宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件

1、宮頸疾病規(guī)范化治療流程北京大學第一醫(yī)院 趙 健宮頸疾病規(guī)范化治療流程北京大學第一醫(yī)院 流行病學現(xiàn)狀 今年月日首先公布的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎上，德國人哈拉爾德楚爾豪森獲諾貝爾獎。人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。 流行病學現(xiàn)狀 三階梯的篩查:細胞學 初篩陰道鏡助診組織學確診(金標準) 我們的任務三階梯的篩查: 我們的任務 病毒學的基礎知識 .小環(huán)狀雙鏈 病毒.直徑 .癌基因 病毒學的基礎知識 .小環(huán)狀雙鏈 病毒: 主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分 : 次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識別位點：結(jié)合并破壞細胞角蛋白

2、網(wǎng)，形成挖空細胞的外觀：負性調(diào)節(jié)和，維持凋亡和細胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時會破壞基因的結(jié)構(gòu)）時失活 的主要致癌基因 通過抑制 而阻斷凋亡 通過抑制使細胞周期失控: 主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分 : 次要衣殼蛋白，是市 病毒學的基礎知識 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的 余種 ,大約 種型別涉及生殖道感染，約種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別 與癌發(fā)生的危險性高低分為高危型和低危型 種。危險性型別引起疾病高危型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN 、) 和宮頸癌低危型HPV6

3、 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN ) 病毒學的基礎知識 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的 余種 ,性接觸傳播丈夫陰莖的存在可使妻子宮頸受染的危險增加倍，相同的亞型可以在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常是檢測不到感染 直接皮膚接觸也被認為是主要的傳播方式 母嬰傳播母親生殖道的感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中 病毒學的基礎知識性接觸傳播丈夫陰莖的存在可使妻子宮頸受染的危險增加倍，相同 感染后可以激發(fā)機體產(chǎn)生特異性體液免疫和細胞免疫。 針對衣殼蛋白的和中和抗體在病毒感染的

4、早期較為重要， 針對早期蛋白的細胞免疫反應對最終清除病毒可能更為重要。 病毒學的基礎知識 感染后可以激發(fā)機體產(chǎn)生特異性體液免疫和細胞免疫。 病毒學的基礎知識 宮頸癌的預防性疫苗，在經(jīng)歷長達十多年的臨床研究后，終獲美國批準上市。它包括已凈化并且未激活的來自種最常見的類型的蛋白質(zhì)：低危型、型和高危型、型。 病毒學的基礎知識 宮頸癌的預防性疫苗，在 病毒學的基礎知識 目前上市的四價和二價預防性疫苗對已感染此種亞型的女性毫無保護作用，而且也不能防止已接種者感染其它亞型，不過中國食品藥品管理局對兩家公司提出的注冊申請，目前仍在審批之中，但是，中國女性需要適合自己的宮頸癌疫苗。 病毒學的基礎知識 目前上市

5、的四價和二 (篩查人數(shù))細胞學()() 細胞學()()細胞學()()細胞學()()陰道鏡檢查無病例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)例發(fā)現(xiàn)例發(fā)現(xiàn)例分型檢測應用（）篩查 (篩查人數(shù))細胞學()細胞學()細胞學()細胞學()陰道鏡北大醫(yī)院例，陽性率; ; 宮頸炎組：（） （） （） （）宮頸癌 （ 國家十五科研攻關(guān)項目 分型檢測應用（）篩查北大醫(yī)院例，陽性率分型檢測應用（）篩查.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會已將的檢測列為宮頸癌的普查項目，目前正在進行大規(guī)模評估。.美國癌癥協(xié)會也將檢測與檢查相結(jié)合用于歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每年復查次；若陽性，每年復查次。. 南非檢測用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)的敏感性相當于或優(yōu)于細胞學檢查

6、。 分型檢測應用（）篩查.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會已將的檢測列為宮頸癌的普查項目，目前正分型檢測應用（）陰道鏡適應征 婦女，細胞學未見上皮內(nèi)病變和惡性細胞，建議陰道鏡。 分型檢測應用（）陰道鏡適應征 例宮頸癌，宮頸鱗癌， 宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌感染與宮頸癌的相關(guān)具有普遍意義宮頸鱗癌：占； 占宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌：占； 占。 分型檢測應用（）陰道鏡適應征 分型檢測應用（）陰道鏡適應征 : 常見亞型：、 、和型 分析：、和與相關(guān)，是主要致病型 國家十五科研攻關(guān)項目分型檢測應用（）陰道鏡適應征 : 分型檢測應用（）陰道鏡適應征分型檢測應用（）分層病例的管理()大于歲人群個月后重復細胞學檢查高危型檢測（可以

7、用殘留的液基做）陰道鏡檢查（） 分型檢測應用（）分層病例的管理()大于歲人群 . 例細胞涂片為后平均（）天 行陰道鏡檢查和檢測， 陰道鏡異常再行活檢結(jié)果:高危總陽性率 分型檢測應用（）分層 .分型檢測應用（）分層分型檢測應用（）分層 例患者中, 級以上的陽性檢出率為（）, 宮頸細胞學診斷為中陽性率為（）， 組中陽性患者級以上宮頸病變的檢出率高于陰性者，差異有統(tǒng)計學意義（）分型檢測應用（）分層 例患者中, 級以上的陽性檢出率 治療例或的患者 術(shù)前：陽性 術(shù)后：陽性 提示：治療后仍為陽性，復發(fā)的可能性大 ()分型檢測應用（）殘留的預測 分型檢測應用（）殘留的預測治療例或的患者 術(shù)前：陽性 術(shù)后：隨

8、訪月陽性 提示：治療后仍為陽性，監(jiān)測力度要 加大，隨訪時間月，月。 分型檢測應用（）殘留的預測治療例或的患者分型檢測應用（）殘留的預測北京市正常人群：，：，：分布前位的亞型：、 。 國家十五科技攻關(guān)項目分型檢測應用（）指導疫苗的使用北京市正常人群：分型檢測應用（）指導疫苗的使用三階梯的篩查: 初篩陰道鏡助診組織學確診(金標準) 我們的任務細胞學三階梯的篩查: 我們的任務細胞 診斷內(nèi)容和標準描述 病原體 未見上皮內(nèi)病變 細胞和惡性細胞 其它非瘤 變發(fā)現(xiàn) 反應性改變炎癥放療表皮細胞萎縮子宮切除后的 腺細胞 (一) 鱗狀上皮細胞不正常 非典型鱗狀細胞 ( ，)非典型鱗狀細胞, 意義不明 ( ，)非典

9、型鱗狀細胞，不除外上皮內(nèi)高度病變 ( ， ， ) 鱗狀上皮內(nèi)病變 ( ，)鱗狀上皮內(nèi)低度病變 ( ，)鱗狀上皮內(nèi)高度病變 ( ，) 鱗狀細胞癌 ( ，) 診斷內(nèi)容和標準描述 (一) 鱗狀上皮細胞不正常 非典型鱗狀細胞 (三階梯的篩查: 細胞學 初篩 助診組織學確診(金標準) 我們的任務陰道鏡三階梯的篩查: 我們的任務陰道宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件三階梯的篩查: 細胞學 初篩陰道鏡 助診 確診(金標準) 我們的任務組織病理三階梯的篩查: 我們的任務組織病理學診斷病理學診斷病理學診斷病理學診斷典型病例典型病例病例 分型和細胞學診斷 病例 分型和細胞學診斷 病例陰道鏡診斷病

10、例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例病理學診斷病例病理學診斷病例 分型和細胞學診斷 病例 分型和細胞學診斷 病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例病理學診斷病例病理學診斷 （）病例 分型和細胞學診斷 （）病例 分型和細胞學診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷下生殖道感染的干預治療 的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。主要由局部細胞因子和非特異性的效應細胞，如單核細胞、巨噬細胞和細胞。增強生殖道局部免疫力，可加速對的清除 用避孕套控制在性伴間傳播是有效和必要的 下生殖道感染的干預治療 的

11、感染是非系統(tǒng)性感染初篩查結(jié)果對癥處理.細胞學（），高危型（）:觀察，定期隨訪。治療：有接觸性出血、分泌過多影響生活質(zhì)量的慢性宮頸炎患者，表現(xiàn)為宮頸糜爛、宮頸黏膜增生可以行藥物、或和物理治療。初篩查結(jié)果對癥處理.細胞學（），高危型（）:.細胞學（），高危型、建議陰道鏡，如者按照做相應處理如無者觀察，可以藥物治療。以提高宮頸局部免疫功能為主。初篩查結(jié)果對癥處理.細胞學（），高危型、初篩查結(jié)果對癥處理.細胞學（），其他高危型（）:觀察，定期隨訪。治療：以提高宮頸局部免疫功能為主。例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對癥處理.細胞學（），其他高危型（）:初篩查結(jié)果對癥處理初

12、篩查結(jié)果對癥處理初篩查結(jié)果對癥處理病理結(jié)果：挖空改變和濕疣物理治療：激光、微波、冷凍再加藥物治療：例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對癥處理病理結(jié)果：挖空改變和濕疣初篩查結(jié)果對癥處理宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件隨 訪陰道鏡檢查常 規(guī) 細 胞 學 篩 查次 （）()重復宮頸細胞學檢查 個月高危型 檢測 個月()細胞學結(jié)果為、，活檢為 處理流程 年處理指南隨 訪陰道鏡檢查常 規(guī) 細 胞 學 篩 查次 （）() 持續(xù)年：繼續(xù)隨訪或治療治療的前提：陰道鏡檢查滿意治療方法：消融 切除陰道鏡檢查不滿意：不能行消融治療治療的選擇：醫(yī)生應根據(jù)經(jīng)驗、資源、 療效、患者個體情況等考慮

13、處理流程 年處理指南 持續(xù)年：繼續(xù)隨訪或治療 處理流程 年處理指南診斷性錐切： 陰道鏡檢查不滿意 頸內(nèi)膜有病變 病人已經(jīng)治療過子宮切除： 不能作為最初的、主要的治療方法 處理流程 年處理指南診斷性錐切： 處理流程 年處理指南細胞學結(jié)果為，活檢為 診斷性錐切或隨訪隨訪前提：陰道鏡檢查滿意;頸內(nèi)膜（） 方法：陰道鏡宮頸細胞學，每個月，隨訪年 次宮頸細胞學（）：常規(guī)細胞學篩查 隨訪中重復出現(xiàn)細胞學，：診斷性錐切 復習細胞學、組織學、陰道鏡圖像：按照更改的結(jié)果處理 處理流程 年處理指南細胞學結(jié)果為，活檢為 處理流程 年處理指南細胞學結(jié)果為，活檢為 ： 陰道鏡檢查不滿意： 診斷性錐切（特殊情況除外） 處

14、理流程 年處理指南細胞學結(jié)果為，活檢為 ： 處理流程 年處理指南歲：一年體檢一次，隨訪年。 如果細胞學，建議陰道鏡 如果細胞學，建議陰道鏡活檢 不主張檢測。妊娠期：隨訪而不治療 處理流程 年處理指南歲：一年體檢一次，隨訪年。 處理流程 年處理指南宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件陰道鏡檢查滿意、組織學診斷 ， 消融、切除治療（特殊情況除外）陰道鏡檢查不滿意：組織學診斷 ， 不能行消融治療，推薦診斷性錐切 ，：不能僅連續(xù)行細胞學和陰道鏡隨訪（特殊情況除外）子宮切除：不能作為最初的治療復發(fā)性 ，：推薦診斷性錐切、 處理流程 年處理指南陰道鏡檢查滿意、組織學診斷 ，、 處理流程 年

15、處理指南高危型檢測：月細胞學 ： 每月細胞學陰道鏡： 每月高危型（）或細胞學 ：陰道鏡檢查頸內(nèi)膜檢查（）或次細胞學（）常規(guī)細胞學篩查，持續(xù)篩查年 不能僅根據(jù)（）行再次治療和子宮切除 、處理流程 年處理指南高危型檢測：月 、處理流程 年處理指南宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件切除標本頸管活檢 個月的細胞學 處理 重復性診斷性切除 不能進行診斷性切除，可以考慮全子宮切除 、處理流程 年處理指南切除標本 、處理流程 年處理指南幾種例外情況 歲少女 （滿意的陰道鏡），兩年內(nèi)可行個 月的細胞學陰道鏡隨訪。觀察過程中，病變持續(xù)或加重，陰道鏡活檢。持續(xù)年可以診斷性切除。 歲少女的或（不滿意的陰道鏡）診斷性切除。 妊娠期的 ，個月重復陰道鏡檢查。僅在病情加重取活檢。產(chǎn)后 周評估處理。幾種例外情況 歲少女 （滿意的陰道鏡），