診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書培訓(xùn)課件

1、診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書課程目標(biāo)學(xué)習(xí)問診及病歷書寫的技巧。熟悉接診等臨床實(shí)踐流程。檢驗(yàn)和挑戰(zhàn)自己對于醫(yī)生的 職責(zé)和醫(yī)患關(guān)系的信念。2診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書課程目標(biāo)學(xué)習(xí)問診及病歷書寫的技巧。2診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第一部分問診內(nèi)容3診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第一部分問診內(nèi)容3診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第一次 會(huì)碰到什么樣的病人4診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第一次4診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書5診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書5診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書6診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書6診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書7診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書7診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書8診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書8診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的概念醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取

2、病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。?9診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的概念?9診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書患者醫(yī)院（醫(yī)師）診斷治療醫(yī)師 問診 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 特殊檢查 獲取完整準(zhǔn)確的臨床資料診斷、 鑒別診斷10診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書患者醫(yī)院（醫(yī)師）診斷治療10診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的重要性希波克拉底西醫(yī)之父 提出診斷要依據(jù) 病史和觀察春秋戰(zhàn)國時(shí)期望、聞、問、切 中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)11診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的重要性希波克拉底西醫(yī)之父11診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的重要性沒有什么可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對面的交談。 Dr.B.J.Wood12診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的重要性沒有什么可以

3、替代觀察、觸摸病12診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)問診的重要性是診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。 在短時(shí)間內(nèi)建立對醫(yī)生的信賴 在陌生人之間討論生活的細(xì)節(jié)甚至隱私13診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的重要性是診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床問診的重要性是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一。了解病人對疾病的認(rèn)識(shí)、反應(yīng)、對醫(yī)生的 期望健康宣教14診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的重要性是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一。14診斷學(xué)問問診的種類全面系統(tǒng)的問診 針對住院患者重點(diǎn)問診 主要應(yīng)用于門診和急診15診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的種類全面系統(tǒng)的問診15診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的醫(yī)德要

4、求嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對老年人及兒童應(yīng)特別關(guān)心對任何患者應(yīng)一視同仁對同道不任意評價(jià)利用與患者交流的機(jī)會(huì)對患者及其家 屬進(jìn)行有關(guān)疾病的教育和健康指導(dǎo)16診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍16診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書可靠性和責(zé)任感 盡自己所能地提供準(zhǔn)確、非誤導(dǎo)性的信息。 不專業(yè)的有：學(xué)生不能可靠地完成任務(wù) 學(xué)生在需要協(xié)助以處理某個(gè)臨床狀況時(shí)不會(huì)主動(dòng) 尋求協(xié)助自我完善與自我適應(yīng) 接受建設(shè)性的反饋意見，并在改變自己的行為時(shí)加入這些反饋意見；為自己的失敗承擔(dān)責(zé)任。 不專業(yè)的有： 學(xué)生不肯接受批評或是習(xí)慣于自我辯護(hù) 學(xué)生不會(huì)為自己的錯(cuò)誤承擔(dān)責(zé)任 學(xué)生拒絕考慮或作出改變醫(yī)學(xué)生在

5、學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范17診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書可靠性和責(zé)任感 醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范17診斷與患者和家屬的關(guān)系 與患者建立起和睦的關(guān)系并顯示出關(guān)切； 與患者或他們的家庭成員保持專業(yè)性的界限。 不專業(yè)的有: 學(xué)生不能適當(dāng)?shù)亟⑵鹋c患者和家屬的 和睦關(guān)系 學(xué)生經(jīng)常對患者或其家屬的感受、需求 愿望或信念麻木不仁 學(xué)生沒有保護(hù)患者的機(jī)密或隱私醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范18診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書與患者和家屬的關(guān)系醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范18診與同學(xué)、教職員和醫(yī)護(hù)小組其他成員之間的關(guān)系 與同學(xué)、教員或工作人員關(guān)系融洽； 對醫(yī)護(hù)小組的其他成員表現(xiàn)出關(guān)切。 不專業(yè)的有:

6、學(xué)生與同學(xué)、教員和教學(xué)環(huán)境中的 工作人員關(guān)系糟糕 學(xué)生對于醫(yī)護(hù)小組或教學(xué)小組成員的 需求、感受和愿望麻木不仁醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范19診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書與同學(xué)、教職員和醫(yī)護(hù)小組其他成員之間的關(guān)系醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中專業(yè)風(fēng)范 尊重患者和同事的差異性； 專業(yè)地解決沖突； 按照專業(yè)的要求穿著和行動(dòng) 。 不專業(yè)的有:學(xué)生不尊重種族、性別、信仰、性傾向、 年齡、殘疾或社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差異性 學(xué)生不能以照顧到每個(gè)牽涉到的人的尊 嚴(yán)的方式來解決沖突 學(xué)生有意歪曲或篡改信息和/或行動(dòng)醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范20診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書專業(yè)風(fēng)范 醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范20診斷學(xué)

7、問診問診的內(nèi)容住院病歷所要求的問診內(nèi)容21診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的內(nèi)容住院病歷所要求的問診內(nèi)容21診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目姓名 性別年齡（出生日期） 職業(yè)民族 婚姻籍貫（出生地） 住址工作單位 電話號(hào)碼入院日期 記錄日期病史敘述者 可靠程度22診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目（general data） 注意點(diǎn):年齡: 實(shí)足年齡住址：詳細(xì)地址，能根據(jù)住址找到 病人病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系23診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書 一般項(xiàng)目（general data） 注意點(diǎn):23診斷學(xué)主訴（chief complaint）主訴：指患者感受最主要的痛苦 或最明顯的癥狀

8、或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。24診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書主訴（chief complaint）主訴：指患者感受最主要主訴（chief complaint）癥狀 疾病引起患者主觀感受到的生理功 能變化（如發(fā)熱、咳嗽等）和病理 形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。體征 醫(yī)生利用自己的感官或借助于簡單 的工具對患者進(jìn)行體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理 功能上的客觀變化（如心臟雜音、 腹部腫塊等）。25診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書主訴（chief complaint）癥狀 疾病引起患者主訴（chief complaint）腹痛伴納差、消瘦半年，腹瀉4月 間斷黑便1年余，嘔血1天 反復(fù)胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作

9、性頭痛2年反復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周 26診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書主訴（chief complaint）腹痛伴納差、消瘦半年，主訴注意點(diǎn)：格式：主要癥狀或體征持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間是指主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間字?jǐn)?shù)：20個(gè)字（不包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）排列：按發(fā)生的先后順序排列 避免用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴27診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書主訴注意點(diǎn)：27診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史（history of present illness) 現(xiàn)病史：包括以下七方面內(nèi)容 1起病情況與患病的時(shí)間： 發(fā)病的時(shí)間、起病的緩急等。 注意時(shí)間上要追溯到頭。 如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適 患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛 患者于今上

10、午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛 28診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史（history of present illness現(xiàn)病史（history of present illness)2主要癥狀的特點(diǎn) 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解 或加劇的因素。 如：患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能 忍受，持續(xù)至餐后1-2小時(shí)，打嗝時(shí)脹痛加劇，打 嗝后脹痛可緩解。 患者于3年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，持續(xù)時(shí)間 約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解。 29診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史（history of present illness現(xiàn)病史3. 病因與誘因如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適 患者半年前

11、出現(xiàn)餐后劍突下脹痛 患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感 右側(cè)胸痛 30診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史3. 病因與誘因30診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史4. 病情的發(fā)展與演變 患病過程中主要癥狀的變化 新癥狀的出現(xiàn)如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解，患者當(dāng)時(shí)無黑朦，無意識(shí)喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。后患者每年發(fā)作1-2次，癥狀同前，當(dāng)時(shí)未予重視。2天前患者小便時(shí)突發(fā)胸悶不適，伴大汗，癥狀較之前明顯加重，持續(xù)時(shí)間約4小時(shí)左右31診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史4. 病情的發(fā)展與演變31診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史5. 伴隨癥狀 注意

12、：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的 伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄。 如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴 全身潮熱，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息 后明顯緩解，患者當(dāng)時(shí)無黑朦，無意識(shí)喪失， 無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。32診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史5. 伴隨癥狀32診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史6發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入院前的 診治情況，包括外院的 診斷結(jié)論（病名）， 檢查結(jié)果， 用藥等治療情況（藥名、劑量、療 程及療效和反應(yīng)等） 33診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史6發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入院前的33診斷學(xué)問診及醫(yī)現(xiàn)病史如：發(fā)作時(shí)曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療， 心電圖提示：“室

13、上性心動(dòng)過速，心 室率210次/分”，并予靜脈使用異搏 定（劑量？）后癥狀逐漸緩解。 34診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史如：發(fā)作時(shí)曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療，34診斷學(xué)問診及醫(yī)現(xiàn)病史7. 病程中的一般情況： 精神狀態(tài)、睡眠、飲食、 大小便、體重變化等。如：患病以來精神可，胃納可，睡眠欠佳， 小便無殊，大便每天2-3次，體重?zé)o 明顯改變。35診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史7. 病程中的一般情況：35診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史8. 與本次疾病雖無密切關(guān)系，但在住院 期間仍需給予治療的其他疾病等情況， 應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。36診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書現(xiàn)病史8. 與本次疾病雖無密切關(guān)系，但在住院36診斷學(xué)問診

14、及既往史 （past history） 1既往的健康狀況 2曾患疾病史（包括傳染病史） 按年月的先后順序記錄 3手術(shù)、外傷、中毒、輸血史 4食物及藥物過敏史（有過敏史者， 應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間和 癥狀） 5預(yù)防接種史37診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書既往史 （past history） 1既往的健康狀況既往史平素健康狀況良好，否認(rèn)有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，無中毒史，無手術(shù)史，無外傷史，預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)亍?8診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書既往史平素健康狀況良好，否認(rèn)有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否系統(tǒng)回顧（review of systems）一系列

15、直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。每個(gè)系統(tǒng)詢問2至4個(gè)癥狀，如有陽性結(jié)果，再全面深入地詢問。39診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧（review of systems）一系列直接提問系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng) 有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。40診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)40診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng) 有無心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、 咯血、呼吸困難、水腫、暈獗等。消化系統(tǒng) 有無腹痛、腹瀉、食欲改變、 噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚 鞏膜黃染等。41診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)41診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧泌

16、尿生殖系統(tǒng) 有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、 尿道口有無異常分泌物、外生殖器有 無潰瘍等。42診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧泌尿生殖系統(tǒng)42診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng) 皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、 瘀斑、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。43診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)43診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 有無怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多 尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)的改變。肌肉與骨骼系統(tǒng) 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、 癱瘓，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙等。44診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝44診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧神經(jīng)精神系統(tǒng) 有無頭痛、失眠、嗜睡、

17、記憶力減退、 意識(shí)障礙、癱瘓、感覺及運(yùn)動(dòng)異常。 有無情緒改變、焦慮、抑郁、 幻覺、妄想、定向力障礙。45診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書系統(tǒng)回顧神經(jīng)精神系統(tǒng)45診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書個(gè)人史（personal history） 1社會(huì)經(jīng)歷： 出生地 居住較長的地區(qū)和時(shí)間，有無疫區(qū)居 留史（包括疫水或其他疫源接觸史） 受教育程度 經(jīng)濟(jì)情況 業(yè)余愛好等46診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書個(gè)人史（personal history） 1社會(huì)經(jīng)歷：個(gè)人史2職業(yè)及工作條件 有無毒物接觸情況3. 習(xí)慣與嗜好 尤其煙酒嗜好 起居與生活習(xí)慣、飲食的 規(guī)律與質(zhì)量 有無麻醉藥品及毒品嗜好47診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書個(gè)人史2職業(yè)及工作條件47診斷學(xué)

18、問診及醫(yī)學(xué)文書個(gè)人史 4.性生活史 有無不潔性生活史，有無患過性病48診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書個(gè)人史 48診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書個(gè)人史如：出生并生長于當(dāng)?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué) 教師工作。否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水疫 源接觸史，否認(rèn)毒物放射線接觸史。吸煙 20余年，每天偶有吸煙，嗜酒20余年，每 天白酒半斤 。否認(rèn)冶游史。49診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書個(gè)人史如：出生并生長于當(dāng)?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué)49診斷學(xué)問診婚姻史 （marital history） 是否結(jié)婚 結(jié)婚年齡 配偶健康情況 夫妻關(guān)系 50診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書婚姻史 （marital history） 是否結(jié)婚50診月經(jīng)史（menstrual hi

19、story） 記錄方法： 初潮年齡 經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間 月經(jīng)周期（天） （或絕經(jīng)年齡） 此外還應(yīng)詢問月經(jīng)量、性質(zhì)、有無痛經(jīng)和白帶情況 51診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書月經(jīng)史（menstrual history） 記錄方法：月經(jīng)史 46天 例：14 2004年9月16日 2830天52診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書月經(jīng)史 46天 52診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書生育史（childbearing history） 需記錄 *妊娠次數(shù) *生育次數(shù)、 *人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)， *有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、 圍產(chǎn)期感染 *計(jì)劃生育狀況等53診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書生育史（childbearing history） 家族史（fam

20、ily history） 1.詢問雙親、兄弟姐妹及子女的健康 狀況。有死亡者需寫明死因及死亡 年齡 2.二系三代中有無 傳染病史 54診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書家族史（family history） 1.詢問雙親、兄弟家族史遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）有無類似疾病55診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書家族史遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史55診斷學(xué)問診及醫(yī)家族史如：祖父母及父母均體健，無兄弟姐妹。 否認(rèn)家族中有糖尿病、高血壓、精 神異常等遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾 病史，否認(rèn)家族中有傳染病史，家 族中無類似疾病患者。 56診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書家族史如：祖父

21、母及父母均體健，無兄弟姐妹。56診斷學(xué)問診及醫(yī)第二部分57診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第二部分57診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書 問診方法與技巧58診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書 問診方法與技巧58診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診方法與技巧的重要性獲取病史資料的數(shù)量獲取病史資料的質(zhì)量！59診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診方法與技巧的重要性獲取病史資料的數(shù)量！59診斷學(xué)問診及醫(yī)問診方法與技巧的重要性 古希臘希波克拉底曾說過： “醫(yī)生有兩種手段能治?。?一是用藥，二是語言?！?0診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診方法與技巧的重要性 古希臘希波克拉底曾說過：60診斷學(xué)問問診方法與技巧的重要性我國著名健康教育專家洪昭光教授認(rèn)為： 醫(yī)生有“三大法寶”,分別

22、是語言、藥物、手術(shù)刀。其中語言是三者中最重要的。醫(yī)生一句鼓勵(lì)的話,可以使病人轉(zhuǎn)憂為喜,精神 倍增,病情立見起色;相反,一句泄氣的話,也可以使病人抑郁焦慮,臥 床不起,甚至不治而亡。61診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診方法與技巧的重要性我國著名健康教育專家洪昭光教授認(rèn)為：6問診技巧與方法問診開始 一般從禮節(jié)性交談開始 自我介紹（胸牌）、講明自己 的職責(zé)（熱情地） 使用恰當(dāng)?shù)恼Z言表示愿意為解 除患者的病痛盡自己所能 舉例：自我介紹 62診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法問診開始62診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法問診進(jìn)度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話 這是獲取患者相關(guān)信息的主要來源 積極聽取 語言性交流

23、非語言性交流避免打斷63診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法問診進(jìn)度語言性交流非語言性交流避免打斷63診斷2. 允許必要的停頓（如病人回顧思索 時(shí)），避免有意的沉默3. 如患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，則客 氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來問診技巧與方法64診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書2. 允許必要的停頓（如病人回顧思索問診技巧與方法64診斷學(xué)問診技巧與方法時(shí)間順序 主要是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀 和體征出現(xiàn)的先后順序。 追溯到頭(首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間)65診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法時(shí)間順序65診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法過渡語言 -兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言 -是向病人說明即將討論的新話題及 其理由 6

24、6診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法過渡語言66診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法問題類型一般性提問（開放式提問） 常用于問診開始， 如“你今天來，有什么不舒服？” “你遇到什么麻煩了嗎？” “你想從哪兒開始？” 67診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法問題類型67診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法直接提問 用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié) 如“你什么時(shí)候開始頭痛的呢？” “頭痛的位置在哪里呢？”68診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法直接提問68診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問題類型誘導(dǎo)性提問（暗示性提問） 是一種能為病人提供傾向性特定答案的提 問方式，問題的措詞已暗示期望的答案。 如“你的疼痛放射至左手，對嗎

25、？” “用這些藥后毛病好多了吧？”責(zé)難性提問 如“你明知道抽煙不好，為什么還要抽呢？”連續(xù)提問69診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問題類型誘導(dǎo)性提問（暗示性提問）69診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法重復(fù)提問有時(shí)為核實(shí)資料，需多次提問，重申要點(diǎn)。 如“你已告訴我你的大便中帶血，這很重要，請?jiān)俑抑v一下你大便的情況好嗎？”應(yīng)避免不必要的重復(fù)提問70診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法重復(fù)提問70診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法歸納小結(jié) 詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行 歸納小結(jié)目的：喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸罚悦馔浺獑柕膯栴}讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病史提供機(jī)會(huì)核實(shí)患者所述病情71診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診

26、技巧與方法歸納小結(jié)71診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 運(yùn)用生活中豐富的、生動(dòng)的、通俗易懂的語言代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語,以提高交流的質(zhì)量。引證核實(shí) 為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)需要引證核實(shí)患者提供的信息。 如患者用了診斷術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等核實(shí)資料是否可靠。 72診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法避免醫(yī)學(xué)術(shù)語72診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法儀表、禮節(jié)和友善的舉止外表整潔 著裝得體 謙虛禮貌 73診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法儀表、禮節(jié)和友善的舉止73診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書74診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書74診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書75診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書75診斷學(xué)問

27、診及醫(yī)學(xué)文書儀表、禮節(jié)和友善的舉止要用信任的眼神注視病人，避免凝視或直視適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意適當(dāng)時(shí)的一個(gè)攙扶動(dòng)作,輕拍肩膀的鼓勵(lì)等等,這些看似小小的動(dòng)作會(huì)拉近與病人的距離，增進(jìn)與病人的感情。恰當(dāng)運(yùn)用鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語 “對”，“我明白”,“可以理解”，“接著講” “說得更詳細(xì)些好嗎？”76診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書儀表、禮節(jié)和友善的舉止要用信任的眼神注視病人，避免凝視或儀表、禮節(jié)和友善的舉止避免表情淡漠，或說說笑笑。雙方的距離要適當(dāng)，根據(jù)患者年齡、 性別因人而異，選擇合適的溝通距離。如與老年、兒童溝通時(shí)距離可適當(dāng)近些， 以示尊重和親密。年輕的醫(yī)務(wù)人員對同齡的異性患者則不 宜太近，以免

28、產(chǎn)生誤解。77診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書儀表、禮節(jié)和友善的舉止避免表情淡漠，或說說笑笑。77診斷學(xué)問診技巧與方法贊揚(yáng)與鼓勵(lì) 如“你已戒煙了，這很好?！标P(guān)心、支持、安慰、共鳴 經(jīng)濟(jì) 精神78診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法贊揚(yáng)與鼓勵(lì)78診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法關(guān)心病人的觀點(diǎn)/期望 患者認(rèn)為是什么導(dǎo)致了問題的發(fā)生？ 患者管它叫什么？ 患者是怎么對付它的？（藥物、替代、祈禱?） 患者擔(dān)心的是什么？79診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法關(guān)心病人的觀點(diǎn)/期望79診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法檢查病人理解程度 如復(fù)述用藥方法等承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 當(dāng)自己不能提供足夠的信息和建議時(shí)， 應(yīng)承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足并設(shè)法

29、為病人尋找答案。80診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法檢查病人理解程度80診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法鼓勵(lì)病人提問 詢問者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他 提問或討論問題。結(jié)束語 應(yīng)感謝病人的合作 說明下一步計(jì)劃，對患者的要求等81診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書問診技巧與方法鼓勵(lì)病人提問81診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第三部分82診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第三部分82診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書 醫(yī)學(xué)文書83診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書 醫(yī)學(xué)文書83診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書概念病歷是所有醫(yī)學(xué)文書的總稱。病歷的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中 形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門（急） 診病歷和住院病歷。84診斷學(xué)問

30、診及醫(yī)學(xué)文書概念病歷是所有醫(yī)學(xué)文書的總稱。84診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書種類門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等85診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書種類門（急）診病歷內(nèi)容85診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書種類住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、 醫(yī)囑單 86診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書種類住院病歷內(nèi)容包括86診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院志住院志的書寫形式 入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄87診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院志住院志的書寫形式87診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院志入院記錄的內(nèi)容 患者一般情況、主訴 、現(xiàn)病史、既往史、 個(gè)人史、婚育

31、史、女性患者的月經(jīng)史、家 族史 體格檢查 、專科情況 輔助檢查 初步診斷 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 88診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院志入院記錄的內(nèi)容88診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書種類2. 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料3. 特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意 書4. 麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單5. 病理資料89診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書種類2. 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查89診斷學(xué)問診及醫(yī)種類6.護(hù)理記錄7.出院記錄（或死亡記錄）8.病程記錄（含搶救記錄）、疑難病 例討論記錄、會(huì)診意見、上級醫(yī)師 查房記錄、死亡病例討論記錄等90診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書種類6.護(hù)理記錄90診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書病歷書

32、寫病歷書寫的重要性臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料是涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律 訴訟是的重要依據(jù) 91診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書病歷書寫病歷書寫的重要性91診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書病歷書寫病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)，書寫要及時(shí) 住院病歷必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成格式要規(guī)范，項(xiàng)目要完整表述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng) 用規(guī)范的漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字 避免使用俚語俗語字跡要工整，簽名要清晰92診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書病歷書寫病歷書寫的基本要求92診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書病歷書寫 住院病歷 一般項(xiàng)目 姓名 性別 年齡（出生日期） 職業(yè) 民族 婚姻 籍貫（出生地） 住址

33、 工作單位 電話號(hào)碼 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度93診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書病歷書寫 住院病歷93診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院病歷格式主訴現(xiàn)病史既往史94診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院病歷格式主訴94診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院病歷格式系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)95診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院病歷格式系統(tǒng)回顧95診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院病歷格式個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史96診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院病歷格式個(gè)人史96診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書培訓(xùn)課件住院病歷格式 摘要患者姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴現(xiàn)病史概要體格檢查概要相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查98診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書住院病歷格式 摘要98診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)住院病歷格式初步診斷