診斷學(xué)腹部檢查課件

1、腹 部 檢 查2021/2/61腹 部 檢 查2021/2/61概 況* 腹部范圍上起橫膈,下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等* 腹部檢查視、觸、叩、聽，其中以觸診最重要2021/2/62概 況* 腹部范圍2021/2/62目 的 及 要 求1:熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽 的內(nèi)容及方法2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及 臨床意義2021/2/63目 的 及 要 求1:熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽2021/2腹部檢查的特點(diǎn) 1:內(nèi)容多但互相聯(lián)系相互補(bǔ)充 如腹壁靜脈曲張? 2：系統(tǒng)多且臟器交錯重疊容易混淆 如右上腹包塊？ 3：手法難且經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)難以掌握 如

2、肝臟觸診？2021/2/64腹部檢查的特點(diǎn) 1:內(nèi)容多但互相聯(lián)系相互補(bǔ)充2021/2/腹 部 檢 查 內(nèi) 容一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四:叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征2021/2/65腹 部 檢 查 內(nèi) 容一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)2021/2/體 表 標(biāo) 志 1 肋弓下緣:810肋 軟骨構(gòu)成2 劍突：通過軟骨連 接于胸骨下端的骨 性三角3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出點(diǎn)4 另外：腹上角; 臍；腹直肌外緣； 腹中線；腹股溝韌 帶；肋脊角等2021/2/66體 表 標(biāo) 志 體表分區(qū)1 九區(qū)分法:2 四區(qū)分法：3.七區(qū)分法2021/2/67體表分區(qū)1 九區(qū)分法:2021/2/

3、67九區(qū)分法:九區(qū)法 上面的水平線為肋弓線,下面的水平線為髂棘線，左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線。自上而下，正中的三區(qū)為上腹部、臍部和下腹部;兩側(cè)各三區(qū)分別為左、右季肋部、左、右腰部和左、右髂部。2021/2/68九區(qū)分法:九區(qū)法2021/2/682021/2/692021/2/69四區(qū)分法:四區(qū)法 通過臍劃一水平線與一垂直線,兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹2021/2/610四區(qū)分法:四區(qū)法2021/2/610四區(qū)法各區(qū)的主要臟器如下左上腹:胃、小腸、部分橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、肝左葉、脾、胰體、胰尾、主動脈腹部、左腎、左腎上腺 右上

4、腹：幽門、十二指腸、肝、膽囊、胰頭、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺、主動脈腹部左下腹：小腸、部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、男性左側(cè)精索和左輸尿管、女性左側(cè)卵巢和輸卵管 右下腹：小腸、盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、男性右側(cè)精索和右側(cè)輸尿管、女性右側(cè)卵巢和輸卵管。 2021/2/611四區(qū)法各區(qū)的主要臟器如下2021/2/611七區(qū)分法（三） 七區(qū)法 在九區(qū)法的基礎(chǔ)上,將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩區(qū)。為左上、下腹部，右上、下腹部，上、下腹部和臍部。2021/2/612七區(qū)分法（三） 七區(qū)法2021/2/6122021/2/6132021/2/613視 診、注意事項(xiàng):1、室內(nèi)溫暖,光線充足而柔和。2、被

5、檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合!）3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。 2021/2/614視 診、注意事項(xiàng):2021/2/614腹部視診體位:被檢查者仰臥位,，雙腿屈曲，告知被檢查者放松腹部，檢查者站在其右側(cè)，充分暴露腹部。方法：俯瞰正視全腹，自上而下視診全腹。然后檢查者視線降低至被檢查者腹平面水平，從側(cè)面呈切線方向進(jìn)行觀察。2021/2/615腹部視診體位:被檢查者仰臥位,，雙腿屈曲，告知被檢查者放松腹視 診視診內(nèi)容: 腹部外形、呼吸運(yùn)動 、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、臍部、上腹部搏動、腹壁情況（皮疹、疝、腹紋、疤痕、色素、彈性等）2021/2/616視 診視診內(nèi)容:2021/2/61

6、6視 診 1、腹部外形 （肋緣至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)） 正常:對稱、平坦,可為低平、飽滿 異常：腹部膨隆 腹部凹陷2021/2/617視 診 1、腹部外形2021/2/617 視 診 全腹膨隆:明顯凸起高于上述平面 可見于腹腔積液（蛙腹 ,尖腹：臍部突出），腹腔積氣（球形、氣腹），腹腔內(nèi)巨大包塊（妊娠、巨大卵巢囊腫，畸胎瘤），肥胖等。2021/2/618 視 診 全腹膨隆:明顯凸起高于上述平面2021視 診尖腹:腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張,腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎;腫瘤浸潤腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm2021/2

7、/619視 診尖腹:腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、視 診局部膨隆:見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、 腹內(nèi)炎性包塊,胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊（有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）;呈長形者，多為腸管病變?nèi)纾耗c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面 見于消瘦，脫水 舟狀腹：仰臥位時，前腹壁凹陷幾乎貼近 脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如 舟狀。見于明顯消瘦，嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。2021/2/620視 診局部膨隆:見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、2021/2/6212021/2/621呼吸運(yùn)動男性及小兒以腹式呼吸為主,

8、成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱常見于腹部疾患。腹式呼吸增強(qiáng)不常見，常為癔病或胸腔疾病。2021/2/622呼吸運(yùn)動男性及小兒以腹式呼吸為主,成年女性以胸式呼吸為主。2視 診3、腹壁靜脈:正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄,有時可見靜脈暴露于皮膚。但少、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻 2021/2/623視 診3、腹壁靜脈:正常一般不顯露2021/2/6視 診檢查靜脈血流方向方法:指壓法 2021/2/624視 診檢查靜脈血流方向方法:指壓法2021/2/6視 診檢查靜脈血流方向方法:指壓法體位：被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)

9、 ，充分暴露腹部方法：檢查者將一手的示指和中指并攏放在曲張之靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動擠出該靜脈血液，至一定距離（3-4cm）后，放松手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。再同法放松另一手指，則可看出血流方向。方向正常，即臍上向上， 臍下向下2021/2/625視 診檢查靜脈血流方向方法:指壓法2021/2/6靜脈血流門靜脈阻塞靜脈血流方向分布:方向正 常,即臍上向上， 臍下向下 下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上 上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下2021/2/626靜脈血流門靜脈阻塞靜脈血流方向分布:方向正2021/2

10、/62腹部靜脈2021/2/627腹部靜脈2021/2/6272021/2/6282021/2/628 視 診 4、胃腸型及蠕動波: 正常無,胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等 胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波2021/2/629 視 診 4、胃腸型及蠕動波:2021/視 診 5、腹壁其他情況: 皮疹、色素、腹紋、瘢痕、 疝、臍部、腹股溝、上腹異常搏動2021/2/630視 診 5、腹壁其他情況:2021/2/630腹 部 皮 膚檢查內(nèi)容臨 床 意 義色素左側(cè)腹部皮膚呈藍(lán)色，見于急性出血壞死性

11、胰腺炎。臍周皮膚發(fā)藍(lán)，為腹腔大出血的征象（Cullen征）。腰帶部位和瘢痕處褐色素沉著，可見于Addison病。腹紋白紋見于肥胖癥。淡藍(lán)色或粉紅色腹紋，見于妊娠期。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的特征之一。皮疹常見于發(fā)疹性傳染病(如傷寒、腥紅熱等)。瘢痕多為手術(shù)、皮膚感染或外傷所致。疝可分為腹外疝和腹內(nèi)疝，以前者多見。彈性與年齡、營養(yǎng)狀況等有關(guān)。2021/2/631腹 部 皮 膚檢查內(nèi)容臨 床 意 義色素臍2021/2/632臍2021/2/632觸 診、觸診注意事項(xiàng)1、低枕仰臥,兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序:健側(cè)患側(cè)、左右、 下

12、上、 淺深（逆時針方向）5、觸診可在聽診后進(jìn)行2021/2/633觸 診、觸診注意事項(xiàng)2021/2/633觸診體位2021/2/634觸診體位2021/2/634觸 診觸診方法1、淺部觸診法(下壓1cm) 2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診2021/2/635觸 診觸診方法深部滑行觸診2021/2/635腹部淺觸診（1）腹部淺觸診體位:囑其平臥于床上,頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開，放松腹肌，檢查者立于被檢查者右側(cè)手法正確：檢查者先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度及表淺腫塊，然后以輕柔動作開始觸診，觸診時應(yīng)避免用指

13、尖猛戳腹壁，檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在腹壁上移動.觸診順序;一般從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，最后檢查病痛部位2021/2/636腹部淺觸診（1）腹部淺觸診2021/2/636淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁,掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm 適合:腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊2021/2/637淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁,掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm 202深部滑行觸診2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁,作上下左右滑動觸摸。 適合:腹腔深部包塊和臟器病變2021/2/638深部滑行觸診2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁,作上下左右滑動觸雙手觸診右手同上,左手置于被檢

14、查臟器后面托起 適合:肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊2021/2/639雙手觸診右手同上,左手置于被檢查臟器后面托起2021/2/深壓觸診用1至2個手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測深在病變或壓痛點(diǎn)。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起,出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛;適合:闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點(diǎn)、反跳痛2021/2/640深壓觸診用1至2個手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測深在病變或壓沖擊觸診右手3至4個手指并攏以70-90度角在腹壁作幾次急速有力沖擊可感覺臟器沉浮;適合:大量腹水時肝、脾或腹腔包塊和振水音的檢查2021/2/641沖擊觸診右手3至4個手指并攏以70-90度角在腹壁作幾次急觸 診、觸診內(nèi)容1

15、、腹壁緊張度 2、壓痛、反跳痛 3、臟器觸診 4、腹部包塊 5、液波震顫 6、振水音2021/2/642觸 診、觸診內(nèi)容2021/2/642觸 診1、腹壁緊張度:正常時柔軟 腹壁緊張度增加： a、肌衛(wèi)增強(qiáng)： 因醫(yī)生手涼或患者怕癢致腹肌反射性痙攣 b、腹部膨?。?腹腔內(nèi)容物增加,張力增加 （積氣、水等） 2021/2/643觸 診1、腹壁緊張度:正常時柔軟2021/2/ 觸 診c、局部腹肌緊張: 急性膽囊炎,急性闌尾炎d、揉面感： 慢性炎癥對腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。 見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎、 血腹。 2021/2/644 觸 診c、局部

16、腹肌緊張:2021/2/64觸 診 e、板狀腹: 急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急 性彌漫性腹膜炎,腹膜受刺激而引起腹 肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng) 直硬如木板。2021/2/645觸 診 e、板狀腹:2021/2/645觸 診(2) 腹壁緊張度降低:腹壁松軟無力,失去彈性，全腹緊張度降低，見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，經(jīng)產(chǎn)婦或年老體弱、脫水的患者。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁張力消失2021/2/646觸 診(2) 腹壁緊張度降低:腹壁松軟無力,失觸 診 2、壓痛及反跳痛: 壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭 轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血 等）,觸壓腹壁均可引起疼痛 反跳痛：深壓

17、觸診法被檢者腹部出現(xiàn)壓痛后,稍停片刻,然后突然松開時感覺銳痛者. 表明腹膜壁層已受炎癥累及。2021/2/647觸 診 2、壓痛及反跳痛:2021/2/64觸 診膽囊壓痛點(diǎn): 右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)） ： 臍與右髂前上棘連線中、外1/3交 界處2021/2/648觸 診膽囊壓痛點(diǎn):2021/2/648 腹部常見部位的壓痛點(diǎn)胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍胰腺炎或腫瘤 膽囊 闌尾炎 小腸疾病膀胱或子宮病變回盲部炎癥、結(jié)核乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤脾或結(jié)腸脾曲病變肝或結(jié)腸肝曲病變胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)2021/2/649 腹部常見部位的壓痛點(diǎn)胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍2021/2觸 診腹膜炎三聯(lián)征:壓痛、

18、反跳痛和腹肌緊張2021/2/650觸 診腹膜炎三聯(lián)征:壓痛、反跳痛和腹肌緊張2觸 診 3、臟器觸診 :肝臟觸診：單手、雙手觸診法及鉤指觸診法 觸診要點(diǎn)：a、用食指前外(橈)側(cè)指腹觸肝 b、沿腹直肌外緣,平臍水平開始 c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開始） e、注意雙線觸診（右肋緣下、劍突下） f、大量腹水時可沖擊觸診 2021/2/651觸 診 3、臟器觸診2021/2/651肝臟觸診體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 單手觸診：檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下

19、方，隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行并逐漸向肋緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。2021/2/652肝臟觸診體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于肝臟觸診雙手觸診法:檢查者右手位置同單手法,而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果2021/2/653肝臟觸診雙手觸診法:檢查者右手位置同單手法,而用左手托住被檢 觸 診注意:肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、 壓痛、搏動、 肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：大?。河依呦?cm,劍突下3cm，

20、 質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇;韌如鼻； 硬如額） 邊緣及表面：整齊；光滑 壓痛：無 搏動：無 肝區(qū)摩擦感：無 肝-頸靜脈反流：無2021/2/654 觸 診注意:肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣觸 診肝界下移:肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大： a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生蟲病等 b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤、肝臟縮小：肝硬化、肝壞死肝界上移:2021/2/655觸 診肝界下移:肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂20觸 診肝頸靜脈回流征陽性: 右心衰引起肝淤血腫大時,用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更加明顯，停止壓迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)

21、30秒60秒意義：右心衰靜脈回流障礙2021/2/656觸 診肝頸靜脈回流征陽性:2021/2/65觸 診 :脾臟觸診（仰臥、右側(cè)臥位雙手觸診） 方法：單手（明顯腫大、位置較表淺）、雙手（位置較深）觸診法 正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾 2021/2/657觸 診 :脾臟觸診（仰臥、右側(cè)臥位雙手觸診）脾臟觸診體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) ，右側(cè)臥位 時，雙下肢屈曲方法： 仰臥位觸診：檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋處，試將其脾臟從后方向前托起，右手掌平放于臍部與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或左肋緣2021/

22、2/658脾臟觸診體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于脾臟觸診 側(cè)臥位觸診:檢查者將左手掌置于被檢查左腰部第9-11肋處,試將其脾臟從后方向前緊推，右手4指并攏伸直與肋緣大致成垂直方向配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或左肋緣內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣、表面情況、有無壓痛、摩擦感、切跡等2021/2/659脾臟觸診 側(cè)臥位觸診:檢查者將左手掌置于被檢查脾臟觸診2021/2/660脾臟觸診2021/2/660觸 診脾臟腫大分度:輕度：肋下2cm,見于慢性肝炎，傷寒， 粟粒性結(jié)核，敗血癥等。質(zhì)地柔軟中度：肋下2cm,但在臍水平以上,見于肝硬化， 瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸

23、，慢淋、淋巴瘤、SLE等.質(zhì)地一般較硬高度：超過臍水平線或前正中線，表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，黑熱病、慢性瘧疾等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病脾膿腫、脾梗死時可出現(xiàn)壓痛2021/2/661觸 診脾臟腫大分度:2021/2/661腫大脾臟大小測量第測量（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示）第測量（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第測量（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離2021/2/662腫大脾臟大小測量第測量（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交需與脾鑒別的包塊.增大的左腎:邊緣圓鈍,表面光滑且無切跡，高度腫大時，也

24、不會越過正中線.腫大的肝左葉：不引起脾濁音區(qū)的擴(kuò)大,沿腫物向右觸診,發(fā)現(xiàn)與肝右葉相連.胰尾部囊腫：不隨呼吸移動，無銳利邊緣和切跡2021/2/663需與脾鑒別的包塊2021/2/663觸 診:膽囊觸診：（單手滑行觸診法） 體位：被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者將右手示指、中指、無名指、小指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，囑被檢查者呼氣，檢查者于被檢查者呼氣時手指壓向腹部深處，吸氣時，手指向前向上在膽囊點(diǎn)下方滑行觸診下移的膽囊，如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長軸方向滑行觸診2021/2/664觸 診:膽囊觸診：（單手滑行觸診法）202

25、1/膽囊觸診膽囊腫大:呈囊性、梨形。 見于急性膽囊炎（呈囊性、壓痛明顯）、壺腹周圍癌（膽囊腫大呈囊性無壓痛）,膽囊結(jié)石、膽囊癌（膽囊腫大，有實(shí)性感） 2021/2/665膽囊觸診膽囊腫大:呈囊性、梨形。2021/2/665觸 診Murphy征的檢查方法:體位：被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者左手掌平放于被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告知其緩慢做深吸氣，突然出現(xiàn)膽囊點(diǎn)觸痛或因疼痛而屏住呼吸為Murphy征陽性。見于急性膽囊炎2021/2/666觸 診Murphy征的檢查方法:2021/2/6Murphy征的檢查方法左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾

26、壓于膽囊點(diǎn)處,囑患者緩慢深吸氣2021/2/667Murphy征的檢查方法左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于Courvoisier(庫瓦濟(jì)埃)征:胰頭癌壓迫膽總管致膽管阻塞 黃疸漸進(jìn)加深 膽囊顯著腫大,但無壓痛.2021/2/668Courvoisier(庫瓦濟(jì)埃)征:胰頭癌壓迫膽總管致膽管 觸 診 :腎臟觸診： 方法：雙手觸診法 正常：腎一般不能觸及,有時可觸 及右腎下極。腎下垂、游走腎 腎腫大：見于腎積水或積膿，腎腫 瘤，多囊腎2021/2/669 觸 診 :腎臟觸診：2021/2/66腎臟觸診:左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時雙手夾觸腎2021/2/670腎

27、臟觸診:左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,觸 診（5）腎、輸尿管壓痛點(diǎn):（當(dāng)腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時,可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)）季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：第10肋前端（腎盂位置）上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)：在兩髂前上棘連線與腹直肌外緣相交處肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn)（腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核）2021/2/671觸 診（5）腎、輸尿管壓痛點(diǎn):（當(dāng)腎臟和尿路2021/2/6722021/2/672觸 診4、 腹部包塊: 正常腹部可觸及的包塊有： 腹直肌肌腹和腱劃 腰椎椎體和骶骨岬 乙狀結(jié)腸糞塊 橫結(jié)腸 盲腸（部位、圓

28、柱狀其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端,表面光滑，無壓痛） 2021/2/673觸 診4、 腹部包塊:2021/2/673正常腹部可觸及的組織和臟器2021/2/674正常腹部可觸及的組織和臟器2021/2/674腹部包塊檢查方法體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) ，充分暴露腹部方法：檢查者以右手并攏2、3、4指，將腹壁壓陷至少2cm以上，以了解腹腔內(nèi)臟與包快情況，然后將指端逐漸觸向腹腔包快，并在其上做上下左右滑動觸摸內(nèi)容：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度等2021/2/675腹部包塊檢查方法體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，腫塊的觸診1、部位:某些部位的

29、腫塊常來源于該部的臟器,如上腹中部觸到腫塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石。右肋下腫塊常與肝與膽有關(guān)。兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸的腫瘤。臍周或右下腹不規(guī)則，有壓痛的腫塊常為結(jié)核性腹膜炎所致的腸粘連。下腹部兩側(cè)類圓形、可活動，具有壓痛的腫塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大，如位于較深、堅(jiān)硬不規(guī)則的腫塊可能是腹膜后腫瘤2021/2/676腫塊的觸診1、部位:某些部位的腫塊常來源于該部的臟器,如上腹腫塊的觸診大小:實(shí)體描述。巨大腫塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器,以囊腫居多。但是腹膜后腫瘤和淋巴結(jié)結(jié)核也可達(dá)到很大的程度。胃、腸道腫物很少超過其內(nèi)腔橫徑，因?yàn)槲催_(dá)橫徑已出現(xiàn)梗阻。如腫塊大小變異不定，甚至自

30、行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢所引起2021/2/677腫塊的觸診大小:實(shí)體描述。巨大腫塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和腫塊的觸診形態(tài):觸到腫塊應(yīng)注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況。圓形且表面光滑的腫塊多為良性,以囊腫或淋巴結(jié)居多。形態(tài)不規(guī)則，表面凸凹不平且堅(jiān)硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性或結(jié)核性腫物。索條狀或管狀腫物，短時間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。左上腹腫塊有明顯切跡多為脾臟2021/2/678腫塊的觸診形態(tài):觸到腫塊應(yīng)注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況。腫塊的觸診質(zhì)地:腫塊若為實(shí)質(zhì)性的,其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等;如為囊性，質(zhì)地柔

31、軟，見于膿腫、囊腫，如：卵巢囊腫、多囊腎等壓痛：炎性腫塊有明顯壓痛，如闌尾膿腫、急性肝炎。搏動：腹主動脈搏動、如在腹中線附近觸到明顯的膨脹性搏動，則應(yīng)考慮腹主動脈或其分支的動脈瘤2021/2/679腫塊的觸診質(zhì)地:腫塊若為實(shí)質(zhì)性的,其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅(jiān)腫塊的觸診移動度:隨呼吸移動多為肝、脾、胃或其腫物。腫塊能推動者,可能來自胃、腸或腸系膜。移動度大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器。局部炎性腫塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動其他：腫塊與腹壁和皮膚的關(guān)系2021/2/680腫塊的觸診移動度:隨呼吸移動多為肝、脾、胃或其腫物。腫塊能推觸 診5、液波震顫:大量腹水時,用沖擊觸診法觸診腹部可感到

32、波動感。 常見于大量腹水者（游離腹水大于 3000ml）2021/2/681觸 診5、液波震顫:大量腹水時,用沖擊觸診法觸液波震顫體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁或指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，應(yīng)請另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上協(xié)助檢查2021/2/682液波震顫體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于液波震顫體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者一手掌

33、面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁或指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，應(yīng)請另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上協(xié)助檢查2021/2/683液波震顫體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于觸 診6、振水音:在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留 時,以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、 氣撞擊的聲音 正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則 提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張 2021/2/684觸 診6、振水音:在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留2振水音觸診以沖擊觸診法觸擊胃部,以耳貼近上

34、腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音2021/2/685振水音觸診以沖擊觸診法觸擊胃部,以耳貼近上腹壁或借助聽診器,叩 診 方法: 常用間接叩診法 腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外） 肝叩診 肝上界： 右鎖骨中線第5肋間 肝下界：不易叩準(zhǔn),多以觸診確定 肝濁音界：于右鎖骨中線正常為9-11cm 肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎 2021/2/686叩 診 方法: 常用間接叩診法2021/2/叩 診 肝濁音界: 擴(kuò)大肝癌,肝膿腫，肝炎，多囊肝 縮小-暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝 硬化，胃腸脹氣 消失-急性胃腸穿孔2021/2/687叩 診 肝濁音界:2021/2/687叩 診 胃泡鼓

35、音區(qū)（Traube區(qū)）: 左前胸下部半圓形區(qū)域（上界為橫膈及肺下緣,下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左葉） 擴(kuò)大：胃擴(kuò)張 縮小：心包積液、左側(cè)胸腔積液、 脾大 2021/2/688叩 診 胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）:2叩 診 脾叩診:左腋中線上采用輕叩 正常：左腋中線第9-11肋間,長約 4-7cm，前方不超過腋前線 脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大 脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張， 鼓腸2021/2/689叩 診 脾叩診:左腋中線上采用輕叩2021 叩 診 移動性濁音: 腹腔內(nèi)有較多游離液體時,因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。

36、陽性：腹腔游離腹水1000ml 2021/2/690 叩 診 移動性濁音:2021/2/6移動性濁音體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動 的現(xiàn)象，稱為移動性濁音2021/2/691移動性濁音體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站移動性濁音叩診2021/2/692移動性濁音叩診2021/2/692腹水的常見原因肝硬化門脈高壓癥心力衰竭（右）縮窄性心

37、包炎腹膜癌轉(zhuǎn)移(肝癌,卵巢癌)腎病綜合征結(jié)核性腹膜炎2021/2/693腹水的常見原因肝硬化門脈高壓癥2021/2/693叩 診 移動性濁音的鑒別: 1、巨大卵巢囊腫 2、尿潴留2021/2/694叩 診 移動性濁音的鑒別:2021/2/6巨大卵巢囊腫與移動性濁音的鑒別卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部兩側(cè);卵巢囊腫的濁音不呈移動性;卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)陽性2021/2/695巨大卵巢囊腫與移動性濁音的鑒別卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在 叩 診 肋脊角叩診2、叩診方法;方法:間接叩診 體位：坐位或側(cè)臥位,后方或右側(cè) 方法：醫(yī)生用左手掌平貼在被檢者腎區(qū)（肋脊角處），右手握空拳用輕至中等強(qiáng)度的力量叩擊左手

38、背，叩擊1-2下，停一停，反復(fù)2-3次，同時問被檢查者感覺，左右肋脊角均等，兩側(cè)進(jìn)行對比 2021/2/696 叩 診 肋脊角叩診2021/2/69肋脊角叩診方法:間接叩診 臨床意義：主要檢查腎臟病變,肋脊角叩痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等2021/2/697肋脊角叩診方法:間接叩診2021/2/697(八)、膀胱叩診:在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。體位：被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 手法：先用右手觸診下腹部有無飽滿感 ，然后用指指叩診法進(jìn)行叩診 叩 診2021/2/698(八)、膀胱叩診:在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。叩 叩 診部位:一般自腹中線恥骨聯(lián)合上

39、方開始叩診,板指與腹中線垂直，叩診逐漸向恥骨方向移動（邊移邊叩）直至鼓音轉(zhuǎn)為濁音，即可能為充盈膀胱之上界，下腹左右兩側(cè)依同法叩診，叩出半圓形濁音區(qū)2021/2/699叩 診部位:一般自腹中線恥骨聯(lián)合上方開始叩叩 診臨床意義:尿液充盈時,恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音2021/2/6100叩 診臨床意義:尿液充盈時,恥骨上方呈濁音思考題1、腹部如何分區(qū)?右上腹有哪些結(jié)構(gòu)？2、腹部視診有哪些內(nèi)容？如何檢查腹壁靜脈？3、腹部聽診有哪些內(nèi)容？4、腹部觸診的內(nèi)容？5、觸診到肝臟應(yīng)注意怎樣描述？6、移動性濁音的檢查方法及臨床意義？ 2021/2/6101思考題1、腹部如何分區(qū)?右上腹有哪些結(jié)構(gòu)？2021

40、/2/61腹部聽診體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：應(yīng)將聽診器體件置于腹壁上，從左至右，從上至下依次聽診腹部各區(qū)：左上腹、右上腹、臍周部、左下腹、右下腹，每聽診部位聽診時間不少于30秒鐘內(nèi)容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和掻彈音2021/2/6102腹部聽診體位:被檢查者仰臥位,雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于聽 診 1、腸鳴音: 腸蠕動時,腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲） 腸鳴音正常：4-5次/分 聽診部位：臍周;右下腹 聽診時間：1分鐘；有時持續(xù)35分鐘 2021/2/6103聽 診 1、腸鳴音:2021/2/6103聽 診

41、 腸鳴音活躍:10次/分,音調(diào)不高亢，見于急性 胃腸炎，大出血，某些藥物（瀉藥，垂體后葉素） 腸鳴音亢進(jìn)：多10次/分，高亢或金屬音，見于機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常或數(shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘 腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻2021/2/6104聽 診 腸鳴音活躍:10次/分,音調(diào)不高亢聽 診2、血管雜音 動脈性雜音（噴射性雜音）:腹主動脈瘤,腹主動脈狹窄（腹中部），腎動脈狹窄（左右上腹） 靜脈性雜音（嗡鳴音）：多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。3、摩擦音： 正常人無 異常：脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深

42、呼吸時在相應(yīng)部位聽到。4、搔彈音及水坑試驗(yàn)：（略）協(xié)助測定肝下緣及微量腹水（120ml)。 2021/2/6105聽 診2、血管雜音2021/2/610一、胃十二指腸潰瘍原因:胃酸、胃蛋白酶的消化作用癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部 疼痛體征：上腹部壓痛,并發(fā)征：出血，穿孔，癌變、幽門梗阻2021/2/6106一、胃十二指腸潰瘍原因:胃酸、胃蛋白酶的消化作用2021/二、急性腹膜炎 原因:外傷、胃腸穿孔 癥狀：持續(xù)劇烈性腹痛, 體征： 視診：腹式呼吸減弱或消失，有時腹部膨隆 觸診：三聯(lián)癥，即腹肌緊張，腹部壓痛和反跳痛 叩診：肝濁音界縮小或消失，少數(shù)可叩出移動性 濁音 聽診：腸鳴音減弱或消失2

43、021/2/6107二、急性腹膜炎 原因:外傷、胃腸穿孔 癥狀：持續(xù)劇烈性腹三、門脈性肝硬化（1） 原因:肝炎,酒精等 癥狀：早期無明顯癥狀晚期：可出現(xiàn)腹水，黃疸，出血，發(fā)熱，昏迷等體征：視診：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黃疸，男性乳房發(fā) 育，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張等觸診：脾大，液波震顫陽性叩診：移動性濁音陽性聽診：臍周或劍突下曲張靜脈可聽到靜脈營營音 2021/2/6108三、門脈性肝硬化（1） 2021/2/6108三、門脈性肝硬化（2）門脈高壓三主征:1、腹水2、靜脈側(cè)支循的建立與開放 ：食道胃底靜脈曲張 ：腹壁靜脈曲張 ：直腸痔核3、脾大：脾功能亢進(jìn)2021/2/6109三、門脈性肝硬化（

44、2）門脈高壓三主征:2021/2/610四、腹水（1）1,正常腹腔少量液體，一般少于200ml。 因各種疾病腹腔積聚過量液體稱為腹水。2，游離腹水超過1000ml可有移動性。3，腹水的診斷（1）有無腹水:體查;B超；CT等（2）定性：滲出液 ；漏出液； 中間性。腹 水細(xì)胞學(xué)檢查；乳糜實(shí)驗(yàn)；酶學(xué)檢查等（3）病因：見后2021/2/6110四、腹水（1）1,正常腹腔少量液體，一般少于200ml。 2四、腹水（2）腹水的主要病因:1,心血管疾?。盒乃?心包炎等回流障礙2，肝臟及門脈系統(tǒng)疾?。焊斡不?；腔靜脈阻塞3，腎臟疾?。耗I炎；腎病綜合征4，腹膜疾?。航Y(jié)核；腫瘤5，營養(yǎng)缺乏：低蛋白血癥6，淋巴系統(tǒng)疾

45、病：絲蟲??；腫瘤7，女性生殖系統(tǒng)疾?。耗[瘤；宮外孕破裂8，腹腔臟器破裂：胃腸穿孔；肝脾破裂9，其他：粘液性水腫；Meigs綜合征2021/2/6111四、腹水（2）腹水的主要病因:2021/2/6111五、肝腫大（1）1,正常:肋下1-2cm;劍突下3-5cm（不超過劍突根部至臍的中、上1/3交界處）。2，肝腫大的診斷（1）有無肝腫大：體查；B超；CT等（2）觸診：大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、 壓痛、搏動、 肝區(qū)摩擦感、肝震顫。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查及伴隨癥狀：（4）病因：見后2021/2/6112五、肝腫大（1）1,正常:肋下1-2cm;劍突下3-5c五、肝腫大（2）肝腫大的主要病因:1,感染：病

46、毒;細(xì)菌2，中毒及藥物：酒精；苯；利福平；3，寄生蟲：血吸蟲4，代謝異常：脂肪肝；肝豆?fàn)詈俗冃?；血色?，血液?。喊籽?，淤膽：結(jié)石；腫瘤 7，淤血：心衰；心包炎8，腫瘤：肝癌9，其他：自身免疫性疾病2021/2/6113五、肝腫大（2）肝腫大的主要病因:2021/2/6113六、脾腫大（1）1,正常:不能觸及;左腋中線911肋間， 47cm，前不過腋前線。2，脾腫大的診斷（1）有無脾腫大：體查；B超；CT等（2）觸診：大小、質(zhì)地等（3）伴隨癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查：（4）病因：見后2021/2/6114六、脾腫大（1）1,正常:不能觸及;左腋中線911肋間，2六、脾腫大（2）脾腫大的主要病因:1,

47、感染性疾病：病毒;細(xì)菌；立克次體； 螺旋體；寄生蟲2，非感染性疾?。洪T脈高壓；血管疾病； 血液病；結(jié)締組織疾病3，先天性疾病：高雪病，銅、鐵代謝異 常4，其他：2021/2/6115六、脾腫大（2）脾腫大的主要病因:2021/2/6115謝 謝2021/2/6116謝 謝2021/2/6116體表分區(qū):四分法通過臍引水平線及垂直線返回2021/2/6117體表分區(qū):四分法通過臍引水平線及垂直線返回2021/2/61體表分區(qū):九分法上水平線:兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線：兩側(cè)髂前上棘連線兩垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)之垂線返回2021/2/6118體表分區(qū):九分法上水平線:兩側(cè)肋弓下緣連線返回2021/2/蛙 腹蛙腹:當(dāng)腹腔大量積液時,平臥位腹壁松弛液體下沉于腹腔兩側(cè)，腹部呈扁而寬狀，如肝硬化腹水、心衰、縮窄性心包炎、腎病綜合征等返回2021/2/6119蛙 腹蛙腹:當(dāng)腹腔大量積液時,平臥位腹壁松弛液血流方向的檢查（指壓法）返回2021/2/6120