上半年護(hù)理不良事件工作總結(jié)分析

1、1月1 1 3例，其中 1月份 1例、3月份 1例、61 例數(shù)0 2月2月1 1 1 0 3月31月1 1 3例，其中 1月份 1例、3月份 1例、61 例數(shù)0 2月2月1 1 1 0 3月3月1 1 4月4月3 3 5月5月6月6月合計(jì)月事件類型查對(duì)錯(cuò)誤跌倒導(dǎo)管脫落 /拔出皮膚抓傷藥物外滲其他合計(jì)一、2017年上半年護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間及例數(shù)分析2017年上半年共發(fā)生護(hù)理不良事件月份 1例。2017年上半年護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間及例數(shù)1.2 1 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 1月3例，均為導(dǎo)管脫落 /拔出類護(hù)理不良事其他3 例，涉及護(hù)理人員3例，均為導(dǎo)管脫落 /拔出類護(hù)理不良事其

2、他3 例，涉及護(hù)理人員 3人次，其中工作人數(shù)6-10年11-20年2017年上半年共發(fā)生護(hù)理不良事件件，其他類型未發(fā)生2017年上半年護(hù)理不良事件類別分析圖3.5 3 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0 導(dǎo)管脫落 /拔出三、2017年上半年護(hù)理不良事件當(dāng)事人年資分析2017年上半年共發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)間 1-5 年者 2 人次、工作時(shí)間 6-10 年者 1人次、工作時(shí)間 11-20 年者 0人次。2017年上半年護(hù)理不良事件當(dāng)事人年資分析圖2.5 2 2 1.5 1 1 0.5 0 1-5年四、2017年上半年護(hù)理不良事件級(jí)別分析其他、環(huán)境因素： ICU病房環(huán)境封閉，患者無(wú)家屬陪伴，各

3、種儀器的報(bào)警聲等、患者因素：由于患者年齡較大、體質(zhì)弱、既往無(wú)插管史、相關(guān)知識(shí)缺乏2017年上半年共發(fā)生護(hù)理不良事件 3例，其中 其他、環(huán)境因素： ICU病房環(huán)境封閉，患者無(wú)家屬陪伴，各種儀器的報(bào)警聲等、患者因素：由于患者年齡較大、體質(zhì)弱、既往無(wú)插管史、相關(guān)知識(shí)缺乏無(wú)其他類別。2017年上半年護(hù)理不良事件級(jí)別分析3.5 3 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0 級(jí)護(hù)理不良事件五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1讓患者感到陌生和孤獨(dú)、恐懼。 2舒適度改變、對(duì)疼痛不耐受、意識(shí)障礙、住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，患者及患者家屬對(duì)健康宣教依從性差等原因?qū)е乱馔獍喂堋?、醫(yī)護(hù)因素：醫(yī)生未對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行縫合固

4、定，未及時(shí)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士巡視不及時(shí)，觀察、評(píng)估患者不全面，針對(duì)躁動(dòng)患者未及時(shí)使用約束帶。4、導(dǎo)管因素：中心靜脈管道牽拉過(guò)緊，經(jīng)口氣管插管方法固定不牢，你囊壓力不足等原因至導(dǎo)管容易脫落。（二）改進(jìn)措施1、設(shè)置儀器報(bào)警聲，盡量減至工作人員能聽清時(shí)的最小聲，減少對(duì)病人的刺激，鼓勵(lì)家屬探視時(shí)與患者交流，關(guān)心愛(ài)護(hù)患者。2、加強(qiáng)與患者及家屬溝通，針對(duì)受疾病影響易發(fā)生跌倒、導(dǎo)管拔出的患者多次進(jìn)行全面健康宣教， 提高患者及家屬防范意識(shí)， 責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況，及時(shí)采取相關(guān)安全防護(hù)措施，避免意外事件的發(fā)生。3、科室定期進(jìn)行護(hù)理工作制度、流程培訓(xùn)及考核，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室管理，日常工作中不定時(shí)抽查查對(duì)制

5、度、 流程、健康宣教的落實(shí)情況， 制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施并執(zhí)行，保障患者安全。4、科室定期召開全體護(hù)士會(huì)議，匯總分析近期工作中存在的不足，積極制定整改措施并落實(shí)到位，防止類似不良事件的再次發(fā)生。5、按計(jì)劃定時(shí)進(jìn)行不良事件警示教育，避免護(hù)理不良事件重復(fù)出現(xiàn)。贈(zèng)送以下資料總結(jié)會(huì)講話稿6s”總結(jié)暨頒獎(jiǎng)大會(huì)?！?s”正是有了你們的積極參與， “6s”9 月份“ 6s”考評(píng)中榮獲“團(tuán)體第一名”6s”總結(jié)暨頒獎(jiǎng)大會(huì)?！?s”正是有了你們的積極參與， “6s”9 月份“ 6s”考評(píng)中榮獲“團(tuán)體第一名” ，主（組）“ 線（組）第一，在考評(píng)分?jǐn)?shù)懸殊不6s”運(yùn)動(dòng)的大力支持。6s”運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生疏忽，造9 月份“ 6s”運(yùn)、車

6、間，不要?dú)怵H，要“兩個(gè)奧運(yùn)，同樣精彩” ，“神七成功問(wèn)天”的喜悅中，我們又一次迎來(lái)了九月份“首先我代表“6s”小組感謝各位管理和全體同仁在運(yùn)動(dòng)中付出的汗水和努力！才得如火如荼，生機(jī)盎然，正是有了你們的不懈支持，我們對(duì)“6s”運(yùn)動(dòng)充滿了信心！9 月份參加“ 6s”考評(píng)的有 20 個(gè)單位，以車間為單位的成型一車間在任陳新華；以線（組）為單位的成型一車間包邊線榮獲線第一名，線長(zhǎng)羅潤(rùn)生； 成型一車間 c 線榮獲線（組）第二名，線長(zhǎng)龍勇； 成型二車間 e 線榮獲線（組）第三名，線長(zhǎng)鄭權(quán)。我們用最熱烈的掌聲祝賀以上獲獎(jiǎng)單位！最值得一提的是成型一車間和包邊線成功衛(wèi)冕“團(tuán)體第一名”名”的殊榮，都說(shuō)“江山易攻不

7、易守”是很大的情況下，能再次登上這光榮的寶座，我們?cè)俅伟颜坡暙I(xiàn)給他們，謝謝他們對(duì)“在 9 月份，公司進(jìn)入棉鞋生產(chǎn)高峰期，各位管理人員和員工忙于新品試樣與生產(chǎn)，不免對(duì)“成考評(píng)成績(jī)整體不是很高，在這里我希望在動(dòng)考評(píng)中成績(jī)不是很理想的線（組）打起精神， 鼓起勇氣， 不能被一時(shí)的落后消磨了你們的銳氣，6s”運(yùn)動(dòng)的意義跟在“6s”面前我們戈美其人是不會(huì)低頭的！6s”運(yùn)動(dòng)的意義跟借這個(gè)機(jī)會(huì)，我覺(jué)得還是有必要把“在座的各位講講： “6s”運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)全方位、全過(guò)程、全員參與的系統(tǒng)工程，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，是與生產(chǎn)相輔相成的活動(dòng)，它既能服務(wù)于生產(chǎn)，也能監(jiān)督生產(chǎn)，想必這一點(diǎn)，各位已體會(huì)至深， 我們要把 “整理、 整

8、頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全”融入到我們工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)中。為了改善和增加作業(yè)面積，做到現(xiàn)場(chǎng)無(wú)雜物，安全通道暢通，從而提高工作效率，消除管理上的混放、混料等差錯(cuò)事故。我們就應(yīng)該徹底地將要與不要的東西歸類，并將不要的東西加以處理，需對(duì)“留之無(wú)用，棄之可惜”的觀念予以突破。為了最終能實(shí)現(xiàn)目視管理，把經(jīng)過(guò)整理出來(lái)的需要的人、事、物要加以定量、定位、定品。為了讓我們有一個(gè)舒適、安全的工作環(huán)境，就得要求全員參與，排除隱患，重視預(yù)防，徹底地將自己的工作環(huán)境四周打掃干凈， 設(shè)備異常時(shí)馬上維修， 以維護(hù)人身與財(cái)產(chǎn)安全，實(shí)現(xiàn)一個(gè)零故障，無(wú)意外事故發(fā)生的工作場(chǎng)所。千萬(wàn)不要因小失大，對(duì)操作人員的操作技能進(jìn)行訓(xùn)練，要持證上崗，讓“勿以善小而不為，勿以惡小而為之”的理念深入到每一位員工的思想中。為了使現(xiàn)場(chǎng)保持完美和最佳狀態(tài)，我們需要秉持三個(gè)觀6s”活動(dòng)就能順利開展，就能念：（1）只有在整齊、干凈的工作場(chǎng)所才能