降低臨時(shí)性血管通路最終課件

1、降低臨時(shí)性血管通路最終降低臨時(shí)性血管通路最終（優(yōu)選）降低臨時(shí)性血管通路最終版（優(yōu)選）降低臨時(shí)性血管通路最終版年代國籍人物事件意義19世紀(jì)蘇格蘭Thomas Graham提出透析（dialysis）一詞dia-通向?qū)γ?lysis分散1913年美國John Abel等用火棉膠（colliding）制成的管狀透析器，水蛭素作為抗凝劑，兔透析2小時(shí)。首次命名為人工腎臟（artificial kidney）。開創(chuàng)了血液透析事業(yè)。1925年美國Haas年輕尿毒癥患者透析。失敗。第一次人體透析。血液凈化通路發(fā)展史年代國籍人物事件意義19世紀(jì)蘇格蘭Thomas Graham年代國籍人物事件意義1937年Th

2、alheimer玻璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時(shí)透析，排除尿素200-700mg。推動血液透析事業(yè)發(fā)展。20世紀(jì)30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943.31944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時(shí)后神志改善，1周后利尿?？祻?fù)出院。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。年代國籍人物事件意義1937年Thalheimer玻璃紙做透2、國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。為血管條件差的患者開辟了另外一條道路

3、。2、國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。3、血管彩超：直徑、有無鈣化及狹窄、彈性等。PTEE血管是目前應(yīng)用最廣泛的血管。年中國血液透析用血管通路專家共識建立血管通路的次序?qū)⒒颊咔氨垲^靜脈與橈動脈吻合起來，建立了第一例動靜脈內(nèi)瘺。Scr大于4mg/dl(352umol/l)、Ccr小于25ml/min。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。對于患有進(jìn)展期CKD疾病(CKD 4，MDRD 20-25mL/min)，醫(yī)生應(yīng)告知患者長期腎臟替代治療方式以及每種替代方式的優(yōu)缺點(diǎn)。新建立的自體動靜脈通路平均成熟時(shí)間約2-4 個(gè)月，減少血透病

4、人中心靜脈導(dǎo)管來進(jìn)行透析。Asif A, Leon C, Orozco-Vargas LC et al.將導(dǎo)管插入股靜脈進(jìn)行血液透析治療，透析后將導(dǎo)管除。2 側(cè)端吻合CKD/pre-ESRD計(jì)劃實(shí)施的重要性：保證患者及早接受評估并接受最佳的腎臟替代治療和永久性透析通路。推動血液透析事業(yè)發(fā)展。內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者年代人物事件意義1960年Quinton Scribner及Dilland第一次用兩根Teflon管插到透析患者手臂的相鄰動靜脈血管上，并與體外連接起來，可以反復(fù)使用。開創(chuàng)了血液透析的新時(shí)代，是血管通路發(fā)展史上的第一個(gè)里程碑。這種血管通路稱為動靜脈外瘺。1962年James Cimi

5、no與Kenneth Appel將患者前臂頭靜脈與橈動脈吻合起來，建立了第一例動靜脈內(nèi)瘺。該技術(shù)的出現(xiàn)使血液透析治療揭開了新的篇章，是血管通路發(fā)展史上的第二個(gè)里程碑。這種內(nèi)瘺稱為動靜脈內(nèi)瘺。1970年Girardet利用大隱靜脈成功進(jìn)行了移植血管內(nèi)瘺成形術(shù)為血管條件差的患者開辟了另外一條道路。1978年Campbell發(fā)現(xiàn)聚四氟乙烯（PTFE）可在人造血管中的應(yīng)用。PTEE血管是目前應(yīng)用最廣泛的血管。2、國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60的血液透析患年代人物事件意義1961年Stanley Shaldon將導(dǎo)管插入股靜脈進(jìn)行血液透析治療，透析后將導(dǎo)管除。為中心靜脈導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用

6、開創(chuàng)了先河，后來這種導(dǎo)管統(tǒng)稱為Shaldon導(dǎo)管。1963年Uldall發(fā)明了鎖骨下靜脈插管技術(shù)。1969年Erben首次利用Uldall導(dǎo)管進(jìn)行了血液透析。1979年Lawin及Bambauer先后對頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)越性目前頸內(nèi)靜脈已成為血液透析首選的中心靜脈插管途徑。年代人物事件意義1961年Stanley Shaldon將導(dǎo)血液凈化通路分類臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）1.2.血液凈化通路分類臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）1.2. 什么是臨時(shí)血管通路呢？ NTTCs(non-tunneled temporary hemodialysis ca

7、theters.) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines (2006 update) for vascular access suggest that NTHCs should not be used for more than 1 week at the IJ(Internal jugular) or SC（subclavian） sites and a maximum of 5 days at the femoral site. Reason： Hemodialysis with NTHCs compared with

8、tunneled HD catheters and an exponential increase in the risk of infection after 1 week for NTHCs. 什么是臨時(shí)血管通路呢？ NTTCs(no臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3. 4.臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療5.6.7.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡5.6.7.降低

9、臨時(shí)性血管通路最終課件 With respect to NTHCs （non-tunneled temporary hemodialysis catheters ）in particular, a systematic review reported that the rate of CLABSIs （Central line-associated bloodstream infections）for NTHCs is higher than for other types of CVCs (4.8 vs. 2.7 per 1000 catheter days) 中心靜脈置管 臨時(shí)導(dǎo)管：non

10、-tunnelled,non-cuff 長期導(dǎo)管：tunnelled,cuff With respect to NTHCs （non-t薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究Maki DG.et薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究Maki DG.et 臨時(shí)血管通路的弊端感染并發(fā)癥 為血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥

11、之一，僅次心 血管并發(fā)癥。 死亡率為1538%，其中研究表明使用中心靜脈置管的患者因感染所致的死亡比使用動靜脈瘺患者高41。 此外中心靜脈置管還可導(dǎo)致血管損傷、出血、血腫、氣胸、導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成等，拔除還有拔除臨時(shí)靜脈置管時(shí)所致的血栓脫落，風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。（已有相關(guān)報(bào)道） 臨時(shí)血管通路的弊端感染并發(fā)癥 此外已經(jīng)有國內(nèi)外研究已有大量數(shù)據(jù)表明動靜脈瘺是長期血液透析患者最適合的選擇，因?yàn)檫@種方式相對于中心靜脈置管和移植內(nèi)瘺有著更長的生存期，更少的感染及并發(fā)癥發(fā)病率。 此外已經(jīng)有國內(nèi)外研究已有大量數(shù)據(jù)表明動靜脈瘺 年8月發(fā)表在JVA(the journal of vascu

12、lar acess)雜志 年8月發(fā)表在JVA(the journal of v In this study, we found that patients who experienced uninterrupted use of an AVF early in the course of HD were more likely to report better health status and QOL than were patients with long-term CVC use。Patients with persistent AVF use reported greater phys

13、ical activity and energy, better emotional and social well-being, fewer symptoms, less effect of dialysis and burden of kidney disease, and better sleep compared with patients with persistent CVC use。 In this study, we found t 年中國血液透析用血管通路專家共識1、目前臨床上主要使用的血管通路為是中心靜脈置管（CVC）。2、國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60的血液透

14、析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。3、作為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性病患者的管理過程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。 年中國血液透析用血管通路專家共識1、目前臨床上主要 提前建立長期血管通路的優(yōu)點(diǎn)CKD/pre-ESRD計(jì)劃實(shí)施的重要性：保證患者及早接受評估并接受最佳的腎臟替代治療和永久性透析通路。新建立的自體動靜脈通路平均成熟時(shí)間約2-4 個(gè)月，減少血透病人中心靜脈導(dǎo)管來進(jìn)行透析。與晚期建立血管通路(血透前1個(gè)月內(nèi))相比，早期建立血管通路(4個(gè)月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對危險(xiǎn)度(RRs)分別為0.76(95%可

15、信限區(qū)間CI,0.58-1.00)和0.57(95% CI,0.41-0.79) SVS Clinical Practice Guideline 提前建立長期血管通路的優(yōu)點(diǎn)CKD/pre-ESR那么如何降低臨時(shí)性血管通路的使用？那么如何降低臨時(shí)性血管通路的使用？ 建立血管通路的次序自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長期導(dǎo)管CVC 年中國血液透析用血管通路專家共識 建立血管通路的次序自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長期導(dǎo)管 1.重視宣教對于患有進(jìn)展期CKD疾病(CKD 4，MDRD 3mm靜脈直徑同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞 動脈掌動脈弓血流通暢動脈直徑雙側(cè)上肢動脈壓差 血管選擇標(biāo)準(zhǔn) 靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深

16、4.選擇合適的手術(shù)部位 1 腕部AVF 2 前臂AVF 3 上臂AVF4.選擇合適的手術(shù)部位 1 腕部AVF 年8月發(fā)表在JVA 年8月發(fā)表在JVA 從利用率角度來講，此研究表明低位的AVF有更多的穿刺空間，但低位AVF的首次開通率較低，所以對于生存空間有限的患者是否首選高位AVF值得考慮。降低臨時(shí)性血管通路最終課件5.選擇合適的血管吻合方式 1 端端吻合 2 側(cè)端吻合 3 側(cè)側(cè)吻合 4 端側(cè)吻合5.選擇合適的血管吻合方式 降低臨時(shí)性血管通路最終課件The findings of this study demonstrate that physical examination can be a

17、n important tool in the diagnosis and localization of an AVF stenosis.將132個(gè)建立了移植性內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺的血透病人分為三組：3、血管彩超：直徑、有無鈣化及狹窄、彈性等。In this study, we found that patients who experienced uninterrupted use of an AVF early in the course of HD were more likely to report better health status and QOL than were patien

18、ts with long-term CVC use。推動血液透析事業(yè)發(fā)展。該技術(shù)的出現(xiàn)使血液透析治療揭開了新的篇章，是血管通路發(fā)展史上的第二個(gè)里程碑。急性藥物或毒物中毒需透析治療臨時(shí)導(dǎo)管：non-tunnelled,non-cuff1、病史：血管通路史、肢體外傷、高血壓、糖尿病等。1969年Erben首次利用Uldall導(dǎo)管進(jìn)行了血液透析。對于選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應(yīng)進(jìn)行動靜脈通路的評估并及時(shí)安排手術(shù)。對于選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應(yīng)進(jìn)行動靜脈通路的評估并及時(shí)安排手術(shù)。Clin J Am Soc Nephrol.Scr大于4mg/dl(352umol/l)、Ccr小于25ml/min。超聲稀釋法測定內(nèi)瘺血流量 目前我們使用端側(cè)吻合手術(shù)方式1 動脈解剖結(jié)構(gòu)影響較少2 內(nèi)瘺血流量充足，有橈動脈及尺動脈掌深弓供應(yīng)3 無遠(yuǎn)端靜脈高壓，遠(yuǎn)端竊血情況亦少見4 動靜脈相鄰的患者，可以先行動靜脈側(cè)側(cè)吻合，結(jié)束后再結(jié)扎離斷靜脈遠(yuǎn)端，改為側(cè)端吻合；5此方法的優(yōu)點(diǎn)為不