腫瘤化療的基本原則和臨床應(yīng)用課件

1、惡性腫瘤化療的基本原則和臨床應(yīng)用 惡性腫瘤化療的基本原則和臨床應(yīng)用 腫瘤學(xué)概況化療理論基礎(chǔ)及化療藥物動(dòng)力學(xué)腫瘤化療的一般原則及說明合理使用抗腫瘤藥物的基本原則腫瘤化療的方式腫瘤化療的臨床應(yīng)用病例分享腫瘤學(xué)概況腫瘤學(xué)概況腫瘤的發(fā)病現(xiàn)狀腫瘤學(xué)的研究范疇腫瘤內(nèi)科治療的歷史（抗腫瘤藥物的發(fā)展史）腫瘤內(nèi)科治療現(xiàn)狀腫瘤學(xué)概況腫瘤的發(fā)病現(xiàn)狀腫瘤發(fā)病現(xiàn)狀惡性腫瘤 人類死亡原因第一位2002年 全球 新發(fā) 1000萬/年 死亡700萬/年 我國 新發(fā) 170萬/年 死亡 140萬/年 城市每死亡4位 其中有一位是腫瘤死亡率逐年上升 70年代 84.58/10萬 90年代 94.36/10萬 上升11.56%腫瘤

2、發(fā)病現(xiàn)狀惡性腫瘤 人類死亡原因第一位腫瘤發(fā)病現(xiàn)狀2014年2月3日 WHO 發(fā)表全球癌癥報(bào)告顯示：2012年 全球新發(fā)癌癥1410萬中國腫瘤登記中心 2013年4月1日發(fā)布年報(bào)顯示：每年新發(fā)350萬 死亡 250萬 平均每天 8649人 每分鐘 6.4人新確診 同時(shí)有5人死于癌癥未來20年 全球新發(fā) 2200萬 中國癌癥“井噴” 腫瘤發(fā)病現(xiàn)狀2014年2月3日 WHO 發(fā)表全球癌癥報(bào)告WHO 控制癌癥戰(zhàn)略： 三分之一 可預(yù)防 三分之一 可以借助早診達(dá)到治愈 三分之一 通過治療改善癥狀提高生活質(zhì)量 延長生命WHO 控制癌癥戰(zhàn)略：腫瘤學(xué)的研究范疇 流行病學(xué)病因?qū)W預(yù)防學(xué)分子生物學(xué) 細(xì)胞生物學(xué)診斷學(xué)治

3、療學(xué)（外科、放射學(xué)、內(nèi)科治療學(xué)）腫瘤學(xué)的研究范疇 流行病學(xué)腫瘤內(nèi)科學(xué)研究的范疇 1972年美國 腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)指南1989年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)（ESMO）首次專科證書考試學(xué)科范疇：1.腫瘤診斷2. 腫瘤藥物治療（化療、內(nèi)分泌治療、誘導(dǎo)分化、分 子靶向和血管生成抑制劑等） 3.腫瘤生物治療（免疫及基因治療學(xué)） 4.腫瘤預(yù)防 5.腫瘤的流行病學(xué)和隨訪 6.腫瘤患者的關(guān)懷治療（癌痛 心理和支持治療） 7.腫瘤內(nèi)科急癥和并發(fā)癥 8.腫瘤的微創(chuàng)治療（射頻、高頻聚焦超聲等）腫瘤內(nèi)科學(xué)研究的范疇 1972年美國 腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)指腫瘤內(nèi)科治療的歷史近60年來腫瘤內(nèi)科的治療五個(gè)里程碑：1946年：使用氮芥治療淋巴瘤并

4、產(chǎn)生效果1957年：合成CTX、5-FU 治療實(shí)體瘤1970年：順鉑、阿霉素姑息-根治睪丸腫瘤、 滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、兒童白血病1990年以來：紫杉醇 吉西他濱等新藥新世紀(jì)：分子靶向藥 血管生成抑制劑總結(jié)：從某種程度上而言，腫瘤內(nèi)科治療的歷 史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關(guān)腫瘤內(nèi)科治療的歷史近60年來腫瘤內(nèi)科的治療五個(gè)里程碑：腫瘤內(nèi)科治療現(xiàn)狀可以根治的腫瘤（治愈率大于30%）：睪丸腫瘤、神 經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、兒童白血病等可延長生存時(shí)間（治愈率小于30%）：小細(xì)胞肺癌、胃癌、骨肉瘤、急性粒細(xì)胞白血病姑息治療：乳腺癌、肺癌膀胱癌、大腸癌、多發(fā)性骨髓瘤、腎癌、黑色素瘤等綜合治療可以提高療效的腫瘤：乳腺癌、肺癌、

5、睪丸腫瘤、軟組織腫瘤、卵巢癌等腫瘤內(nèi)科治療現(xiàn)狀可以根治的腫瘤（治愈率大于30%）：睪丸腫腫瘤學(xué)概況化療理論基礎(chǔ)及化療藥物動(dòng)力學(xué)腫瘤化療的一般原則及說明合理使用抗腫瘤藥物的基本原則腫瘤化療的方式腫瘤化療的臨床應(yīng)用病例分享腫瘤學(xué)概況腫瘤化療的理論基礎(chǔ) 增生細(xì)胞群：對(duì)抗腫瘤藥物敏感。細(xì)胞增生周期，G1、 S、G2、M 非增生細(xì)胞群：對(duì)抗腫瘤藥物不敏感，包括靜止期、無增生力細(xì)胞或已分化細(xì)胞、死亡細(xì)胞腫瘤化療的理論基礎(chǔ)化學(xué)治療與腫瘤細(xì)胞增生動(dòng)力學(xué)腫瘤細(xì)胞的增生 除個(gè)別腫瘤外，一個(gè)腫瘤細(xì)胞經(jīng)30次倍增，細(xì)胞數(shù)可以達(dá)到109，形成1克（直徑1公分）的腫瘤，臨床可以診斷?？梢詳?shù)月至數(shù)年。視倍增時(shí)間而定。如再經(jīng)

6、10次倍增，腫瘤負(fù)荷達(dá)1012，相當(dāng)于1公斤重腫瘤，多數(shù)患者可致命?；瘜W(xué)治療與腫瘤細(xì)胞增生動(dòng)力學(xué)腫瘤細(xì)胞的增生 除個(gè)別腫瘤外，化療藥物劑量與腫瘤細(xì)胞數(shù)量關(guān)系 多數(shù)化療藥物劑量與腫瘤細(xì)胞的存活呈線性關(guān)系?？拱┧幬餁缒[瘤細(xì)胞遵循“一級(jí)動(dòng)力學(xué)”的規(guī)律，即：一定量的藥物殺滅一定比率而非固定數(shù)量的惡性細(xì)胞。這意味著每次化療只能殺傷一定比例而不是相同數(shù)量的腫瘤細(xì)胞。需多療程才能盡可能殺滅腫瘤。 化療藥物的高低與腫瘤細(xì)胞殘存的數(shù)目也密切相關(guān)。足夠劑量和療程的化療藥物 療效的保證?；熕幬飫┝颗c腫瘤細(xì)胞數(shù)量關(guān)系 多數(shù)化療藥物劑量與腫瘤劑量強(qiáng)度的概念與臨床應(yīng)用概念：是指在一定時(shí)間內(nèi)抗腫瘤的劑量。不論給藥途徑、

7、用藥方案及療程中單位時(shí)間內(nèi)所給藥物的劑量如何，均以mg/m2.w表示相對(duì)劑量強(qiáng)度：指實(shí)際給藥劑量強(qiáng)度及標(biāo)準(zhǔn)劑量強(qiáng)度之比。劑量強(qiáng)度系整個(gè)療程中平均每周所接受的劑量，在化療期間，減低每次給藥劑量或延長間隔時(shí)間，劑量強(qiáng)度均有降低。劑量強(qiáng)度的概念與臨床應(yīng)用概念：是指在一定時(shí)間內(nèi)抗腫瘤的劑量。劑量強(qiáng)度與療效關(guān)系對(duì)藥物敏感的腫瘤，限制化療療效的因素是合適的藥物劑量?；熕幬锏膭┝?療效曲線多呈陡峭直線狀；部分開始是直線，后變成平臺(tái)型。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：按常規(guī)劑量80%給藥，CR明顯下降；鞏固治療中將劑量降低20%，復(fù)發(fā)率也增高。臨床中，劑量降低、化療間隙延長，療效降低；輔助治療中接受足量化療者，復(fù)發(fā)機(jī)率低。劑

8、量強(qiáng)度與療效關(guān)系對(duì)藥物敏感的腫瘤，限制化療療效的因素是合適劑量強(qiáng)度概念在臨床中的應(yīng)用對(duì)有治愈可能者，盡可能使用可耐受的最大劑量強(qiáng)度的化療，以保證療效。大劑量用藥，毒性反應(yīng)大，在沒有合適的預(yù)防治療毒性反應(yīng)的措施下，不用盲目提高劑量強(qiáng)度。劑量強(qiáng)度概念在臨床中的應(yīng)用對(duì)有治愈可能者，盡可能使用可耐受的化療藥物的分類以及特點(diǎn)1.細(xì)胞周期非特異性藥物：作用快、強(qiáng)，劑量-反應(yīng)曲線呈直線，C（濃度）-T（時(shí)間）：C為主； 宜靜脈一次注射2.細(xì)胞周期特異性藥物：作用慢、弱，劑量-反應(yīng)曲線呈漸進(jìn)線；C-T：T為主3.宜緩慢靜滴4.特異性是相對(duì)的化療藥物的分類以及特點(diǎn)1.細(xì)胞周期非特異性藥物：作用快、強(qiáng)腫瘤學(xué)概況化

9、療理論基礎(chǔ)及化療藥物動(dòng)力學(xué)腫瘤化療的一般原則及說明合理使用抗腫瘤藥物的基本原則腫瘤化療的方式腫瘤化療的臨床應(yīng)用病例分享腫瘤學(xué)概況腫瘤化療的一般原則及說明一般原則 明確診斷 明確治療目標(biāo) 力求根治 聯(lián)合用藥 效果最大化與毒性可耐受 個(gè)體化 綜合治療 腫瘤化療的一般原則及說明一般原則明確治療目標(biāo)要根據(jù)不同的腫瘤明確治療的效果、目的，選擇合適的治療策略根治性化療：適用于化療敏感的腫瘤如淋巴瘤、睪丸腫瘤等。化療要盡早、正規(guī)、足量、足療程。目標(biāo)：力求根治姑息性化療：適用于晚期結(jié)腸癌、乳腺癌等。 目標(biāo)：減輕癥狀研究性化療：要符合倫理學(xué)道德輔助性化療：清除微小病灶 局部治療后的補(bǔ)充化療新輔助化療：降低轉(zhuǎn)移率

10、 增加局部治療效果 明確治療目標(biāo)要根據(jù)不同的腫瘤明確治療的效果、目的，選擇合適的聯(lián)合化療方案組方原則單藥有效，最好包括完全緩解協(xié)同效應(yīng)：作用機(jī)制、時(shí)相不同毒性不相加：毒性類型不同以提高劑量每種藥物應(yīng)具有最合適劑量及作用方式所有藥物應(yīng)具有最佳作用間隔所選藥物具有不同耐藥類型聯(lián)合化療方案組方原則單藥有效，最好包括完全緩解療效最大化與毒性可耐受給藥途徑的選擇：局部還是全身給藥方法、間隔的選擇解毒劑的應(yīng)用骨髓抑制的防護(hù)胃腸反應(yīng)的防護(hù)細(xì)胞保護(hù)劑的應(yīng)用療效最大化與毒性可耐受給藥途徑的選擇：局部還是全身個(gè)體化原則根據(jù)病人的以下情況選擇治療方案： 腫瘤藥敏預(yù)測(cè)試驗(yàn) 機(jī)體狀況、心理狀況 腫瘤分化、分期 腫瘤標(biāo)志

11、、預(yù)后指標(biāo) 經(jīng)濟(jì)承受能力 患者意愿?jìng)€(gè)體化原則根據(jù)病人的以下情況選擇治療方案：化療程序、時(shí)機(jī)、周期化療程序： 明確診斷：病理、細(xì)胞學(xué)診斷、侵犯范圍、化療敏感程度 患者耐受情況估計(jì)：KPS評(píng)分 重要臟器功能： 明確治療目標(biāo) 了解治療史 化療方案確定：制訂出個(gè)體化治療計(jì)劃 化療方案實(shí)施：觀察近期療效、不良反應(yīng) 長期隨訪：觀察遠(yuǎn)期效果及不良反應(yīng) 化療程序、時(shí)機(jī)、周期化療程序：化療時(shí)機(jī)： 診斷明確后盡早實(shí)施 數(shù)量概念：腫瘤負(fù)荷越少，效果越好 在局部治療前、中、后合理安排化療時(shí)機(jī)：化療周期 時(shí)間確定：依據(jù)癌細(xì)胞的生物學(xué)特征、所用化療藥物的特點(diǎn)、機(jī)體恢復(fù)情況等確定 起止：化療用藥第一天到下周期開始 療程：標(biāo)

12、準(zhǔn)方案：是指已經(jīng)過足夠病例的臨床研究，療效已得到充分證實(shí)，且可以重復(fù)，得到普遍承認(rèn)的方案；順序：一線二線三線方案化療周期腫瘤學(xué)概況化療理論基礎(chǔ)及化療藥物動(dòng)力學(xué)腫瘤化療的一般原則及說明合理使用抗腫瘤藥物的基本原則腫瘤化療的方式腫瘤化療的臨床應(yīng)用病例分享腫瘤學(xué)概況合理使用抗腫瘤藥物的基本原則科學(xué)性原則循證原則個(gè)體化原則安全性原則合理使用抗腫瘤藥物的基本原則科學(xué)性原則THANK YOUSUCCESS2022/10/430可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/33合理使用抗癌藥物治療的基本原則科學(xué)性原則 選用抗腫瘤藥物以腫瘤藥理學(xué)理論為指導(dǎo)，以臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，根據(jù)不同腫瘤的特性、表

13、現(xiàn)、病期、全身狀況以及治療條件等全面加以考慮和分析。制定合理的治療計(jì)劃。首先了解藥物的性質(zhì)、機(jī)理 、劑量合理使用抗癌藥物治療的基本原則科學(xué)性原則合理使用抗癌藥物治療的基本原則循證原則 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最佳研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美的結(jié)合以制定出對(duì)患者的治療措施。 核心：醫(yī)療決策應(yīng)建立在新近最佳的臨床科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上合理使用抗癌藥物治療的基本原則循證原則合理使用抗癌藥物治療的基本原則個(gè)體化原則 四個(gè)要素：根據(jù)疾病及危險(xiǎn)因素決定診療措施；了解有影響療效和安全性的因素；尊重病人意愿；加強(qiáng)健康教育使病人堅(jiān)持治療。困惑：

14、藥物作用于不同的個(gè)體會(huì)產(chǎn)生不同的反應(yīng) ，年齡、病理狀態(tài)、個(gè)體差異、伴隨疾病、腫瘤的異質(zhì)性合理使用抗癌藥物治療的基本原則個(gè)體化原則 四個(gè)要素：根據(jù)疾病合理使用抗癌藥物治療的基本原則安全性原則： 國藥準(zhǔn)字； GMP認(rèn)證； 腫瘤內(nèi)科醫(yī)師實(shí)施； 培訓(xùn) 防護(hù)；減少同時(shí)使用其他藥物；不同抗腫瘤藥物聯(lián)合使用時(shí)，注意毒副反應(yīng)的疊加。合理使用抗癌藥物治療的基本原則安全性原則：腫瘤學(xué)概況化療理論基礎(chǔ)及化療藥物動(dòng)力學(xué)腫瘤化療的一般原則及說明合理使用抗腫瘤藥物的基本原則腫瘤化療的方式腫瘤化療的臨床應(yīng)用病例分享腫瘤學(xué)概況腫瘤化療的方式根治性化療新輔助化療輔助化療姑息性化療研究性化療腫瘤化療的方式根治性化療根治性化療對(duì)化

15、療可能治愈的部分腫瘤如淋巴瘤 睪丸腫瘤等，采取積極的全身化療。近期目標(biāo)：完全緩解（CR）。觀察指標(biāo)：無復(fù)發(fā)生存率（RFS），長期無瘤生存，表示患者取得治愈的潛在可能性。根治化療必須由作用機(jī)制不同、毒性各異而且單藥有效的藥物組成聯(lián)合化療方案，足夠劑量和療程，間歇期盡量縮短，以求完全殺滅體內(nèi)癌細(xì)胞。需要綜合治療。根治性化療對(duì)化療可能治愈的部分腫瘤如淋巴瘤 睪丸腫瘤等，采取新輔助化療局部腫瘤手術(shù)、放療前先行化療，使腫瘤縮小，減少局部損傷，提高治療效果。清除或抑制可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，改善預(yù)后。預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性。現(xiàn)已證實(shí)，新輔助化療能減少多種腫瘤外科治療的損傷。新輔助化療局部腫瘤手術(shù)、放療前先

16、行化療，使腫瘤縮小，減少局部輔助化療有效的局部治療后，針對(duì)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，為防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而采取的化療。原發(fā)腫瘤切除后，殘留的腫瘤生長加速，倍增比率高，對(duì)藥物敏感性增加，且腫瘤體積小，更易殺滅。目前多用于乳腺癌、胃癌、大腸癌、肺癌等。并不是所有腫瘤都需要輔助化療，要根據(jù)病期不同、高危因素各異決定其合適的方案。觀察指標(biāo)：無復(fù)發(fā)生存率輔助化療有效的局部治療后，針對(duì)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，為防止腫瘤姑息性化療對(duì)癌癥晚期病例，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療僅為姑息性。目的：減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長壽命。應(yīng)避免因過分治療使患者生活質(zhì)量下降。除全身外，其他化療途徑：胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)、心包內(nèi)灌注化療，經(jīng)肝動(dòng)脈介入化

17、療等。姑息性化療對(duì)癌癥晚期病例，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療僅為姑息性。研究性化療腫瘤化療是一種發(fā)展中的科學(xué)，研究探索新的藥物和治療方案是很必要的。對(duì)一些目前尚無公認(rèn)有效治療方案的腫瘤可以進(jìn)行研究性化療。應(yīng)該有明確的試驗(yàn)?zāi)康摹⑼晟频脑囼?yàn)計(jì)劃、觀察和評(píng)價(jià)方法。符合公認(rèn)的醫(yī)療道德標(biāo)準(zhǔn)，取得患者同意并保障受試者安全。符合臨床試驗(yàn)的GCP原則。研究性化療腫瘤化療是一種發(fā)展中的科學(xué)，研究探索新的藥物和治療腫瘤學(xué)概況化療理論基礎(chǔ)及化療藥物動(dòng)力學(xué)腫瘤化療的一般原則及說明合理使用抗癌藥物治療的基本原則腫瘤化療的方式腫瘤化療的臨床應(yīng)用病例分享腫瘤學(xué)概況腫瘤化療的臨床應(yīng)用化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估化療計(jì)劃和實(shí)施化療療效評(píng)價(jià)化療毒副

18、作用的觀察和處理化療失敗原因化療停止指征腫瘤化療的臨床應(yīng)用化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估一.化療開始前必須收集的資料： 1.患者的既往史和現(xiàn)病史： 癥狀、體重、既往治療史 2.進(jìn)行全面體檢：行為狀態(tài)（ECOG）、身高體重、腫瘤大小、范圍；全面體格檢查 3.實(shí)驗(yàn)室檢查；影象學(xué)檢查；病理診斷二.分期：TNM分期 機(jī)體行為狀況與生活質(zhì)量 行為狀況的評(píng)分類型 ： KPS 、ECOG 行為狀況評(píng)分在選擇治療上的作用 KPS 40% ECOG 4級(jí) 不宜化療三.機(jī)體行為狀況評(píng)價(jià)和生活質(zhì)量 生活質(zhì)量：是獨(dú)立的預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療療效和生存率指標(biāo)?；熐暗臏?zhǔn)備和評(píng)估一.化療開始前必須收集的資料：化療計(jì)劃和實(shí)施

19、明確化療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：對(duì)化療敏感的全身性惡性腫瘤；已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤；術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人；特殊給藥途徑：肝動(dòng)脈灌注化療；癌性胸、腹腔和心包積液，采用腔內(nèi)給藥或雙路化療方法；腫瘤急癥：上腔靜脈壓迫 顱壓高等，先做化療減輕癥狀，再進(jìn)一步采用其他療法；手術(shù)前后的輔助化療。禁忌癥：妊娠婦女；白細(xì)胞總數(shù)、血小板、血色素低；肝腎功能異常；心臟病、心功能障礙者，不選蒽環(huán)類藥；一般狀況差、衰竭；嚴(yán)重感染 體溫高；精神病人不能合作者；食道、胃腸有穿孔傾向的病人；過敏體質(zhì)制定治療策略的原則化療方案的選擇劑量的調(diào)整化療計(jì)劃和實(shí)施明確化療的適應(yīng)癥和禁忌癥化療療效評(píng)價(jià)可測(cè)量病灶療效標(biāo)準(zhǔn)： CR

20、 ：病灶完全消失 ，持續(xù)4周以上。 PR： 腫瘤縮小50%以上，持續(xù)4周。 NC：腫瘤縮小不及50%或增大25% PD：一個(gè)或多個(gè)病灶增大超過25%以上或出現(xiàn)新病灶化療療效評(píng)價(jià)可測(cè)量病灶療效標(biāo)準(zhǔn)：化療毒副作用的觀察和處理過敏反應(yīng)骨髓抑制 消化道反應(yīng) 口腔炎 惡心 嘔吐 腹瀉等肝腎功能損害心臟毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性其他化療毒副作用的觀察和處理過敏反應(yīng)化療失敗原因 病人方面：不能耐受 腫瘤本身：耐藥；瘤負(fù)荷大 醫(yī)生：治療方案、計(jì)劃不當(dāng)、不規(guī)則化療化療失敗原因化療停藥指標(biāo)無效嚴(yán)重胃腸反應(yīng)：電解質(zhì)失衡，腹瀉5次以上；便血。2度以上骨髓抑制感染 發(fā)熱38度以上嚴(yán)重并發(fā)癥或重要臟器功能損害完全緩解后并完成鞏固化療化療停藥指標(biāo)無效病例分享宋天榮， 男，69歲，主因刺激性干咳6個(gè)月，加重伴胸憋氣短15天收入院。既往有糖尿病病史。查體：一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及，右肺扣濁實(shí)音，呼吸音消失。左肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率80次/分，心律齊，未聞及早搏和雜音。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無浮腫。輔助檢查：胸CT：右肺上葉占位，右側(cè)胸腔積液 ，縱隔淋巴結(jié)腫大，兩肺