康復(fù)醫(yī)學(xué)-骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)

1、骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù) 1骨折的康復(fù)1、骨折骨折骨或軟骨的連續(xù)性和完整性發(fā)生斷裂，骨骺發(fā)生分離也屬骨折骨折處理的最終目標(biāo)良好的愈合并保持或恢復(fù)身體正常的機(jī)能狀態(tài)骨折治療原則復(fù)位、固定和功能鍛煉2、骨折的分類按病因分創(chuàng)傷性疲勞性病理性按損傷程度分不完全（裂縫/青枝）完全（橫/斜/螺旋/粉碎/嵌插/壓縮/凹陷/骨骺）與外界相通閉合開(kāi)放按穩(wěn)定性分穩(wěn)定（裂縫/青枝/橫/嵌插/壓縮）不穩(wěn)定（斜/螺旋/粉碎/ ）3、骨折的自然愈合過(guò)程第一階段 炎癥期（外傷性炎癥恢復(fù)期）23周或更長(zhǎng)的時(shí)間第二階段 修復(fù)期（骨痂形成和成熟期）約需48周X光片顯示骨折處四周有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見(jiàn)第三階段（骨性愈合與塑型期

2、）傷后約812周。最終X光片顯示骨折線消失4、骨折對(duì)功能的影響1、骨折和身體其他部位的肌肉廢用性萎縮機(jī)理制動(dòng)后神經(jīng)沖動(dòng)傳遞減少，影響肌營(yíng)養(yǎng)、代謝疼痛抑制脊髓神經(jīng)沖動(dòng)的傳出神經(jīng)損傷，肌肉失神經(jīng)支配，長(zhǎng)期引起肌纖維損傷2、骨折和身體其他部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限機(jī)理制動(dòng)后關(guān)節(jié)及其周圍組織缺少牽拉，關(guān)節(jié)及其周圍組織及肌腱攣縮出血、滲出致關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)化、粘連關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙關(guān)節(jié)損傷、疼痛3、局部血循障礙引起肢體腫脹機(jī)理肌肉收縮 泵作用消失。加壓影響靜脈回流4、骨質(zhì)疏松機(jī)理制動(dòng)、不負(fù)重、血供差骨折后引起功能障礙的原因關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連 （組織間隙中漿液性纖維滲出物和纖維蛋白沉積）關(guān)節(jié)失穩(wěn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形愈合或不

3、愈合肌肉萎縮神經(jīng)損傷骨折后康復(fù)的機(jī)制促進(jìn)腫脹消退減少肌肉萎縮的程度防止關(guān)節(jié)粘連僵硬促進(jìn)骨折愈合盡早恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力5、骨折臨床處理的目的保證/促進(jìn)良好的愈合良好的復(fù)位及時(shí)可靠的固定保證和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能避免失用性改變6.骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無(wú)壓痛以及縱向叩擊痛局部無(wú)異?；顒?dòng)X線顯示骨折處有連續(xù)骨痂，骨折線已模糊不清拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1重物持續(xù)達(dá)1分鐘，在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并多于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。7、康復(fù)問(wèn)題與康復(fù)治療目的康復(fù)問(wèn)題損傷后炎性反應(yīng)和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙骨強(qiáng)度降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱整體機(jī)能下降A(chǔ)DL下降心理障礙康復(fù)治

4、療目的采取綜合性的措施，尤其是有計(jì)劃、有目的的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，減輕或消除上述可能出現(xiàn)的各種康復(fù)問(wèn)題，促進(jìn)骨折愈合和身體功能恢復(fù)8、康復(fù)治療適應(yīng)證與禁忌證各種類型的骨折開(kāi)放性和非開(kāi)放性、關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折延遲愈合骨科處理同時(shí)加強(qiáng)康復(fù)治療禁忌證局部炎癥、病理性骨折暫緩功能鍛煉關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物或骨折與脫位尚未妥善處理9.康復(fù)原則肢體固定和功能訓(xùn)練相統(tǒng)一訓(xùn)練中保持骨折對(duì)位、對(duì)線不變骨折的康復(fù)要因人而異，遵循個(gè)性化的原則具體的康復(fù)治療措施要依據(jù)骨折愈合的過(guò)程及骨關(guān)節(jié)損傷的部位、程度和內(nèi)固定強(qiáng)度等來(lái)制定，并要適時(shí)調(diào)整10.康復(fù)治療方法姿勢(shì)體位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)牽引作業(yè)治療物理因子康

5、復(fù)工程康復(fù)治療的基本方法物理治療良好的姿勢(shì)體位：功能位 抬高患肢，消除腫脹 被動(dòng)活動(dòng)：人工/器械CPM主動(dòng)活動(dòng)（受累關(guān)節(jié) 非受累關(guān)節(jié))關(guān)節(jié)功能牽引理療作業(yè)治療骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)評(píng)定病史+體格檢查+骨關(guān)節(jié)專項(xiàng)檢查肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍神經(jīng)肌電圖（EMG）、肢體血管超聲多譜勒X片、MRI、CT、ECT疼痛積分（VAS）步態(tài)分析（Gait analysis)ADL評(píng)定（Barthel指數(shù)）康復(fù)治療的分期外傷炎癥期創(chuàng)傷后1-2周內(nèi)有血腫、水腫、炎癥反應(yīng)，后纖維組織增生外固定、連續(xù)牽引階段骨痂形成期第1期康復(fù)骨細(xì)胞增殖，鈣質(zhì)沉著骨痂成熟和重塑期第2期康復(fù)骨痂進(jìn)行吸收及重建外固定去除早期、炎癥期（術(shù)后三周內(nèi))止

6、痛減輕肢體腫脹加壓包扎被動(dòng)：抬高患肢、理療、CPM主動(dòng)：等長(zhǎng)肌力收縮減緩肌肉萎縮（等長(zhǎng)收縮）非固定關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練呼吸操訓(xùn)練健側(cè)肢體的正?；顒?dòng)訓(xùn)練理療理療直流電鈣離子導(dǎo)入，促進(jìn)骨愈合中頻電刺激，預(yù)防肌萎縮各種熱療：改善血液循環(huán)，促進(jìn)消炎、消腫及組織修復(fù)。TENS：止痛。當(dāng)肢體存在金屬內(nèi)固定時(shí)，高頻電療禁忌。CPM 是利用專用器械使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢的被動(dòng)活動(dòng)。主要用于防治制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，改善局部血液、淋巴循環(huán)，消除腫脹、疼痛等癥狀，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。內(nèi)固定好，術(shù)后2-3天開(kāi)始CPM，每天68小時(shí)的連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，速度為 20/s，每周期45s。運(yùn)

7、動(dòng)范圍從小到大，視患者耐受情況每天增加10度，達(dá)到關(guān)節(jié)應(yīng)有的活動(dòng)度為止。第2、3期的基本康復(fù)方法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)等作業(yè)治療肌力訓(xùn)練輔助具的應(yīng)用肢體平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練理療肌力訓(xùn)練的注意事項(xiàng)正確掌握運(yùn)動(dòng)量與訓(xùn)練節(jié)奏注意無(wú)痛原則充分動(dòng)員注意心血管反應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練治療方法被動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)功能牽引持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passiv motion CPM) 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 是治療關(guān)節(jié)功能障礙，如僵硬、可逆的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)疼痛的一門針對(duì)性很強(qiáng)的手法操作技術(shù)。它屬于被動(dòng)活動(dòng)的范疇，以達(dá)到維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，緩解疼痛的目的。骨折運(yùn)動(dòng)康復(fù)注意事項(xiàng)掌握訓(xùn)練的時(shí)機(jī)X

8、片骨折線模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；癥狀改善?？刂坪眠\(yùn)動(dòng)量避免二次損傷把握下肢負(fù)重時(shí)機(jī)脊柱側(cè)彎的康復(fù)脊柱側(cè)凸的定義 脊柱側(cè)凸是指脊柱在三維空間上發(fā)生的結(jié)構(gòu)和形態(tài)畸形.嚴(yán)重脊柱側(cè)凸是指冠狀面上Cobb角90,常合并較嚴(yán)重的后凸畸形、明顯的脊柱旋轉(zhuǎn)、胸廓畸形改變和肺功能損害 .脊柱側(cè)凸正常人的脊柱從背面或前面看是直的，也就是說(shuō)從枕骨結(jié)節(jié)到骶骨棘的所有脊柱棘突成一條直線。如果脊柱向左或向右偏離了這條中軸線，并超過(guò)10度，即稱為脊柱側(cè)凸 .正常人在直立時(shí)，脊柱有4個(gè)生理性的彎曲，即頸椎、腰椎向前凸，胸椎、骶椎向后凸，并沒(méi)有側(cè)方彎曲。如有部分脊椎持久地偏離身體的中線，使脊柱向側(cè)方彎曲成弧形或S形，即稱為

9、脊柱側(cè)凸因疾病而發(fā)生側(cè)凸時(shí)，生理性彎曲亦隨之發(fā)生改變，使人體的生理功能受到影響、所以，脊柱側(cè)凸是一種病理性彎曲。 病因先天性脊柱側(cè)凸 由于先天性脊椎發(fā)育不全，如先天性半脊椎、楔形椎體、椎弓及其附屬結(jié)構(gòu)的發(fā)育不全，均可引起脊柱側(cè)凸。此種畸形多發(fā)生在胸腰段或腰骶段，側(cè)凸出現(xiàn)早，發(fā)展快，一股34歲的患者就可以有較顯著的畸形。 另一種類型是脊椎本身并無(wú)畸形，患者亦無(wú)其它疾病，一家兄弟姊妹數(shù)人或其父母均可有同樣現(xiàn)象，即有明顯的家族史。此種類型側(cè)凸出現(xiàn)較晚，一般1213歲始發(fā)現(xiàn)，發(fā)展也較緩慢，側(cè)凸部位多局限于胸腰段，畸形不嚴(yán)重。 后天性脊柱側(cè)凸 1姿態(tài)性脊柱側(cè)凸：往往由某種不正確姿勢(shì)引起，常在學(xué)齡期兒童發(fā)

10、現(xiàn)。這類脊柱側(cè)凸畸形并不嚴(yán)重、當(dāng)患者平臥或用雙手拉住單杠懸吊時(shí)。畸形可自動(dòng)消失。 2神經(jīng)病理性脊柱側(cè)凸：由于脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)纖維瘤病、脊髓空洞癥、大腦性癱瘓等使肌肉的張力不平衡所致?；颊甙l(fā)病年齡愈小，側(cè)凸畸形也愈嚴(yán)重。 3. 胸部病理性脊柱側(cè)凸：幼年患化膿性或結(jié)核性胸膜炎，患例胸膜過(guò)度增厚并發(fā)生攣縮；或在兒童期施行胸廓成形術(shù)，擾亂了脊椎在發(fā)育期間的平衡。均可引起脊柱側(cè)凸。 4營(yíng)養(yǎng)不良性脊柱側(cè)凸：由于維生素D缺乏而產(chǎn)生佝僂病的小兒亦可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸。此外，在椎間盤(pán)突出癥時(shí)，神經(jīng)根受到刺激或壓迫；腎周圍炎中一側(cè)肌肉痙攣，由于各種原困引起兩側(cè)下肢不等長(zhǎng)，均可引起功能性脊柱側(cè)凸。骨折脫位或脊柱結(jié)核亦可引

11、起側(cè)凸。 原因未明的脊柱側(cè)凸 約80的脊柱側(cè)凸病因不明。 診斷和評(píng)價(jià)對(duì)原發(fā)性側(cè)彎的診斷和評(píng)價(jià),應(yīng)從病史、物理檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和肺功能檢查。病史一般病史、手術(shù)史和背部疼痛史；畸形出現(xiàn)史、發(fā)展史和心肺功能狀況；治療史；發(fā)育史；母親的孕育史；家族史。物理檢查一般檢查：包括身高、體重、坐高、肢長(zhǎng)等；軀體形態(tài)總體觀察：觀察雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)以了解肩部對(duì)稱性，觀察髂前或髂后上棘以了解髖部對(duì)稱性，觀察腰凹是否對(duì)稱；代償度檢查：將鉛垂線自C7棘突垂下，觀察它和臀溝的偏移程度可了解軀干的代償度；脊柱畸形的檢查：除直立觀察外，須作前屈試驗(yàn)以了解畸形具體情況。Adams forward bend test F

12、or this test, the patient is asked to lean forward with his or her feet together and bend 90 degrees at the waist. The examiner can then easily view from this angle any asymmetry of the trunk or any abnormal spinal curvatures.雙肩高度RSH：radiographic shoulder heightmm左肩高（+）右肩高（-）骨盆平衡HRL：horizontal refer

13、ence linePCRL：pelvic coronal reference lineFHRL：femoral horizontal reference line骶骨傾斜雙下肢不等長(zhǎng)雙下肢不等長(zhǎng)骨盆傾斜影像學(xué)檢查X線檢查可以診斷畸形的部位、大小和柔軟度，以及患者的骨成熟度；頂椎：脊柱側(cè)凸中旋轉(zhuǎn)最顯著，偏離中軸線最遠(yuǎn)的椎體。端椎：位置最高或最低且對(duì)于凹側(cè)或凸側(cè)斜度最顯著的椎體Measure spinal curvature using Cobb method:Choose the most tilted verterbrae above & below apex of the curve.- A

14、ngle b/t intersecting lines drawn perpendicular to the top of the superior vertebrae and bottom of the inferior vertebrae is the Cobb angle. CAB Cobb法 在正位X線相，先確定側(cè)凸的上終椎及下終椎，在主彎上端其上、下終板線向凹側(cè)傾斜度最大者為上終椎，主彎下端者為下終椎。在上終椎椎體上緣及下終椎椎體下緣各劃一平線，對(duì)此兩橫線各作一垂直線，這兩條垂線的交角即為Cobb角，用量角器可測(cè)出其具體度數(shù)。 脊柱側(cè)彎：頂椎旋轉(zhuǎn)Nash-Moe椎體旋轉(zhuǎn)分級(jí)0級(jí)：雙側(cè)

15、椎弓根對(duì)稱1級(jí)：凹側(cè)椎弓根在椎體邊緣2級(jí)：凹側(cè)椎弓根將要消失3級(jí)：凹側(cè)椎弓根消失4級(jí)：凸側(cè)椎弓根超過(guò)中線脊柱側(cè)彎：頂椎旋轉(zhuǎn)凹側(cè)椎弓根與椎體邊緣重疊將要消失完全消失消失 凸側(cè)椎弓根0級(jí)：椎弓根對(duì)稱1級(jí)：輕度移向中線2級(jí)：移到2/33級(jí)：接近中線4級(jí)：超過(guò)中線脊柱側(cè)彎：頂椎旋轉(zhuǎn)脊柱側(cè)凸的康復(fù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)表明:開(kāi)展群體普查,早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)康復(fù)矯治是防止和減少脊柱側(cè)凸對(duì)青少年身心健康嚴(yán)重危害的有效方法,不僅使手術(shù)病例的比例大大降低,也使手術(shù)患者側(cè)凸嚴(yán)重程度明顯減輕.Rissers征髂嵴骨骺最常用來(lái)評(píng)價(jià)骨成熟度。髂嵴的骨化呈階段性，其骨自髂前上棘至髂后上棘循序出現(xiàn)。 Rissers將髂棘等分成四部分來(lái)分

16、階段描述骨成熟度，稱Rissers，即骨骺出現(xiàn)至髂棘的25%處為Risser1，出現(xiàn)至50%為Risser2，75%為Risser3，骨骺全部出現(xiàn)為Risser4，骨骺與髂棘融合為Risser5。Risser5和身高停止生長(zhǎng)有關(guān)?？祻?fù)的手段運(yùn)動(dòng)療法(矯正體操);物理療法(表面電刺激治療);牽引療法;支具療法;手術(shù)治療;心理治療.運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)體操訓(xùn)練,增加背部腰部腹部及臀部肌肉的力量,調(diào)整脊柱兩側(cè)肌肉力量的平衡,增強(qiáng)脊柱支撐能力,對(duì)Cobb氏角25以內(nèi)患者有益無(wú)害.牽引治療不能矯正脊柱側(cè)凸,但牽引可以松弛凹側(cè)椎旁組織,增加脊柱可屈性,提高手術(shù)矯正效果.支具治療是目前公認(rèn)控制早期脊柱側(cè)凸(特別是輕

17、型特發(fā)性側(cè)凸)進(jìn)展的有效手段.矯正體操原理：有選擇性的增強(qiáng)脊柱維持姿勢(shì)的肌肉，調(diào)整脊柱兩側(cè)的肌力平衡，以達(dá)到矯正畸形的目的；以凸側(cè)的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌為重點(diǎn)。矯正體操62前、后爬行或匍匐環(huán)行患者肘膝臥位或膝胸臥位;匍匐環(huán)行是指練習(xí)時(shí)不是直線前進(jìn),而是環(huán)行前進(jìn),當(dāng)胸腰段右側(cè)凸時(shí),爬行時(shí)左臂盡量向前向右伸,而右膝右髖盡量屈曲向前邁進(jìn),而右臂左腿隨后跟上,但不能超越左臂和右腿.(胸腰段左側(cè)凸,運(yùn)動(dòng)方向相反).63左右偏坐患者跪位,雙手上舉,先臀部向右側(cè)偏坐;然后再向左側(cè)偏坐,反復(fù)交替練習(xí).若為胸腰段左側(cè)凸,重點(diǎn)練習(xí)右側(cè)偏坐(增加練習(xí)時(shí)間和次數(shù)),若側(cè)凸相反,則以左側(cè)偏坐為主.頭頂觸壁患者俯

18、臥,面朝地,雙肩外展,雙肘屈曲,雙手向前,使頭盡力前伸,用頭頂觸墻壁,然后頭縮回,再以頭頂觸壁,反復(fù)練習(xí),以利于上胸段畸形的矯正.雙臂平伸或單側(cè)“燕飛”患者俯臥，雙手置于額前，雙手臂漸漸抬離地面，向前伸直，然后雙手再回額前，反復(fù)練習(xí)；平伸上舉一側(cè)肢體，如盡力舉左側(cè)上肢，該側(cè)肩胛帶向右傾斜，引起胸椎左凸，用以矯正胸椎右凸。若同時(shí)上舉凸側(cè)上、下肢，形成單側(cè)“燕飛”，有利于增強(qiáng)凸側(cè)的背肌、臀肌力量。仰臥起坐患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀干屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回到仰臥位。下肢后伸患者仰臥，雙肩外展，雙肘半屈，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、

19、下交叉呈剪式運(yùn)動(dòng)。雙腿上舉或單腿上舉患者仰臥，雙手置于頭下，雙下肢半屈曲，雙足平放墊上，然后雙下肢上舉，兩腿前后交替做剪式運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腰肌和腹肌的力量。深吸慢呼患者仰臥，雙上肢平放身體兩側(cè)，手掌向上，雙下肢半屈曲，雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴(kuò)展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出，以增加肺活量。挺拔戰(zhàn)立患者雙足平行靠墻站立，使雙肩及髖緊帖墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔。保持正確的軀干姿勢(shì)。電刺激治療80電刺激療法適應(yīng)癥：可塑性較好的40以下的脊柱側(cè)凸患者；因年齡太小，不宜手術(shù)治療的40以上的特發(fā)性側(cè)凸患者。治療方法-定位根據(jù)X線像找出側(cè)凸的頂椎及與其相連的肋骨，此肋骨與患者腋后線、腋中線

20、相交點(diǎn)A、B作為參考中心，在參考中心上、下各56厘米處的腋中線及腋后線上作標(biāo)志點(diǎn)為放電極板的位置，同一組電極的距離不要小于10厘米。有效強(qiáng)度的刺激電刺激肌肉收縮時(shí),觀察脊柱側(cè)彎有無(wú)改善或變直;肌肉收縮時(shí)觸摸患兒的棘突有無(wú)移動(dòng);拍電刺激肌肉收縮及無(wú)電刺激時(shí)X線像對(duì)比,測(cè)量側(cè)彎角度有無(wú)10以上的減小.電刺激治療處方第1周:第一天刺激時(shí)間為半小時(shí),2/日;第二天刺激1小時(shí),2/日;第三天刺激3小時(shí),1/日;以后每日刺激1次,每次遞增1小時(shí),至第七天刺激7小時(shí),電流兩由30增加到70.經(jīng)過(guò)一周白天治療使患兒逐漸適應(yīng),以后改為晚上治療,電流從30開(kāi)始,23分鐘后逐漸調(diào)到6070.注意事項(xiàng)皮疹;經(jīng)常核對(duì)刺激點(diǎn);刺激強(qiáng)度不足或刺激時(shí)間不夠是影響有效治療的重要因素;電刺激療法要持之以恒,直至脊柱骨發(fā)育成熟,需要堅(jiān)持幾年甚至十幾年.支具治療88支具的種類治療脊柱側(cè)凸的常用支具有兩類:CTLSO和TLSO支具.Milwaukee brace原理支具治療的原理是在側(cè)凸頂椎部位施以水平方向壓力.支具療法適用于青少年期和青春期的特發(fā)性脊柱側(cè)凸.支具