兒童哮喘的臨床診治與管理課件

1、兒童哮喘的臨床診治與管理個(gè)人體會(huì) （病例分享）兒童哮喘的臨床診治與管理個(gè)人體會(huì) （病例分享）哮喘的定義GINA 2012哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病很多細(xì)胞和細(xì)胞因子參與了這一過(guò)程慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，氣道高反應(yīng)性可導(dǎo)致反復(fù)喘息發(fā)作、 呼吸困難、胸悶和咳嗽（尤其是在夜間和凌晨）這些癥狀表現(xiàn)通常廣泛而多樣化肺內(nèi)的氣道梗阻通常是可逆的，可自發(fā)或通過(guò)治療恢復(fù)GINA 2014哮喘是一種異質(zhì)性疾病通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來(lái)確診這些癥狀可隨時(shí)間變化，且強(qiáng)度也有所不同可同時(shí)伴有呼氣性氣流受限哮喘的定義GINA 2012哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病GI異質(zhì)性疾病一

2、般是指對(duì)于某種疾病，病因不是很清楚，并且在現(xiàn)有的研究結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)一個(gè)很統(tǒng)一的病因與機(jī)制，每個(gè)人的發(fā)病機(jī)理都多多少少的存在一定的差異。除哮喘外，血液系統(tǒng)的好多疾病如白血病，還有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等一些自身免疫性疾病均可稱為異質(zhì)性疾病。異質(zhì)性疾病一般是指對(duì)于某種疾病，病因不是很清楚，并且在現(xiàn)有的哮喘患者的氣道痙攣、水腫、滲出正常人哮喘患者氣道平滑?。褐夤芷交∈湛s及增生，導(dǎo)致氣道狹窄；氣道水腫：炎癥介質(zhì)提高微血管滲漏，導(dǎo)致水腫；粘液分泌物增加：粘液分泌增加和炎癥滲出物可導(dǎo)致管腔阻塞Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma ma

3、nagement and prevention. Updated 2011.哮喘患者的氣道痙攣、水腫、滲出正常人哮喘患者氣道平滑?。篏哮喘的診斷流程具有呼吸道癥狀的患者是否是哮喘的典型癥狀？詳細(xì)的病史/檢查病史/ 檢查是否支持哮喘的診斷？其他診斷的進(jìn)一步病史 和檢測(cè)確診為其他疾?。块_(kāi)展肺活量測(cè)定/PEF結(jié)果 是否支持哮喘的診斷？哮喘治療其他疾病的治療重復(fù)另一項(xiàng)檢測(cè)或安排 其他檢測(cè)是否確診為哮喘？考慮其他診斷的試驗(yàn) 或治療,或轉(zhuǎn)診采用ICS和按需SABA的 經(jīng)驗(yàn)治療觀察療效1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性試驗(yàn)臨床急診或其他無(wú)法確認(rèn)的診斷是否是是是否否否是哮喘的診斷流程具有呼吸道癥狀的患者詳細(xì)的病史/檢查病

4、史/ 5歲及以下兒童哮喘的診斷依據(jù)癥狀類型咳嗽喘息風(fēng)險(xiǎn)因素難以深呼吸或氣短活動(dòng)減少疾病史或家族史治療效果使用低劑量ICS和按需SABA進(jìn)行治療性試驗(yàn)5歲及以下兒童哮喘的診斷依據(jù)癥狀類型咳嗽喘息風(fēng)險(xiǎn)因素難以深呼5歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測(cè)：治療性試驗(yàn)過(guò)敏源的檢測(cè)胸部X線肺功能檢測(cè)呼出氣一氧化氮檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 5歲及以下喘息患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)API API陽(yáng)性兒童在6-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍5歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測(cè)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 學(xué)齡前兒童哮喘的診斷是挑戰(zhàn)!學(xué)齡前兒童喘息的病因和轉(zhuǎn)歸不同；學(xué)齡前兒童哮喘的癥狀多變、不具特異性；

5、肺功能、氣道炎癥指標(biāo)不能常規(guī)開(kāi)展；哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史和體檢；喘息表型（phenotypes）被推薦使用。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011 學(xué)齡前兒童哮喘的診斷是挑戰(zhàn)!學(xué)齡前兒童喘息的病因和轉(zhuǎn)歸不 5y兒童喘息的臨床表型早期一過(guò)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息遲發(fā)型喘息/哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753. 5y兒童喘息的臨床表型早期一過(guò)性喘息

6、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分兒童喘息的自然進(jìn)程Age (Years)Wheezing PrevalenceNon-atopicwheezersTransient earlywheezersIgE-associatedwheeze/asthma03611Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.與發(fā)育有關(guān)與感染有關(guān)與過(guò)敏有關(guān)兒童喘息的自然進(jìn)程Age (Years)Wheezing P 如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷： 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息； 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。

7、5y兒童喘息的評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753. 如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：5y兒童喘息 主要指標(biāo) 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(modefied Asthma Prediction Index ，mAPI) 3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次 指數(shù)陽(yáng)性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo) 次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3.與感冒無(wú)關(guān)的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg

8、CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6. 主要指標(biāo) 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) 3歲及 API可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young c

9、hildren with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.嚴(yán)格指數(shù)陽(yáng)性：6-13歲哮喘發(fā)病率高4.3 9.8倍寬松指數(shù)陽(yáng)性：6-13歲哮喘發(fā)病率高2.6 5.5倍預(yù)測(cè)指數(shù)陰性：95%不發(fā)展為哮喘 嚴(yán)格指數(shù)： 寬松指數(shù)： 3歲以前出現(xiàn)3次以上的喘息 3歲以前出現(xiàn)12次喘息 1個(gè)主要因素或2個(gè)次要因素 1個(gè)主要因素或2個(gè)次要因素 API可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)Castro-Ro6歲及以上兒童哮喘診斷的依據(jù)病史和家族史體檢呼氣性氣流受限的肺功能檢測(cè)其他檢測(cè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)抗原檢測(cè)呼出氣一氧化氮檢測(cè)* *

10、該檢測(cè)在哮喘的診斷中并未作為有效的方法，也不能作為疑似哮喘患者是否使用ICS治療的依據(jù)6歲及以上兒童哮喘診斷的依據(jù)病史和家族史 *該檢測(cè)在哮喘的診哮喘的診斷（6歲以上）呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶和咳嗽 不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同確診的呼氣性氣流受限肺功能變化很大和氣流受限支擴(kuò)劑可逆性試驗(yàn)陽(yáng)性2周以上進(jìn)行的每天兩次PEF測(cè)試結(jié)果變化很大4周抗炎治療后肺功能顯著改善運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性不同隨訪期間肺功能變化很大哮喘的診斷（6歲以上）呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：通過(guò)測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化來(lái)判斷氣道阻塞的可逆性,臨

11、床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效2 激動(dòng)劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或2激動(dòng)劑口服;對(duì)長(zhǎng)效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測(cè)定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入2激動(dòng)劑（萬(wàn)托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復(fù)測(cè)定FEV1 ，計(jì)算吸藥后FEV1 改善率。FEV1改善率 x 100 用藥后FEV1 - 用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12% 且FEV1增加絕對(duì)值200 ml 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,20

12、08:98-99支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1改善率 診斷哮喘的相關(guān)檢查肺功能測(cè)定（潮氣呼吸和通氣功能）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO濃度測(cè)定檢測(cè)（FeNO)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)血清特異性IgE測(cè)定血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷哮喘的相關(guān)檢查肺功能測(cè)定（潮氣呼吸和通氣功能）診斷哮喘最重要的環(huán)節(jié)盡管病史、查體、輔助檢查都支持哮喘的診斷，但最終哮喘的確診還有最重要的一個(gè)環(huán)節(jié) 按照哮喘方案規(guī)范治療有效尤其是使用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑有效，喘息一般治療12周左右應(yīng)該基本緩解，方能確診為支氣管哮喘。同時(shí)，在診斷過(guò)程中還要做好鑒別診斷除外其他引起喘息的疾病。診斷哮喘最

13、重要的環(huán)節(jié)盡管病史、查體、輔助檢查都支持哮喘的診斷哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷6歲及以上兒童哮喘患者的鑒別診斷6歲及以上兒童哮喘患者的鑒別診斷n=56 隨年齡增長(zhǎng)，肺炎支原體檢出率越來(lái)越高 6歲患者肺炎支原體的檢出率高達(dá)62%n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276不同年齡段病原體分布情況n=56 隨年齡增長(zhǎng)，肺炎支原體檢出率越來(lái)越高n=69n=1常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷 毛細(xì)支氣管炎： 發(fā)病年齡在兩歲以內(nèi)，聽(tīng)診雙肺野可聞及高調(diào)哮鳴音，可反復(fù)發(fā)作23次甚至更多。所以在診斷時(shí)應(yīng)注意與嬰幼兒哮喘鑒別?？梢詮?/p>

14、哮鳴音的音調(diào)、分泌物的多少、臨床治療的效果、結(jié)合哮喘API預(yù)測(cè)指數(shù)等方面進(jìn)行鑒別。常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷 毛細(xì)支氣管炎： 常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷閉塞性毛細(xì)支氣管炎（BO）： BO診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、肺功能和HRCT改變。 確診依靠病理，但由于病變呈斑片樣分布，肺活檢不但有創(chuàng)且不一定取到病變部位，臨床應(yīng)用特別在兒科受到限制。 常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷閉塞性毛細(xì)支氣管炎（BO）：常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷臨床診斷BO的條件： 急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)欠佳。 臨床表現(xiàn)與胸片輕重不符，臨床癥狀重，胸片多為過(guò)度通氣。 肺CT顯示：支氣管壁增厚，支

15、氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克灌注征，雙軌征，樹(shù)芽征，戒指征常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷臨床診斷BO的條件：常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷特異性臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，伴反復(fù)發(fā)作的肺不張、肺炎和喘息，常提示BO的存在。BO多以急性肺部感染或急性肺損傷起病，持續(xù)咳喘，廣泛細(xì)濕啰音，無(wú)單側(cè)肺氣腫或局部肺不張等。常見(jiàn)哮喘患兒的鑒別診斷特異性臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月哮 喘 的 治 療哮 喘 的 治 療哮喘治療原則長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀解痙+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)因素哮喘治療原則長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化2014GINA：5歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理

16、第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)優(yōu)選控制 治療方案 每日低劑量ICS低劑量ICS劑量加倍繼續(xù)使用 控制藥物&由專家評(píng)估其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA聯(lián)用LTRA增加ICS劑量聯(lián)用間歇性ICS緩解治療按需使用SABA（所有兒童）2014GINA：5歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理第一級(jí)第二級(jí)第2014GINA：6歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期管理第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)優(yōu)選控制治療方案低劑量ICS低劑量ICS/LABA中/高劑量ICS/LABA考慮輔助治療 如抗IgE其他 治療方案考慮低劑量ICS治療白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿）

17、高劑量ICS+LTRA（或+茶堿）加入低劑量口服 糖皮質(zhì)激素緩解藥物按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅2014GINA：6歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期管理第一級(jí)第二級(jí)哮喘的升級(jí)治療哮喘的升級(jí)治療哮喘的降級(jí)治療哮喘的降級(jí)治療哮喘治療過(guò)程中的管理 （個(gè)人體會(huì)）哮喘治療過(guò)程中的管理哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)GINA 2012 達(dá)到并維持癥狀控制 維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng) 維持肺功能盡可能接近正常水平 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免哮喘治療藥物的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡GINA 2014達(dá)到癥狀的良好控制水平，并維持正常活動(dòng)狀態(tài)將未來(lái)急性發(fā)作、固定性氣流受限和副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低哮喘管理的長(zhǎng)期目

18、標(biāo)GINA 2012 達(dá)到并維持癥狀控制G評(píng)估調(diào)整治療觀察反應(yīng)診斷癥狀控制和風(fēng)險(xiǎn)因素吸入技術(shù)&依從性患者偏好癥狀急性發(fā)作副反應(yīng)患者舒適度肺功能基于控制的哮喘管理策略哮喘治療藥物非藥物治療策略治療可變的危險(xiǎn)因素評(píng)估調(diào)整治療觀察反應(yīng)診斷癥狀基于控制的哮喘管理策略哮喘治療藥哮喘治療過(guò)程中的具體管理流程1、囑患兒復(fù)診時(shí)間：規(guī)范治療癥狀消失后第1個(gè)月、第2個(gè)月，第3個(gè)月、滿5個(gè)月時(shí)要定期復(fù)診，滿3個(gè)月、滿5個(gè)月時(shí)一定復(fù)查肺功能或/和做NO呼出氣濃度測(cè)定，可作為哮喘治療是否有效及吸入激素是否減量的參考指標(biāo)，其后可每隔2-3個(gè)月復(fù)診1次。哮喘治療過(guò)程中的具體管理流程1、囑患兒復(fù)診時(shí)間：2、隨訪時(shí)的內(nèi)容： A

19、:規(guī)范治療滿3個(gè)月前，主要是每次隨診要對(duì)患兒哮喘的控制、治療問(wèn)題、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，若哮喘控制良好可順延方案繼續(xù)治療，治療時(shí)間5個(gè)月后，肺功能和FeNO正?？梢钥紤]吸入藥物減量；若治療效果不理想，要考慮調(diào)整吸入激素的劑量或加用霧化吸入、口服激素等其他治療措施，直至哮喘達(dá)到完全控制，再維持治療共5個(gè)月，若肺功能和FeNO正常可以考慮吸入藥物減量。兒童哮喘的臨床診治與管理課件兒童哮喘控制評(píng)估表1 哮喘控制評(píng)估（癥狀控制和未來(lái)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)） 評(píng)估過(guò)去4周的癥狀控制情況 識(shí)別任何其他導(dǎo)致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素 在做出診斷、治療開(kāi)始、控制治療開(kāi)始后3-6個(gè)月時(shí)檢測(cè)肺功能，并定期

20、檢測(cè)2 評(píng)估治療問(wèn)題 記錄患者現(xiàn)有的治療級(jí)別 觀察吸入器使用技術(shù)，評(píng)估依從性和副反應(yīng) 核查患者是否寫下了哮喘行動(dòng)計(jì)劃 詢問(wèn)患者對(duì)于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標(biāo)3 并發(fā)癥的評(píng)估 鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮可導(dǎo)致癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量不佳，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳兒童哮喘控制評(píng)估表1 哮喘控制評(píng)估（癥狀控制和未來(lái)不良結(jié)局的哮喘評(píng)估的具體方法成人和青少年簡(jiǎn)單的篩查工具：皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)三個(gè)問(wèn)題工具、30秒哮喘測(cè)試分類癥狀控制工具：基于共識(shí)的GINA癥狀控制工具哮喘控制評(píng)分工具：哮喘控制調(diào)查問(wèn)卷、哮喘控制測(cè)試6-11歲兒童哮喘控制評(píng)分工具：兒童哮喘控制測(cè)試、哮喘控制

21、調(diào)查問(wèn)卷包括急性發(fā)作的兒童哮喘評(píng)分工具：兒童呼吸道和哮喘控制測(cè)試、 復(fù)合哮喘嚴(yán)重程度指數(shù)哮喘評(píng)估的具體方法成人和青少年簡(jiǎn)單的篩查工具：皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)5歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過(guò)去4周內(nèi)，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥狀（持續(xù)幾分鐘）多于一次/周 均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項(xiàng)出現(xiàn)3-4項(xiàng) 任何一次因哮喘而活動(dòng)受限？ 需要使用緩解藥物多于一次/周？ 任何一次夜間因哮喘而醒來(lái)或咳嗽？5歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過(guò)去46歲及以上兒童哮喘控制評(píng)估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過(guò)去4周內(nèi)，患者是否： 控制良好部分控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥狀

22、多于兩次/周？ 均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項(xiàng)出現(xiàn)3-4項(xiàng) 任何一次晚上因哮喘而醒來(lái)？ 需要使用緩解藥物超過(guò)兩次/周？ 任何一次因哮喘而活動(dòng)受限？6歲及以上兒童哮喘控制評(píng)估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過(guò)5歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表導(dǎo)致未來(lái)不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素未來(lái)幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：哮喘癥狀控制不佳在過(guò)去一年內(nèi)出現(xiàn)一次及以上哮喘嚴(yán)重的急性發(fā)作通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開(kāi)始時(shí)暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過(guò)敏原，尤其是在病毒感染期間兒童或其家庭成員的主要心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素：因重度哮喘而數(shù)次住院毛細(xì)支氣管炎病史發(fā)生藥物副反應(yīng)的危

23、險(xiǎn)因素：全身：經(jīng)常使用OCS，高劑量和/或強(qiáng)效ICS局部：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入技術(shù)掌握不佳，通過(guò)霧化器或面罩+儲(chǔ)霧罐給予ICS時(shí)未能保護(hù)好皮膚或眼睛5歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表導(dǎo)致未來(lái)不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素未6歲及以上兒童哮喘控制評(píng)估表導(dǎo)致不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素在診斷時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素，此后定期評(píng)估，尤其是出現(xiàn)急性發(fā)作的患者在治療開(kāi)始時(shí)和控制治療3-6個(gè)月后測(cè)定FEV1，以此記錄患者的個(gè)人最佳肺功能，此后定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性發(fā)作可校正的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素：哮喘癥狀控制不佳；SABA使用過(guò)量；ICS使用不足FEV1低；主要心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；暴露于吸煙環(huán)境或過(guò)敏原合并癥；痰液或血嗜酸性粒細(xì)胞增

24、多；懷孕其他主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：因哮喘曾插管或入住ICU；過(guò)去1年內(nèi)急性發(fā)作超過(guò)1次發(fā)生固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素：未使用ICS治療暴露于吸煙環(huán)境，有毒化學(xué)物質(zhì)或職業(yè)環(huán)境初始FEV1低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒細(xì)胞增多發(fā)生藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：全身副反應(yīng)：經(jīng)常使用OCS；長(zhǎng)期使用高劑量和/或強(qiáng)效ICS；同時(shí)服用P450抑制劑局部副反應(yīng)：高劑量或強(qiáng)效ICS；吸入技術(shù)掌握不佳6歲及以上兒童哮喘控制評(píng)估表導(dǎo)致不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素在診斷哮喘治療藥物問(wèn)題激素吸入劑量不足藥物性質(zhì)的局限藥物種類選擇不當(dāng) 副作用的影響吸入方法不正確病人依從性差哮喘治療藥物問(wèn)題激素吸入劑量不足吸入激素劑量不足普遍存在的

25、問(wèn)題對(duì)吸入激素顧慮，未按GINA方案適級(jí)用藥哮喘控制的艱難性估計(jì)不足吸入療法的地位認(rèn)識(shí)不夠?qū)ξ爰夹g(shù)執(zhí)行得不好長(zhǎng)期吸入用藥的重要性理解不夠，減量過(guò)早，療程不夠氣道阻塞嚴(yán)重，藥物難于均勻分布于支氣管吸入激素劑量不足普遍存在的問(wèn)題對(duì)吸入激素顧慮，未按GINA吸入激素劑量不足解決辦法早期足量用藥正確分級(jí)，充分考慮用藥情況適級(jí)治療，控制不滿意者升級(jí)通過(guò)宣教，解除患者對(duì)激素的恐懼堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥使用霧化吸入：對(duì)于依從性差的患兒或年齡小不會(huì)配合的患兒可以選擇泵吸霧化吸入療法聯(lián)合用藥吸入激素劑量不足解決辦法早期足量用藥隨訪時(shí)的內(nèi)容B: 檢查患兒吸藥方法是否正確，可由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行此項(xiàng)工作。臨床專業(yè)醫(yī)師也要根據(jù)病人

26、具體情況不定期抽查病人，看吸藥方法是否正確。此項(xiàng)工作非常重要，直接關(guān)系到治療效果好壞。隨訪時(shí)的內(nèi)容B: 檢查患兒吸藥方法是否正確，可由專吸入療法的現(xiàn)狀普及率 5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率 7080依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查吸入方法 正確 38 錯(cuò)誤 62廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果吸入療法的現(xiàn)狀普及率 3次，有濕疹史，有過(guò)敏性鼻炎史。 家族史： 其母有過(guò)敏性鼻炎及支氣管哮喘史。病 例 分 享 病 例 分 享PE：一般好，氣平，咽充血，雙扁桃體度，無(wú)滲出，雙側(cè)鼻粘膜蒼白水腫，心率84次/分，律齊，心音有力，無(wú)雜音，呼吸32次/分，雙肺音粗，兩肺聞及少許

27、痰鳴音及哮鳴音（呼氣末），無(wú)細(xì)濕羅音。腹（-）病 例 分 享PE：一般好，氣平，咽充血，雙扁桃體度本患兒的診斷過(guò)程：依據(jù)病史、查體首先考慮支氣管哮喘，為進(jìn)一步支持診斷，進(jìn)行以下處理：1、博利康尼5mg （或可必特2.5ml) 霧化吸入 普米克令舒1mg bid2、血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3、肺功能：霧化前測(cè)一次肺功能，霧化30分鐘后測(cè)一次肺功能，計(jì)算FEV1的改善率4、FeNO5、血支原體抗體6、胸片病 例 分 享本患兒的診斷過(guò)程：病 例 分 享輔助檢查結(jié)果1、血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9%（正常值80%）PEF 68% （正常值80%），霧化后FEV1 85%，改善率為30%（ 12%即有意義），說(shuō)明支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性3、血支原體抗