短暫意識(shí)障礙和暈厥-課件

1、短暫意識(shí)障礙和暈厥華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李紅戈短暫意識(shí)障礙和暈厥華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科定義、名詞、分類暈厥：突發(fā)短暫意識(shí)喪失，并短暫性體位喪失導(dǎo)致立位時(shí)跌倒。心臟科醫(yī)生：病因?yàn)樾难苄?，定義局限于短暫性全腦低灌注機(jī)制?！巴话l(fā)短暫意識(shí)喪失”不包含病因含義。問(wèn)題：有無(wú)意識(shí)喪失都有可能出現(xiàn)站立時(shí)不能維持直立體位導(dǎo)致跌倒。如癲癇失神發(fā)作或某些復(fù)雜部分性發(fā)作通常能維持直立體位，也可能跌倒；短暫全腦低灌注可能為輕微的意識(shí)朦朧、還能維持體位而不跌倒。發(fā)作的推測(cè)或確認(rèn)過(guò)程中，意識(shí)喪失很少是全或無(wú)的情況。體位喪失也有診斷帶來(lái)困惑，強(qiáng)直跌倒或低張跌倒也不能說(shuō)明是否癲癇。強(qiáng)調(diào)是否維持體位作為心血管性暈厥

2、標(biāo)準(zhǔn)也可能誤導(dǎo)診斷。定義、名詞、分類暈厥：突發(fā)短暫意識(shí)喪失，并短暫性體位喪失導(dǎo)致短暫意識(shí)喪失（TLOC）/暈厥的流行病學(xué)TLOC無(wú)資料，絕大多數(shù)研究暈厥。首次暈厥發(fā)作發(fā)病率4-6/1000/年，患病率25-50%。女性和老年患病率較高，60歲以后暈厥風(fēng)險(xiǎn)10年增高5-10%。暈厥1-3%在急診科就診，1-3%收住院。1/3患者復(fù)發(fā)，多復(fù)發(fā)于首發(fā)的頭2年。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高。病因明確的暈厥50-80%，常見原因：反射性/神經(jīng)心源性暈厥20-30%，直立性低血壓10-20%，心源性暈厥10-20%，神經(jīng)精神性暈厥10%，其它5%，原因不明15-30%。年輕患者反射性暈厥多見，老年患者體位性低血壓、

3、心源性暈厥常見。直立傾斜試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)50%不明病因暈厥為神經(jīng)心源性機(jī)制。短暫意識(shí)喪失（TLOC）/暈厥的流行病學(xué)TLOC無(wú)資料，絕大短暫意識(shí)喪失的病因（心血管/暈厥性、非心血管/非暈厥性、原因不明）1. 心血管性/暈厥性TLOC心源性暈厥心動(dòng)過(guò)速（室上性/室性）心動(dòng)過(guò)緩（完全性AVB、莫氏II型）心臟結(jié)構(gòu)異常（心梗、主動(dòng)脈狹窄）直立性/體位性暈厥外因（藥物、脫水、容量不足）直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征自主神經(jīng)障礙（原發(fā)性、繼發(fā)性）神經(jīng)介導(dǎo)暈厥血管迷走性發(fā)作特殊環(huán)境（運(yùn)動(dòng)、排尿、疼痛、恐懼）頸動(dòng)脈竇綜合征其它（屏氣發(fā)作）神經(jīng)原性/腦血管性暈厥TIA鎖骨下盜血綜合征（SSS）癲癇并心動(dòng)過(guò)緩/停搏咳嗽性暈厥短暫

4、意識(shí)喪失的病因（心血管/暈厥性、非心血管/非暈厥性、原因短暫意識(shí)喪失的病因（心血管/暈厥性、非心血管/非暈厥性、原因不明）2. 非心血管性/非暈厥性TLOC癲癇性TLOC大發(fā)作小發(fā)作顳葉癲癇Panayiotopoulos綜合征非癲癇神經(jīng)性TLOC過(guò)度睡眠/“睡眠發(fā)作”其他警覺性波動(dòng)高顱壓（腦積水、三腦室膠質(zhì)囊腫）其它（基底動(dòng)脈型偏頭痛）內(nèi)科病TLOC代謝性疾?。ǖ脱牵┥窠?jīng)內(nèi)分泌疾病（肥大細(xì)胞激活疾病、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、類癌綜合征、特發(fā)性臉紅、甲狀腺髓樣癌）藥物（酒精、苯二氮卓類、鴉片類、GHB）精神性TLOC精神性非癲癇性發(fā)作精神性假性暈厥外傷性TLOC短暫意識(shí)喪失的病因（心血管/暈厥性、非心血管

5、/非暈厥性、原因腦低灌注導(dǎo)致的暈厥性短暫意識(shí)喪失成人腦質(zhì)量?jī)H占體重的2%，CBF占心輸出量的15%（50-60ml/100g/min），取決于平均動(dòng)脈壓，也受靜脈壓和CSF壓力影響。全身動(dòng)脈壓由血管張力和心輸出量決定，后者又依賴于心臟負(fù)荷和心功能。壓力反射系統(tǒng)維持血壓穩(wěn)定，如站立后和站立時(shí)，而腦自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持CBF高于血壓（60-160mmHg）。腦低灌注相關(guān)的暈厥可涉及一個(gè)或多個(gè)病理生理環(huán)節(jié)靜脈回流障礙（充盈減少、積蓄增加）（直立性暈厥）心臟輸出障礙（心源性暈厥）血管張力/阻力障礙（熱應(yīng)激、藥物、自主神經(jīng)?。ㄖ绷⑿詴炟剩毫Ψ瓷湔系K（反射性暈厥/神經(jīng)心源性暈厥）腦血流阻力增高（腦血管收縮

6、、靜脈壓或CSF增高）腦低灌注導(dǎo)致的暈厥性短暫意識(shí)喪失成人腦質(zhì)量?jī)H占體重的2%，CCBF障礙時(shí)腦功能僅能維持?jǐn)?shù)秒，完全終止6-8秒出現(xiàn)意識(shí)障礙。收縮壓突然降至60mmHg或腦供氧降低20%，代償機(jī)制不能足夠迅速?gòu)浹a(bǔ)突發(fā)變化，即可導(dǎo)致暈厥。腦低灌注性暈厥和自主神經(jīng)興奮性暈厥臨床特征不同腦低灌注：視物模糊或色覺障礙、聽覺障礙、瀕死感、不自主運(yùn)動(dòng)（自動(dòng)癥、肢體舞蹈、肌陣攣、痙攣、角弓反張、扭頭），動(dòng)眼異常（凝視、粗大眼震、眼上視）、尿失禁、遺忘、意識(shí)模糊。自主神經(jīng)興奮：面色蒼白、出汗、心悸、流涎、瞳孔擴(kuò)大、哈欠、惡心、過(guò)度換氣。年齡、暈厥病因和發(fā)作的速度影響上述癥狀以及發(fā)作前、中、后臨床表現(xiàn)。CBF

7、障礙時(shí)腦功能僅能維持?jǐn)?shù)秒，完全終止6-8秒出現(xiàn)意識(shí)障礙心源性暈厥臨床特征可無(wú)前驅(qū)癥狀，心動(dòng)過(guò)速患者血壓下降速度比停搏慢。心源性暈厥特征：仰臥位發(fā)病用力時(shí)發(fā)病無(wú)先兆（心臟停搏）心臟結(jié)構(gòu)異常癥征ECG異常猝死家族史心律紊亂性暈厥結(jié)束時(shí)典型表現(xiàn)為臉色紅潤(rùn)、繼而血壓突增，但也見于其它原因暈厥。心源性暈厥臨床特征可無(wú)前驅(qū)癥狀，心動(dòng)過(guò)速患者血壓下降速度心源性暈厥病理生理病理生理機(jī)制為心輸出量不足。心動(dòng)過(guò)緩病例心室率20mmHg或舒張壓10mmmHg，癥狀可有可無(wú)。少見明顯的自主神經(jīng)癥狀，反而有與神經(jīng)介導(dǎo)暈厥類似的腦或視網(wǎng)膜低灌注癥狀。癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘，臥位緩解。少見的典型癥狀有偏盲和視野缺損（枕葉缺血）、頸

8、項(xiàng)痛放射至肩部頭部（頸項(xiàng)肌缺血）、胸痛（心臟缺血）。下列特征視為直立性暈厥依據(jù)：起立時(shí)發(fā)病長(zhǎng)時(shí)間坐/站時(shí)發(fā)病擁擠或熱環(huán)境下發(fā)病直立性/體位性低血壓臨床特征定義：起立3min內(nèi)或直立傾改變降壓藥劑量后發(fā)病餐后或飲酒后發(fā)病活動(dòng)后立即發(fā)病臥位改善無(wú)自主神經(jīng)先兆頸肩痛、胸痛有自主神經(jīng)病或帕金森綜合癥上述某些特征也能見于反射性暈厥。老年直立不耐受表現(xiàn)：認(rèn)知減慢、疲乏、彎腿、呼吸困難。老年長(zhǎng)時(shí)站立自主神經(jīng)障患者僅收縮壓降至60mmHg時(shí)出現(xiàn)直立不耐受癥狀。改變降壓藥劑量后發(fā)病直立性/體位性低血壓病理生理仰臥到直立體位改變迅速導(dǎo)致約0.8L血液由腦血管轉(zhuǎn)至腹腔和下肢周圍血管床，繼而靜脈回流/心輸出量/血壓下

9、降，正常情況下經(jīng)壓力反射通過(guò)交感輸出興奮/迷走抑制反饋調(diào)節(jié)，提高心輸出量、增加周圍血管阻力，維持腦灌注壓高于顱內(nèi)壓。心輸出量不足或/和血管收縮障礙（交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腎上腺素釋放不足）導(dǎo)致直立性低血壓。直立不耐受也與遺傳因素導(dǎo)致腎上腺能專遞改變有關(guān)。初始性低血壓迅速發(fā)生于起立時(shí)，往往程度輕，常見自限性意識(shí)模糊（暈厥先兆）而無(wú)完全性TLOC，多為良性?？梢娪诮】登嗄旰屠先?，但大多數(shù)為體弱人群。起身瞬間需自我支撐，也有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。也可能發(fā)生完全性TLOC，機(jī)制：迅速體位改變時(shí)心輸出量與周圍血管阻力間的短暫不匹配。直立性/體位性低血壓病理生理仰臥到直立體位改變迅速導(dǎo)致約延遲性直立性低血壓為典型的OH，長(zhǎng)時(shí)

10、站立時(shí)出現(xiàn)直立不耐受癥狀或直立性暈厥（但也能導(dǎo)致血管迷走性暈厥），有報(bào)告13-30分鐘站立導(dǎo)致癥狀性血壓下降。延遲性O(shè)H通常為良性，但自主神經(jīng)檢查常會(huì)發(fā)現(xiàn)交感腎上腺功能輕度異常，可能是一種輕型或早期交感腎上腺能障礙。嚴(yán)重自主神經(jīng)障礙時(shí)（心輸出量和周圍血管阻力增加）代償不足的影響往往發(fā)生于剛剛改變體位時(shí)，那么OH的延遲發(fā)生就難以解釋？原因：1.持續(xù)直立10分鐘后，液體經(jīng)毛細(xì)血管滲入組織間導(dǎo)致約20%血容量持續(xù)減少；2.靜脈容量血管逐漸松弛導(dǎo)致周圍容量池?cái)U(kuò)大。延遲性直立性低血壓為典型的OH，長(zhǎng)時(shí)站立時(shí)出現(xiàn)直立不耐受癥狀直立性/體位性低血壓病因外因：藥物（降低血壓）包括擴(kuò)管藥、利尿劑、抗抑郁藥（主要

11、三環(huán)類）、抗帕金森藥。如果合并易感OH慢性病，如糖尿病性或其它多發(fā)性周圍神經(jīng)病、中樞性自主神經(jīng)障礙，更容易導(dǎo)致OH。其它外因還有：長(zhǎng)時(shí)間熱暴露脫水、進(jìn)水不足、出血/腹瀉/Addison氏病。體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（PoTS）：是由于心血管自主神經(jīng)障礙導(dǎo)致直立不耐受的重要原因，多累及青年女性。站立10分鐘內(nèi)心率加快30/分（12-19歲40/分）或心率120/分無(wú)血壓下降。主訴：頭暈、心悸、手抖、運(yùn)動(dòng)不能、過(guò)度換氣、腿無(wú)力、偶有暈厥。癥狀可因活動(dòng)、進(jìn)食、飲酒、受熱加重。有些病例之前有病毒感染、GBS、外傷或手術(shù)。其它因素：自身免疫機(jī)制（循環(huán)抗體）、胃腸功能性疾病（攝水不足）、心理因素（焦慮）和遺傳

12、易感性。直立性/體位性低血壓病因外因：藥物（降低血壓）包括擴(kuò)管藥自主神經(jīng)障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：MSA、PD，周圍神經(jīng)系統(tǒng)：純自主神經(jīng)障礙、GBS后遺癥、節(jié)后多發(fā)性自主神經(jīng)病。原發(fā)性自主神經(jīng)障礙為自主原發(fā)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害（MSA、PD、純自主神經(jīng)?。?，繼發(fā)者與全身疾病有關(guān)（糖尿病、慢性腎功衰、酗酒、常染色體顯性家族性多發(fā)性淀粉樣神經(jīng)病、GBS）。自主神經(jīng)病罕見急性亞急性起病。急性全自主神經(jīng)病病例，交感副交感廣泛破壞，癥狀：嚴(yán)重直立性低血壓、無(wú)汗、無(wú)反應(yīng)瞳孔、淚液唾液分泌障礙、胃腸麻痹、泌尿生殖功能障礙。有純自主神經(jīng)障礙，也有自主神經(jīng)障礙伴感覺性或感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病（GBS）。急性亞急性自主神經(jīng)病神經(jīng)節(jié)乙酰

13、膽堿受體抗體陽(yáng)性（自身免疫性自主神經(jīng)病/神經(jīng)節(jié)病）。慢性或遺傳性全自主神經(jīng)病罕見，家族性自主神經(jīng)障礙罕見（Riley-Day綜合征）為常染色體隱性遺傳。癥狀：少汗、軀干代償性多汗、眼干口干、胃腸障礙，糖尿病/淀粉樣多發(fā)周圍神經(jīng)病病程早期：胃腸障礙、手足干燥；酗酒者相反：早期手足潮濕、后期少汗。自主神經(jīng)障礙：25歲女性，站立時(shí)頭暈、視物模糊、疲乏、心慌3月，偶發(fā)暈倒。體檢直立時(shí)靜脈顯露。直立傾斜試驗(yàn)：上為血壓監(jiān)測(cè)，中為傾斜試驗(yàn)中（傾斜角60）心率，下為傾斜板位置。記錄有明顯心率增快（30bpm）而血壓調(diào)節(jié)在一定范圍。診斷：體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征（PoTS）25歲女性，站立時(shí)頭暈、視物模糊、疲

14、乏、心慌3月，偶發(fā)暈倒。59歲女性，步態(tài)不穩(wěn)9月，清晨進(jìn)食或鍛煉后發(fā)作暈厥多次，無(wú)用藥史、神經(jīng)疾病家族史。NE：構(gòu)音障礙、右側(cè)明顯的運(yùn)動(dòng)遲緩和強(qiáng)直，行走和肢體共濟(jì)失調(diào)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。直立傾斜試驗(yàn)：站立時(shí)立即出現(xiàn)血壓下降而心率無(wú)變化，完全符合直立性低血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓下降20舒張壓10mmHg）。試驗(yàn)2.5min后因暈厥先兆終止。診斷：MSA59歲女性，步態(tài)不穩(wěn)9月，清晨進(jìn)食或鍛煉后發(fā)作暈厥多次，無(wú)用神經(jīng)介導(dǎo)（反射性）暈厥臨床特征常見于女性和青年，高加索人多于黑人，神經(jīng)介導(dǎo)暈厥分為（直立誘發(fā)）血管迷走性暈厥和（環(huán)境觸發(fā)）環(huán)境性暈厥。典型表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀30-60秒后出現(xiàn)意識(shí)喪失，老年少見報(bào)告（自主

15、神經(jīng)興奮性低、易于遺忘）。首發(fā)面色蒼白，繼而冷汗、哈欠、唾液增多、心悸、瞳孔擴(kuò)大、蠕動(dòng)增加。再出現(xiàn)腦/視網(wǎng)膜低灌注表現(xiàn)：精神改變、頭暈、乏力、視聽覺改變、幻覺、頻死感。典型神志不清持續(xù)10-20秒至5分鐘，并受體位影響。診斷支持依據(jù)：（后3也常見于項(xiàng)直立性低血壓）突發(fā)于光、聲、嗅覺或疼痛刺激后頸動(dòng)脈竇受壓（轉(zhuǎn)頭、剃須、緊領(lǐng)口）長(zhǎng)時(shí)站立于嘈雜/悶熱環(huán)境進(jìn)食飲酒后活動(dòng)后神經(jīng)介導(dǎo)（反射性）暈厥臨床特征常見于女性和青年，高加索人神經(jīng)介導(dǎo)（反射性）暈厥病理生理生理：站立壓力反射：交感興奮/副交感抑制血管收縮心輸出量增加。NMS：壓力反射激活異常（顛倒），機(jī)制？下丘腦、神經(jīng)內(nèi)分泌因素（遺傳）血管迷走反射觸

16、發(fā)因素：站立、頸動(dòng)脈竇受壓、疼痛、情緒如恐懼。根據(jù)心血管參數(shù)NMS分為低血壓性、停搏性及混合性，都會(huì)導(dǎo)致低血壓（血管抑制）、部分病例停搏（心臟抑制）。無(wú)心率下降也會(huì)有血壓下降導(dǎo)致暈厥，心臟起搏器治療NMS可能無(wú)效。神經(jīng)介導(dǎo)（反射性）暈厥病理生理生理：站立壓力反射：交感神經(jīng)介導(dǎo)（反射性）暈厥病因（歐洲心臟學(xué)會(huì)暈厥診治專家工作組）血管迷走性暈厥：常累及青年，與突然改變體位或情緒有關(guān)，有家族病例。環(huán)境性暈厥：特殊環(huán)境包括運(yùn)動(dòng)泌尿生殖系刺激：排尿、前列腺按摩、陰道檢查胃腸刺激：吞咽、排便、直腸檢查呼吸系刺激：氣道儀器檢查疼痛：靜脈穿刺、三叉神經(jīng)痛/舌咽神經(jīng)痛恐懼：暈血、暈針、暈牙胸腔內(nèi)壓增高：噴嚏、咳

17、嗽、吹樂、乘電梯、伸懶腰、屏氣神經(jīng)介導(dǎo)（反射性）暈厥病因（歐洲心臟學(xué)會(huì)暈厥診治專家工作頸動(dòng)脈竇綜合征：調(diào)節(jié)血壓的頸動(dòng)脈竇反射過(guò)強(qiáng)，心室停跳3秒、收縮壓下降50mmHg。老年多見，典型癥狀為暈厥，其它癥狀：跌倒發(fā)作、頭暈，轉(zhuǎn)頭、剃須誘發(fā)。多有動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素、罕見有頭頸部惡性腫瘤。其它屏氣發(fā)作：兒童多見，分蒼白型和紫紺型，紫紺型屏氣發(fā)作病理生理涉及換氣過(guò)度和Valsalva動(dòng)作。由突然地傷害刺激觸發(fā)，意識(shí)喪失，繼而又短暫肢體強(qiáng)直，50%病例停搏4秒以上。頸動(dòng)脈竇綜合征：調(diào)節(jié)血壓的頸動(dòng)脈竇反射過(guò)強(qiáng)，心室停跳3秒、收18歲女性，反復(fù)發(fā)作長(zhǎng)時(shí)間站立或靜脈穿刺時(shí)暈厥，無(wú)運(yùn)動(dòng)中發(fā)病。先兆有惡心、眩暈、出汗

18、，短暫意識(shí)喪失。NE：正常。直立傾斜試驗(yàn)：14min后血壓下降，患者有典型先兆后有短暫意識(shí)障礙。診斷：血管抑制血管迷走性暈厥。18歲女性，反復(fù)發(fā)作長(zhǎng)時(shí)間站立或靜脈穿刺時(shí)暈厥，無(wú)運(yùn)動(dòng)中發(fā)病78歲男性，血脂異常，不明原因跌倒6月，一次刮胡子時(shí)暈厥。NE：正常。自主神經(jīng)試驗(yàn)：仰臥位環(huán)狀軟骨水平按摩頸動(dòng)脈竇10秒出現(xiàn)明顯的血壓和心律下降。診斷：頸動(dòng)脈竇綜合征。78歲男性，血脂異常，不明原因跌倒6月，一次刮胡子時(shí)暈厥。N神經(jīng)源性暈厥大多數(shù)神經(jīng)疾病導(dǎo)致的TLOC與腦低灌注無(wú)關(guān)，下列除外TIA：TLOC罕見：多處動(dòng)脈硬化、椎基底動(dòng)脈缺血、單側(cè)/雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，心輸出量不足和降壓藥導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。鎖骨下盜血綜

19、合征：上肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)同側(cè)上肢無(wú)力，伴眩暈、暈厥、左右血壓差。多有頸動(dòng)脈粥樣硬化，大動(dòng)脈炎是SSS少見原因，可出現(xiàn)抽搐性暈厥。癲癇導(dǎo)致的心臟停搏和心律紊亂：1244例長(zhǎng)程視頻EEG，4例陽(yáng)性，持續(xù)4-60秒。癲癇源都在左額葉和顳葉。2例有停搏同時(shí)有中樞性呼吸困難。暈厥后癲癇罕見，有報(bào)告成人長(zhǎng)時(shí)間站立暈厥后，兒童屏氣發(fā)作?？人詴炟剩褐心攴逝帜行浴OPD病史、或右心室衰竭征象，或縮窄性心包炎。一陣連咳后暈厥，紫紺、驚厥，血壓、脈搏、血氧正常。神經(jīng)源性暈厥大多數(shù)神經(jīng)疾病導(dǎo)致的TLOC與腦低灌注無(wú)關(guān)，下列54歲男性，咳嗽性暈厥。TCD：上：咳嗽前正常MCA血流信號(hào)。下：咳嗽時(shí)血流信號(hào)消失（典型咳嗽偽影和

20、震蕩血流）54歲男性，咳嗽性暈厥。TCD：上：咳嗽前正常MCA血流信號(hào)非暈厥性短暫意識(shí)喪失（與腦低灌注無(wú)關(guān)）急診科非暈厥病因?qū)е耇LOC占16%。與腦低灌注無(wú)關(guān)。最常見原因是癲癇。非暈厥性短暫意識(shí)喪失（與腦低灌注無(wú)關(guān)）急診科非暈厥病因?qū)е耇癲癇TLOC臨床特征典型癲癇TLOC有先兆，支持依據(jù)如下先兆：味覺、嗅覺、似曾相識(shí)感（并非癲癇特有）舌邊咬傷（暈厥：舌尖咬傷）發(fā)作期轉(zhuǎn)頭發(fā)作記憶喪失發(fā)作后意識(shí)模糊、嗜睡發(fā)作前的出汗和惡心以及與持續(xù)坐位/立位密切相關(guān)，不支持癲癇性TLOC，尿失禁、外傷和“驚厥”也不足以區(qū)分心血管性、癲癇性或心理性暈厥?？捎袕?qiáng)直、強(qiáng)直-陣攣或其它不自主運(yùn)動(dòng)，源自皮質(zhì)外區(qū)（腦干運(yùn)

21、動(dòng)環(huán)路去抑制）。癲癇TLOC臨床特征典型癲癇TLOC有先兆，支持依據(jù)如下癲癇TLOC病理生理癲癇出現(xiàn)TLOC：負(fù)責(zé)正常意識(shí)狀態(tài)的皮質(zhì)區(qū)之間和/或丘腦之間功能失聯(lián)絡(luò)。癲癇猝死：合并心動(dòng)過(guò)緩或停搏。癲癇TLOC病理生理癲癇出現(xiàn)TLOC：負(fù)責(zé)正常意識(shí)狀態(tài)的非癲癇神經(jīng)疾病導(dǎo)致TLOC發(fā)作睡病：猝倒類似暈厥發(fā)作，有意識(shí)改變發(fā)作而無(wú)姿勢(shì)障礙。其它形式醒覺波動(dòng)ICP增高：三腦室膠樣囊腫可出現(xiàn)TLOC反復(fù)發(fā)作，無(wú)姿勢(shì)障礙，伴頭位改變誘發(fā)頭痛?？捎幸曈X障礙、惡心嘔吐、認(rèn)知障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌改變?？刹l(fā)猝死。其他疾病如Chiari畸形、特發(fā)性顱高壓（假性腦瘤）、腦靜脈血栓形成有時(shí)也有暈厥和顱高壓表現(xiàn)。其它：基底動(dòng)脈

22、性偏頭痛可導(dǎo)致TLOC，典型病例伴頭痛和腦干損害表現(xiàn)。兒童偏頭痛可表現(xiàn)為發(fā)作性警覺水平改變。在某些家族性病例發(fā)現(xiàn)基因突變與偏癱性基底動(dòng)脈偏頭痛有關(guān)。心因性疾病鑒別特別困難。非癲癇神經(jīng)疾病導(dǎo)致TLOC發(fā)作睡?。衡У诡愃茣炟拾l(fā)作，有意識(shí)內(nèi)科疾病導(dǎo)致TLOC低血糖：饑餓感、認(rèn)知改變、視物模糊、TLOC甚至昏迷，可有痙攣、強(qiáng)直、偏癱、截癱。非神經(jīng)癥狀有面紅、胸痛和心律紊亂。神經(jīng)內(nèi)分泌疾?。悍蚀蠹?xì)胞激活疾病可表現(xiàn)為暈厥和暈厥樣發(fā)作、一般合并頭痛、臉紅、腹瀉。嗜絡(luò)細(xì)胞瘤變現(xiàn)為發(fā)作性高血壓、心悸、出汗、頭痛、面色蒼白，也有體重減輕、胸腹痛、臉紅，偶有低血壓和暈厥性TLOC。癌性臉紅和特發(fā)性臉紅表現(xiàn)為臉紅和腹

23、瀉，暈厥和類暈厥、腹痛多見于類癌綜合征。甲狀腺髓樣癌表現(xiàn)為臉紅和暈厥。藥物中毒：鎮(zhèn)靜藥、抗精神藥、致幻劑中毒能導(dǎo)致TLOC，意識(shí)障礙持續(xù)一般長(zhǎng)于暈厥性TLOC。內(nèi)科疾病導(dǎo)致TLOC低血糖：饑餓感、認(rèn)知改變、視物模糊、TL精神性TLOC情緒因素能影響心血管性暈厥。單獨(dú)過(guò)度換氣不能觸發(fā)暈厥，但能誘發(fā)神經(jīng)介導(dǎo)暈厥，情緒也能觸發(fā)NMS。反復(fù)發(fā)作暈厥/TLOC也會(huì)造成心理問(wèn)題和疾病。占非暈厥性TLOC的1-7%，可能有低估。精神性TLOC情緒因素能影響心血管性暈厥。單獨(dú)過(guò)度換氣不能觸精神性TLOC臨床特征多為類似癲癇的精神性的非癲癇無(wú)反應(yīng)發(fā)作，也能出現(xiàn)尿失禁和跌傷，舌邊沿咬傷少見。少見精神性假性暈厥?；?/p>

24、者意識(shí)喪失、不動(dòng)、閉眼，但體檢正常，腦干反射存在，變溫試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)眼震。撥開眼瞼后用力閉眼?？勺园l(fā)或誘發(fā)（直立傾斜試驗(yàn)、鹽水安慰劑注射、情緒應(yīng)激）。支持精神性TLOC依據(jù)：用力閉眼復(fù)發(fā)或頻繁發(fā)作發(fā)作持續(xù)30min發(fā)作期EEG正常 具有暗示性 心理治療或非藥物治療能明顯改善精神性TLOC臨床特征多為類似癲癇的精神性的非癲癇無(wú)反應(yīng)精神性TLOC病理生理焦慮、抑郁、軀體化障礙和疼痛疾病與精神性TLOC有關(guān)。兒童外傷、受虐史和腦部疾?。òd癇、發(fā)作睡?。┮彩前l(fā)病因素。精神性TLOC病理生理焦慮、抑郁、軀體化障礙和疼痛疾病與外傷性TLOC既往頭部外傷作為TLOC病因并不少見，輕微頭部外傷后TLOC說(shuō)明有腦震

25、蕩。病理生理：加速-減速?zèng)_擊傷，顱內(nèi)血管痙攣。暈厥導(dǎo)致腦外傷并不少見，罕見嚴(yán)重腦外傷。頭部外傷后出現(xiàn)短暫肌強(qiáng)直或痙攣發(fā)作，持續(xù)1-2秒，隨后迅速恢復(fù)。為運(yùn)動(dòng)腦干環(huán)路一過(guò)性去抑制所致。外傷性TLOC既往頭部外傷作為TLOC病因并不少見，輕微頭部暈厥性和非暈厥性短暫意識(shí)喪失的臨床特征心源性暈厥直立性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)/反射性暈厥癲癇性非暈厥性TLOC精神性非暈厥性TLOC相關(guān)因素心臟病史,猝死家族史,ECG異常，藥物開始/加量帕金森/自主神經(jīng)病史,藥物開始/加量既往癲癇史,失眠既往精神病史,兒時(shí)外傷史/受虐史環(huán)境任何體位,運(yùn)動(dòng)/用力長(zhǎng)時(shí)坐/站,鍛煉后、進(jìn)食后，擁擠/炎熱靜脈穿刺/排尿/緊張/疼痛/吞咽/

26、轉(zhuǎn)頭/剃須/擁擠炎熱環(huán)境所有體位發(fā)作前期偶無(wú)先兆,可有頭暈和自主神經(jīng)癥狀面色蒼白、出汗、頭暈，偶無(wú)先兆面色蒼白/出汗/惡心/頸肩痛/心慌/頭暈/罕無(wú)先兆先兆(似曾相識(shí)/似不相識(shí)/幻嗅幻味),動(dòng)作(轉(zhuǎn)頭/體位異常)心理應(yīng)激,暗示環(huán)境,注意力分散發(fā)作期低張跌倒,睜眼,可有抽搐或其它異常運(yùn)動(dòng)低張跌倒,睜眼,可有抽搐或其它異常運(yùn)動(dòng)低張跌倒,睜眼,可有抽搐或其它異常運(yùn)動(dòng)高張跌倒,睜眼,強(qiáng)直-陣攣用力閉眼,抽搐,昏迷但腦干反射正常,變溫試驗(yàn)誘發(fā)眼震發(fā)作后期多迅速恢復(fù),可有尿便失禁/跌傷/遺忘多迅速恢復(fù),可有尿便失禁/跌傷/遺忘蒼白,出汗,可有舌咬傷/尿失禁/跌傷舌邊咬傷,尿便失禁,跌傷,恢復(fù)慢,頭痛,肌痛

27、,遺忘尿便失禁,可能跌傷,多迅速恢復(fù)暈厥性和非暈厥性短暫意識(shí)喪失的臨床特征心源性暈厥直立性暈厥神TLOC的鑒別診斷發(fā)作有姿勢(shì)障礙，無(wú)或輕意識(shí)喪失（跌倒發(fā)作）發(fā)作有意識(shí)狀態(tài)改變，無(wú)姿勢(shì)控制改變（失神）TLOC的鑒別診斷發(fā)作有姿勢(shì)障礙，無(wú)或輕意識(shí)喪失（跌倒發(fā)作）發(fā)作有體位控制障礙，無(wú)或輕意識(shí)喪失暈厥先兆：體位控制障礙無(wú)意識(shí)喪失。老年跌倒發(fā)作經(jīng)檢查50%最終診斷為心血管性暈厥。椎基底動(dòng)脈TIA：表現(xiàn)跌倒發(fā)作，機(jī)制：橋腦延髓結(jié)合部缺血。前庭性暈厥：曾有報(bào)告美尼爾氏病與跌倒相關(guān)，患者有跌倒發(fā)作、罕見真性TLOC。也有報(bào)告與偏頭痛相關(guān)。發(fā)作時(shí)感覺有外力推動(dòng)和環(huán)境搖動(dòng)，可伴眼震。癲癇相關(guān)跌倒無(wú)意識(shí)喪失：多發(fā)

28、于顳葉癲癇（顳葉暈厥），LennoxGastaut 綜合征、肌陣攣-站立不能癲癇、非典型良性部分性癲癇、驚嚇癲癇也與強(qiáng)直、陣攣或無(wú)張力性跌倒發(fā)作有關(guān)。癲癇患者和不明原因的TLOC、暈厥或跌倒發(fā)作需考慮繼發(fā)停搏或心動(dòng)過(guò)緩的可能。發(fā)作有體位控制障礙，無(wú)或輕意識(shí)喪失暈厥先兆：體位控制障礙無(wú)意肌張力松弛發(fā)作：意識(shí)喪失可有可無(wú)，原因?yàn)轭~葉損傷，也有繼發(fā)于腦水腫。無(wú)法解釋的跌倒也見于累及額葉的神經(jīng)變性病（如額顳葉變性），無(wú)張力也見于額葉卒中。過(guò)度驚駭：突然地聽、觸覺刺激出現(xiàn)過(guò)度驚嚇反應(yīng)，同時(shí)跌倒、偶有肢體僵硬，病因：腦干損傷、僵人綜合征和遺傳/家族性疾病。家族性過(guò)度驚駭癥有甘氨酸基因突變，進(jìn)行性腦脊髓炎可

29、有甘氨酸受體抗體陽(yáng)性，癥狀有強(qiáng)直、陣攣和過(guò)度驚駭。驚嚇癲癇多見于圍產(chǎn)期嚴(yán)重缺氧損傷。神經(jīng)心理性驚恐發(fā)作見于特殊的文化背景和/或宗教組織。猝倒和猝倒樣發(fā)作：發(fā)作睡病：激動(dòng)觸發(fā)肌張力短暫?jiǎn)适ХQ為猝倒，僅少數(shù)與跌倒相關(guān)，通常少見發(fā)作無(wú)肌張力喪失但不能移動(dòng)，偶見同時(shí)有肌張力喪失和警覺性降低（睡眠發(fā)作）。伴猝倒的發(fā)作睡病依據(jù)有：CSF食欲素低或無(wú)，抗猝倒藥迅速有效，多導(dǎo)睡眠潛伏期測(cè)試和特異性HLA標(biāo)記物陽(yáng)性。肌張力松弛發(fā)作：意識(shí)喪失可有可無(wú)，原因?yàn)轭~葉損傷，也有繼發(fā)于健康人猝倒樣發(fā)作：多輕微，不易察覺的膝蓋打彎。常見于兒童和打瞌睡成人。精神疾病患者可有自發(fā)性發(fā)作或使用抗抑郁藥撤藥后發(fā)作。真性猝倒發(fā)作患者

30、也能出現(xiàn)心理性發(fā)作。其它神經(jīng)疾病的猝倒樣發(fā)作：Coffin Lowry綜合征（消瘦痙攣性侏儒）、Norrie?。?鏈鎖遺傳病，雙側(cè)視網(wǎng)膜異常而引起失明,繼之可發(fā)生智力遲鈍和耳聾）和NiemannPick?。ㄉ窠?jīng)鞘磷脂沉積?。┛砂l(fā)生猝倒樣發(fā)作。大笑時(shí)跌倒為癡笑性癲癇（下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤）。女性不明原因跌倒發(fā)作：多發(fā)于更年期或妊娠期，也有在初潮期。跌倒次數(shù)可為單次到每月1次。典型表現(xiàn)：僅發(fā)于行走中，多于戶外、也有室內(nèi)發(fā)作。無(wú)先兆多向前跌倒，致使膝、手和面部跌傷跌倒后能迅速站起。健康人猝倒樣發(fā)作：多輕微，不易察覺的膝蓋打彎。常見于兒童和打站立不能（伴或不伴行走不能）：仰臥位神經(jīng)功能正常而站立行走不能，可合

31、并跌倒。具有以下特征：直立性震顫丘腦卒中，也有累及中腦、橋腦、延髓、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、扣帶回后部、額葉正顱壓性腦積水周圍神經(jīng)病功能性/心理性疾病共濟(jì)失調(diào)和錐外系疾病相關(guān)跌倒：不典型的帕金森綜合癥如PSP或MSA跌倒為早期表現(xiàn)。PD進(jìn)展病例跌倒常見。跌倒、暈厥、無(wú)法解釋的TLOC或意識(shí)短暫波動(dòng)是Lewy癡呆常見表現(xiàn)，也見于額顳葉癡呆。肌無(wú)力相關(guān)跌倒：肌病和MG累及近端肌肉可發(fā)生跌倒。精神疾?。ㄐ囊蛐缘梗簳炟蕵影l(fā)作并跌倒可為精神性疾病的主要表現(xiàn)。意外跌倒：隨年齡增多，為老年跌倒發(fā)作的常見原因，思睡、認(rèn)知障礙、下肢障礙、足病和行走平衡障礙是可能的因素站立不能（伴或不伴行走不能）：仰臥位神經(jīng)功能正常而站

32、立行走不發(fā)作有意識(shí)狀態(tài)改變、無(wú)體位控制障礙思睡/睡眠發(fā)作：典型睡眠發(fā)作發(fā)作性睡病，也見于其他原因?qū)е碌陌滋爝^(guò)度思睡，包括睡眠剝奪誘發(fā)的思睡。帕金森或不寧腿綜合癥左旋多巴或多巴胺激動(dòng)劑啟用或加量時(shí)可出現(xiàn)睡眠發(fā)作。其他形式的警覺性波動(dòng)：可見于DLB和其它神經(jīng)變性癡呆，典型表現(xiàn)有少動(dòng)、凝視、打盹、語(yǔ)言不流利。癲癇：并不少見，發(fā)作的臨床特征、臨床關(guān)聯(lián)、EEG及其它輔助檢查幫助診斷，成人抑制性癲癇表現(xiàn)為語(yǔ)言困難、遺忘個(gè)發(fā)作間期EEG異常，可能誤診為TIA。代謝性/神經(jīng)內(nèi)分泌疾?。旱脱?、低鈉血癥、甲減、Addison氏病、多腺體綜合征可有意識(shí)改變，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于暈厥/TLOC。精神疾?。嚎蓪?dǎo)致短暫意識(shí)改

33、變無(wú)體位障礙。有些病例類似基底動(dòng)脈偏頭痛。似曾相識(shí)感可見于癲癇、精神疾病、正常人。反之癲癇也有誤認(rèn)為原發(fā)性精神疾病。其它/原因不明：“成人短暫無(wú)反應(yīng)”反復(fù)發(fā)作不明原因的意識(shí)改變，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，EEG正常。心源性和體位性暈厥前狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜藥使用也是可能原因。直立性TIA可表現(xiàn)為TLOC或無(wú)反應(yīng)發(fā)作，但無(wú)體位控制障礙。發(fā)作有意識(shí)狀態(tài)改變、無(wú)體位控制障礙思睡/睡眠發(fā)作：典型睡眠發(fā)短暫意識(shí)喪失的診斷流程所有患者病史、包括目擊者描述、全面的體檢、12導(dǎo)ECG。不能確診再行附加檢測(cè)。(Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of

34、the European Society of Cardiology, 2009; Cooper et al., 2011; Brignole and Hamdan, 2012 )急診科約10%TLOC患者預(yù)后差或1月內(nèi)死亡（Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology, 2009）。推薦以下特征為高風(fēng)險(xiǎn)患者需立即住院：心臟病病史和體征異常ECG重要共存病短暫意識(shí)喪失的診斷流程所有患者病史、包括目擊者描述、全面的體病史TLOC發(fā)作前：前驅(qū)癥狀（嗅覺異常、似

35、曾相識(shí)感、幻視幻聽、出汗、溫?zé)岣?、心悸）、面色蒼白、動(dòng)作特征（轉(zhuǎn)頭、痙攣、抖動(dòng)、體位異常）。TLOC發(fā)作期特征：持續(xù)時(shí)間、面色、跌倒方式（低張力/高張力）、動(dòng)作特征（轉(zhuǎn)頭、痙攣、抖動(dòng)、體位異常）、舌咬傷、其它損傷。TLOC發(fā)作后期：尿便失禁、睡意/反應(yīng)遲鈍/定向障礙、頭痛、肌痛。TLOC誘因：站/坐/臥位、體位頭位改變、疼痛/恐懼、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)、餐后、排尿前/中/后、咳嗽噴嚏。相關(guān)因素：年齡、一般情況、心臟病史、用藥、飲酒、猝死/暈厥家族史。病史TLOC發(fā)作前：前驅(qū)癥狀（嗅覺異常、似曾相識(shí)感、幻視幻聽體檢檢查：外傷有無(wú)、心臟/自主神經(jīng)/神經(jīng)系統(tǒng)/內(nèi)科/精神疾病征象。血壓心率：仰臥5分鐘檢測(cè)，迅速起

36、立后檢測(cè)，如懷疑延遲性體位性低血壓則3-5分鐘以后多測(cè)幾次（Schellong試驗(yàn)）。收縮壓降低20mmHg、舒張壓降低10mmmHg可診斷體位性低血壓。體檢檢查：外傷有無(wú)、心臟/自主神經(jīng)/神經(jīng)系統(tǒng)/內(nèi)科/精神疾病基本輔助檢查基本實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血色素、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、血肌酐、血糖。12導(dǎo)ECG為必需，有助于檢測(cè)可能的心源性暈厥。下列依據(jù)支持心律失常導(dǎo)致的心源性暈厥：竇緩（40歲且TLOC原因不明。頻繁發(fā)作推薦Holter檢測(cè)24-48 h。診斷暈厥的金標(biāo)準(zhǔn)是癥狀與心律失常記錄的吻合。某些無(wú)癥狀的心律失常（停搏持續(xù)3s）、快速室上性或室性心動(dòng)過(guò)速也可作為診斷依據(jù)。發(fā)作稀少（40歲且TLOC原因不明。頻神經(jīng)介導(dǎo)暈厥有反射性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩，OH有或無(wú)癥狀但有進(jìn)行性低血壓，某些OH或自主神經(jīng)障礙初期需同時(shí)進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)才能檢出陽(yáng)性結(jié)果。PoTS診斷：直立不耐受綜合征伴站立10分鐘以內(nèi)心率增快30bpm，或直立心率