公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保障，是保持國(guó)家公務(wù)員隊(duì)伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運(yùn)行的重要措施。2021/9/3033（1）經(jīng)費(fèi)來(lái)源及管理 按現(xiàn)行財(cái)政管理體

18、制，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)原公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)際支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和財(cái)政承受能力等情況合理確定。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要專(zhuān)款專(zhuān)用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算。 2021/9/3034（2）補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用途 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助； 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助； 中央和省級(jí)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。2021/9/3035削尖腦袋考公務(wù)員2021/9/3036（3）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體使用辦法

19、和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由各地按照收支平衡的原則作出規(guī)定。 如北京： 在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，5萬(wàn)元以下的部分補(bǔ)助90，5萬(wàn)元以上的部分補(bǔ)助95%。 在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級(jí)以上(含司局級(jí))在職人員補(bǔ)助95，其他在職人員補(bǔ)助90。2021/9/30372.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 一些效益較好和承受能力較強(qiáng)的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，又自辦的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。主要解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2021/9/3038 三、城鎮(zhèn)居民

20、基本醫(yī)療保險(xiǎn) 為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2009年試點(diǎn)城市達(dá)80%以上，2010年全面覆蓋。 國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)國(guó)發(fā)（2007）20號(hào) 關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作宣傳提綱的通知（勞社部函2007180號(hào)） 中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（2009年4月6日公布）2021/9/30392021/9/3040 （一）參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)

21、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 2021/9/30412021/9/3042資料隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推開(kāi)，山東省各高校大學(xué)生將納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。2008年年底以前，力爭(zhēng)50%以上的大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2009年3月底前全部納入覆蓋范圍。2021/9/3043 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的大學(xué)生包括各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生。 長(zhǎng)期以來(lái)，民辦高校不在公費(fèi)醫(yī)療制度保障范圍之內(nèi)，民辦高校學(xué)生的醫(yī)療需求沒(méi)有制度保障，而多數(shù)公辦普通高校公費(fèi)醫(yī)療制度僅能解決大學(xué)生在高校醫(yī)務(wù)室（醫(yī)院）看門(mén)診的部分費(fèi)用

22、，大學(xué)生的住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用往往只能通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)解決，難以有效減輕大學(xué)生家庭的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，目前高校普遍存在學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支現(xiàn)象，不得不用預(yù)算外收入彌補(bǔ)缺口，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。2021/9/3044山東省大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)刂行W(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。為形成合理的激勵(lì)約束機(jī)制，大學(xué)生參保的個(gè)人繳費(fèi)原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)；有條件的高?？蓪?duì)其給予補(bǔ)助。大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高等學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。對(duì)困難家庭學(xué)生個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及按規(guī)定應(yīng)由其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)醫(yī)療救助制度、

23、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生資助體系和社會(huì)慈善捐助等多種途徑給予資助。 覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。目前，山東省17個(gè)市已經(jīng)全部啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，參保居民達(dá)到330多萬(wàn)人，大學(xué)生納入試點(diǎn)范圍，將進(jìn)一步完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。 2021/9/3045 （二）籌資水平 試點(diǎn)城市應(yīng)從當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平出發(fā)，綜合考慮居民醫(yī)療需求和家庭、財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。 考慮到不同人群在疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療支出方面存在較大差異，試點(diǎn)城市制定籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)將成年人和未成年人分開(kāi)確定。2021/9/3046 （三）繳費(fèi)

24、和補(bǔ)助 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。 對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。 2009新醫(yī)改方案：各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50%，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷(xiāo)比例和門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和比例。 2021/9/3047 （四）費(fèi)用支付 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出。確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例額最高支付限額。 濟(jì)南：凡參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均應(yīng)參加大額醫(yī)療費(fèi)救助。救助金由個(gè)人繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每

25、人每月4元。參保人發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，救助金和參保人按比例支付的最高限額為10萬(wàn)元，仍需治療的，由個(gè)人自負(fù)。2021/9/3048（五）服務(wù)管理 原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）發(fā)揮城市社會(huì)服務(wù)組織等的作用。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。2021/9/3049四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展2021/9/3050 （一）傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度 農(nóng)村合作醫(yī)療制度指農(nóng)民群眾依靠集體力量，按照自愿和互濟(jì)的原則，建立起來(lái)的一種醫(yī)療互助組織。 基本特點(diǎn)：農(nóng)民個(gè)人和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)在

26、一定范圍內(nèi)共同籌集合作醫(yī)療基金，對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在患病時(shí)所需的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的補(bǔ)助。 20世紀(jì)50年代建立，60年代全國(guó)推開(kāi)。 80年代，基本解體。后恢復(fù)與重建工作收效不明顯，農(nóng)民健康保障問(wèn)題突出。2021/9/3051 （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 1.發(fā)展過(guò)程 （1）2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定 （2）關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知（衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部 030110，國(guó)辦發(fā)20033號(hào)030116轉(zhuǎn)發(fā)） （3）衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)2007253號(hào) （4）中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深

27、化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（2009年4月6日公布）2021/9/3052 2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要特征 （1）實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。 個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定，原則上農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)不應(yīng)低于20元/年，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 截至2009年6月底，參合農(nóng)民達(dá)到了8.3億人。新農(nóng)合籌資水平從試點(diǎn)初期的年人均30元起步，目前達(dá)到年人均100元。從2010年開(kāi)始，我國(guó)將用一到兩年的時(shí)間將新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元。 新醫(yī)改方案確定2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助提高到每人每年120元。2021/9/3053（2）以“補(bǔ)大”為主，與“補(bǔ)小”結(jié)合。 農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于參保農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方可將大額小額相結(jié)合。（3）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。 縣級(jí)統(tǒng)籌，成立相關(guān)部門(mén)和參合農(nóng)民組成的管理委員會(huì)，下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（4）農(nóng)合基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專(zhuān)用賬戶。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向管理委員會(huì)匯報(bào)基金的收支、使用情況；監(jiān)督機(jī)制的建立。2021/9/30543.新農(nóng)合目前存在的主要問(wèn)題（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有名無(wú)實(shí)。 新農(nóng)合工作開(kāi)展后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了農(nóng)醫(yī)所，但工作人員大都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部調(diào)劑，由計(jì)生辦、財(cái)政所、民政所等部門(mén)抽調(diào)兼職組成。（2）