過度醫(yī)療-無效治療課件

1、第八講過度醫(yī)療、無效治療與放棄治療第八講過度醫(yī)療、無效治療與放棄治療一、過度醫(yī)療（一、概念：臨床上,多因素引起的過度運用超出疾病診療根本需要的診療手段的過程表現在：（一）患者遭受額外的風險、身心負擔和（或）損傷（二）診療費用不適當增高（三）整體醫(yī)療資源的不適當的使用一、過度醫(yī)療（一、概念：具體表現：從衛(wèi)生服務供方看,大體可分為三類過度檢查過度用藥過度手術范圍和誘導手術具體表現：理解這個概念應注意三個問題過度醫(yī)療是臨床實踐普遍存在或伴隨現象過度醫(yī)療標準問題過度醫(yī)療在個別情況下有積極意義（!理解這個概念應注意三個問題適度醫(yī)療的概念具備優(yōu)質、便捷、可承受性三要素的醫(yī)療活動（關鍵是對醫(yī)療質量的界定和測

2、量優(yōu)質醫(yī)療的特征：安全、有效、費用合理、尊重病人的意愿便捷：可承受性：患者身體、費用、患者心理和意愿、社會適度醫(yī)療的概念（二、過度治療原因一、社會因素（經濟利益的驅動、道德淪喪市場經濟的轉變（不是市場經濟本身的錯）社會的銅臭氣道德觀的淪落社會分配的不合理公費醫(yī)療體制的缺陷（不是公費醫(yī)療本身的錯、公費醫(yī)療要有社會經濟基礎）醫(yī)療保險所造成的“道德損害”（二、過度治療原因一、社會因素（經濟利益的驅動、道德淪喪二、醫(yī)源性因素醫(yī)學觀點的爭論：胃腸腫瘤的過度治療,擴大根治手術;骨腫瘤的高位截肢（尊重生命、關懷生活質量的人文沖突防御性醫(yī)療：為了避免醫(yī)療風險和醫(yī)療訴訟而實施的一些醫(yī)療行為,（又稱自我保護性醫(yī)療

3、）二、醫(yī)源性因素自我保護性醫(yī)療 在面臨醫(yī)療風險尤其是重大醫(yī)療風險時,出于自我保護的動機和目的，醫(yī)方以自感合理合法、加大保險系數的手段來選擇、實施一些往往會帶來多重后果的醫(yī)學決策及行動自我保護性醫(yī)療是近年來醫(yī)方為應對醫(yī)患關系重構而采取的一種行為模式，其本身和影響具有全新特點、充滿價值沖突; 自我保護性醫(yī)療 三、病家的因素缺乏科學的就醫(yī)觀（對醫(yī)學知識的無知,受廣告的影響，點名開藥、點名檢查、點名使用高新材料多數情況可以是綜合性因素三、病家的因素（三、過度醫(yī)療的一些例證過度醫(yī)療在當前中國比比皆是,數不勝數一、CT的過度使用倫敦、東京等國際大都市的CT擁有量為每二00萬人1臺，而在有三00萬人口的大連

4、擁有1四臺CT我國CT檢查顯陽率為10%，而世界平均水平為五0%（三、過度醫(yī)療的一些例證過度醫(yī)療在當前中國比比皆是,數不勝二、心臟病介入診療手段的過度使用經皮冠狀動脈介入治療（PCI在我國冠心病PCI中支架應用率大八0-9五%通常,血管阻塞50%不必放支架，很多阻塞程度只有三0-四0%的血管都被放支架冠脈造影的過度使用二、心臟病介入診療手段的過度使用三、抗生素的過度使用因缺乏病原學診斷,臨床主要采用經驗性治療模式，過度使用在所難免醫(yī)生對抗生素、感染的規(guī)律和特點了解不足，不適當使用商業(yè)利益的驅動三、抗生素的過度使用四、剖宮產手術的過度使用WHO認為,剖宮產率在小醫(yī)院在一0%，大醫(yī)院在1五%較為適

5、宜在廣州和武漢，在40%以上，一些規(guī)模較大的醫(yī)院在50%以上四、剖宮產手術的過度使用二、無效治療 無效治療的兩層含義： 醫(yī)學生物學層面 社會學層面：經濟、倫理、法律、宗教等二、無效治療 無效治療的兩層含義：醫(yī)學生物學層面的無效治療實際上,從滿意的治療到完全的無效是一個連續(xù)的過程理想治療標準治療革新后治療實驗性治療未被證實的治療有爭論的無效治療完全無效治療醫(yī)學生物學層面的無效治療實際上,從滿意的治療到完全的無效是一社會學層面的無效治療：實際上,無效治療的更深層的含義，那就是與社會價值或社會效率和生命價值或生命意義聯系起來,引出的另一個問題是放棄治療。充滿著價值和倫理的沖突。社會學層面的無效治療：

6、實際上,無效治療的更深層的含義，那就是（一、判定無效治療的四個條件一、建立在科學的基礎上所有的有關無效治療的爭論都是以醫(yī)學科學為基礎的其判定可隨醫(yī)學科學的發(fā)展可隨之變化（一、判定無效治療的四個條件一、建立在科學的基礎上二、價值的判斷和有效性預測基本依據：有利、不傷害原則維持生命、減少痛苦、施與救治和充滿愛心如何公正地分配有限資源,合理地區(qū)分有效與無效治療都不得缺少價值的判斷二、價值的判斷和有效性預測三、無用與有益的邊界區(qū)域問題是否有必要采用重癥監(jiān)護手段來支持一個處于持續(xù)性植物狀態(tài)的病人的生命!事實上有些情況是處于有效與無效邊界區(qū)域在這個區(qū)域內,就充滿經濟、倫理、法律、人類學和宗教等文化判斷三、

7、無用與有益的邊界區(qū)域問題四、生理、心理和經濟的負擔在我們考慮是否放棄治療時,重要的影響因素包括生理、心理、及經濟上的負擔與承受力有兩種方法左右我們的決定：無比較的判斷：只考慮病人個體的生命價值比較的判斷：綜合考慮病人個人的最大利益與資源分配、社會效益、勞動服務及他人需求之間的關系四、生理、心理和經濟的負擔（二、判定無效誰來決定一、醫(yī)生的自主醫(yī)生在判定治療是否有效有一定的權威性 運用醫(yī)療干涉權 對醫(yī)生的自主有兩種意見簡約論者認為：醫(yī)生應該有絕對的權利基于職業(yè)道德標準、醫(yī)學信息和價值：成立一個由各醫(yī)學和其它不同專業(yè)的專家組成的專門委員會（二、判定無效誰來決定一、醫(yī)生的自主二、病人及代理人自主在沒有

8、社會制度法規(guī)具體的規(guī)定,病人及代理者的選擇往往取決于個人的價值觀這樣治療的決定就成了個人的問題二、病人及代理人自主三、社會輿論也許社會同一的觀點是另一種可能的選擇,然而,無條件地遵從社會的普遍想法，醫(yī)生和 病人都無所適從，失去他們的自主而且，大多數人的意愿甚至會傷害某些少數 群體的利益社會的統(tǒng)一意見不能保證公正與有效（社會的 偏見和歧視，民主進程的困惑三、社會輿論對于放棄治療,我們不能強行推行一項政策或立法，那會使輿論更加分裂，而政策又不能落實也不能消極被動地靜待它到達一致無論是醫(yī)生、病人及其代理人還是社會的普遍認識都不能主宰唯一決定放棄治療對于放棄治療,我們不能強行推行一項政策或立法，那會使

9、輿論更加三、放棄治療放棄治療在臨床上是一個十分復雜的現象,只有將其放在“醫(yī)學文化”的框架中進行全方位考察誰主張放棄治療!放棄什么樣的治療？怎樣放棄治療？三、放棄治療放棄治療在臨床上是一個十分復雜的現象,只有將其放（一放棄治療的特點放棄治療絕非一種單純的醫(yī)學技術關系,而是一種復雜的醫(yī)學文化關系，具有十分突出的特點：一、被考慮放棄的患者往往病情棘手，治療復雜，時間長、傷害大、風險大、花費高、預后難以確定二、醫(yī)學選擇處于兩難困境;醫(yī)學和醫(yī)生往往顯得無可奈何和無能為力三、價值選擇尤其令人困惑叢生,醫(yī)學科學的理性、社會觀念、患者的家庭親情與經濟負擔等，哪一種該作首席發(fā)言人!（一放棄治療的特點放棄治療絕非

10、一種單純的醫(yī)學技術關系,而是其根本原因和情況可歸結于兩個方面：一、醫(yī)學因素：由于疾病本身的原因以及醫(yī)學水平的局限二、社會因素：社會觀念與醫(yī)學觀念的沖突社會的不公平（資源分配、醫(yī)療保障其根本原因和情況可歸結于兩個方面：（二、放棄治療現象的視角一、誰主張放棄治療!其主體一般是患者本人和患者家屬臨床醫(yī)師也以某種婉轉方式提出放棄治療的忠告和暗示某些醫(yī)療保險的承保者也會提出類似要求其他主體都依賴于或者希望取得醫(yī)師的認可和共識,醫(yī)師的意見和選擇性具有某種權威性要給予醫(yī)師某種“特權”并規(guī)定應承擔的相應道德責任和法律責任（二、放棄治療現象的視角一、誰主張放棄治療!二、放棄什么樣的治療!這種現象涉及兩個密切相關

11、的問題一是放棄哪一類患者的治療：有治療價值的,還是無治療價值的二是對某一特定患者來說，放棄的是何種性質的治療決策和手段：全部治療、積極治療、搶救治療、實驗治療、姑息治療？二、放棄什么樣的治療!三、怎樣放棄治療!就臨床醫(yī)師而言被動認同的放棄治療主動倡導的放棄治療積極默認的放棄治療積極干涉的放棄治療三、怎樣放棄治療!有的是無可奈何的,有的是深思熟慮的，有的是甘冒風險的在態(tài)度和方式上有著種種微妙的差別程序上過于簡單化，往往只是一些口頭協議，心照不宣,易引發(fā)醫(yī)療糾紛有的是無可奈何的,有的是深思熟慮的，有的是甘冒風險的（三、放棄治療的倫理沖突一、醫(yī)學及其作為的認知沖突聚焦于被放棄的對象該不該放棄醫(yī)學的認識于社會觀念、社會價值、法律的沖突“腦死亡”、“植物人”、“安樂死”（三、放棄治療的倫理沖突一、醫(yī)學及其作為的認知沖突二、醫(yī)患主體的權利沖突患者自主權包括：疾病認知權、知情同意權、治療決策選擇權、保護隱私權等醫(yī)者決策權主要包括：疾病認定權、自主確定醫(yī)療決策權、醫(yī)療干涉權等兩者的相應的權利運用上可出現沖突有價值和必要的治療,因家庭支付能力告罄而無奈放棄;對無支付能力的患者，院方也不得不放棄治療二、醫(yī)患主體的權利沖突三、患者與其他主體間的權利沖突如患者與家屬在“知情同意權”出現沖突美國一植物人安樂死的家屬訴訟與社會爭論保險機構患者利益與