降鈣素原在外科中的應用課件

1、ContentsPCT概述1在外科圍手術(shù)期應用和對預后的判斷2在抗生素治療中的指導和判斷3在免疫抑制期間對感染的判斷4ContentsPCT概述1在外科圍手術(shù)期應用和對預后的判斷 概 述 降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是一種由116個氨基酸組成，分子量大約為13KD的糖蛋白，是降鈣素的前肽物，無降鈣素樣的激素活性，其分子由降鈣素、下鈣素和一個含57個氨基酸的N-末端碎片組成。PCT半衰期為25-30h，在體內(nèi)穩(wěn)定性很好，由位于11號染色體上（11P15，4）的單拷貝基因編碼。Image information in product You may not extract the

2、 image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū) 概 述 降鈣素原(Procalcitonin， 概 述 1993年，法國學者（M Asscot）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升高。從而可以在臨床上鑒別出細菌感染和非細菌感染。評價細菌感染/膿毒癥及其監(jiān)測的最新替代指標（2003年發(fā)表的國際膿毒癥定義將PCT作為判定膿毒癥的炎癥指標 Crit Care Med 2003;31:1250-56 ) 。降鈣素原(PCT)是近年來應用于臨床的重癥感染監(jiān)測指標，對全身炎癥反應綜合征和全身性感染有較高的診斷價值。特點：不受機體免疫抑制狀

3、態(tài)的影響。Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū) 概 述 1993年，法國學者（M Asscot）第 概 述 PCT產(chǎn)生部位：正常情況下由甲狀腺的髓質(zhì)細胞分泌，不釋放入周圍循環(huán)血中，在體內(nèi)很穩(wěn)定，不會降解成為有激素樣活性的降鈣素。健康人血清PCT的濃度為0.1ug/L，病理情況下，可升高至100ug/L，大部分由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生。研究表明，甲狀腺全部切除的病人，當嚴重細菌感染時，血PCT水平仍然很高，其確切產(chǎn)生部位還不清楚（神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、肺臟、肝臟

4、中的巨噬單核cell）。PCT的代謝：至今為止未發(fā)現(xiàn)PCT排出的特定途徑，它經(jīng)腎臟排出很少。數(shù)據(jù)表明嚴重腎衰病人不大量升高。Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū) 概 述 PCT產(chǎn)生部位：正常情況下由甲狀腺的髓質(zhì)細 概 述 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)海淀醫(yī)院：血清PCT測定采用雙抗夾心免疫發(fā)光法，血清靈

5、敏度為0.1 ng/ ml，儀器和試劑由德國柏林公司提供。 ￥：180 元（醫(yī)保范圍內(nèi)） 概 述 Image information in 細菌感染嚴重程度的判斷 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷 細菌感染嚴重程度的判斷 Image infor

6、mat 概 述 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)降鈣素在正常人體的產(chǎn)生部位細菌感染誘導降鈣素原的產(chǎn)生部位（不確定） 概 述 Image information in PCT產(chǎn)生機理圖 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū) 細菌與病毒感染時PCT的合成 Adapted from Christ-Crain et

7、 al. 2005區(qū)分全身性細菌感染與病毒感染的鑒別：后者0.5ng/ml PCT產(chǎn)生機理圖 Image information PCT對膿毒癥診斷具有最高的敏感性和特異性 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)2003年國際年會，PCT被定為膿毒血癥唯一的金標準（感覺有點像做廣告） PCT對膿毒癥診斷具 對外科臨床診療的判斷 Image information in product You may not extract the image for a

8、ny other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)PCT顯著地提高了臨床診斷的準確率Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001 對外科臨床診療的判斷 Image informati 區(qū)別感染及其他原因引起的發(fā)熱 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)非感染、導管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克 PCT CRP各組PCT水平有顯著差別（P2，可判定為感染的準確率為9798%術(shù)后感染的判斷 Image

9、information iYou may not extract the image for any other use.連續(xù)的動態(tài)監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后You may not extract the image for any other use.北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)￥：180 元（醫(yī)保范圍內(nèi)）各組PCT水平有顯著差別（P30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。 G-桿菌 G+桿菌 厭氧菌對細菌類型的區(qū)分 Image information 細菌感染VS真菌感染Image information in product You may not

10、 extract the image for any other use. 海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大 細菌感染VS真菌感染Image inform PCT與真菌感染 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)診斷念珠菌時PCT和CRP反映 敏感性和特異性的ROC曲線PCT的ROC曲線面積（0.97）

11、顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 PCT與真菌感染 Image information PCT對外科病人預后的判斷 Image information in product You may not extract the image for any other use. 海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重、死亡）腹膜炎

12、患者，差的預后效果 PCT對外科病人預后的判斷 Image inform PCT對外科病人預后的判斷Image information in product You may not extract the image for any other use. 海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的動態(tài)監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后 PCT對外科病人預后的判斷Image informatiPCT對外科病人預后的判斷PCT是是機體受感染時內(nèi)毒素刺激各器官的巨噬細胞、單核細胞而產(chǎn)生的一種炎癥介質(zhì)，正常人體中P

13、CT是甲狀腺C細胞分泌的無激素活性的降鈣素的前體物質(zhì)。PCT是由四種主要肽鏈組成：氨基端的氨基端降鈣素原(N-PCT) ；中心部位經(jīng)加工生成成熟的CT；以及羧基端的降鈣素羧基端肽-I(CCP-I) 和未成熟CT與CCP-I 結(jié)合形成的結(jié)合肽CT-CCP-I。 Image information in product You may not extract the image for any other use. 海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)PCT對外科病人預后的判斷PCT是是機體受感染時內(nèi)毒素刺激各 PCT指導抗生素使用 1、早期確定或排除細菌感染 細菌感染或膿毒癥的病人早期即開始治療 不是細菌

14、感染的病人停止抗生素的治療2、抗生素治療的監(jiān)測 抗生素治療無效的確定 改變治療方案 縮短有效治療的療程Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)抗生素使用越來越嚴格的外環(huán)境 提供依據(jù) PCT指導抗生素使用 1、早期確定或排除細菌感染 PCT對抗生素使用量影響Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)抗生素的使用及成本減少5

15、0（83-44）Lancet 2004; 363, 600-607 PCT對抗生素使用量影響Image informatio PCT對抗感染治療效果及預后監(jiān)測Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功N=109隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001 PCT對抗感染

16、治療效果及預后監(jiān)測Image inforImage information in productYou may not extract the image for any other use.2003年國際年會，PCT被定為膿毒血癥唯一的金標準（感覺有點像做廣告）You may not extract the image for any other use.Image information in product北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)診斷 預后 監(jiān)測Image information in productPCT對外科病人預后的判斷PCT產(chǎn)生部位：正常情況下由甲狀腺的髓質(zhì)細胞分泌，不釋放入周圍

17、循環(huán)血中，在體內(nèi)很穩(wěn)定，不會降解成為有激素樣活性的降鈣素。區(qū)別感染及其他原因引起的發(fā)熱Image information in product對感染的判斷+抗生素的指導Image information in product區(qū)別細菌及病毒感染的原理2003年國際年會，PCT被定為膿毒血癥唯一的金標準（感覺有點像做廣告）Adapted from Linscheid et al.PCT對真菌和病毒的區(qū)分海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)Image information in product PCT的影響因素 受以下因素影響 1、甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物2、腎功能？（有點矛盾）不受以下

18、因素影響1、 類固醇藥物2、 自身免疫性疾病3、年齡、性別4、免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染Image information in product You may not extract the image for any other use. 海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)Image information in product 對感染的判斷+抗生素的指導 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)隨病情發(fā)展，PCT濃度在嚴重的疾病中（eg膿毒癥、膿毒

19、性休克）逐漸升高。0.25 指導用抗生素0.5 雙聯(lián)抗生素2 正常量的3倍5 嚴重的膿毒癥濃度隨感染擴散和病情加重而升高 對感染的判斷+抗生素的指導 Image inform PCT在免疫抑制中的監(jiān)測 PCT可用于監(jiān)測免疫抑制病人，監(jiān)測化療中WBC減少的病人，在腫瘤病人中可鑒別由腫瘤分解或化療引起的發(fā)熱還是由感染引起的發(fā)熱，是病毒還是細菌引起的發(fā)熱。中性粒細胞減少癥患者和存在確定原因的系統(tǒng)感染的病人PCT值顯著性升高，而在局部感染或不明原因的發(fā)熱（吸收熱、藥物反應）中PCT值無明顯升高。聯(lián)想：化療病人等 （應用價值）Image information in product You may no

20、t extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū) PCT在免疫抑制中的監(jiān)測 PCT可用于監(jiān)測免疫抑制病人細菌？病毒？真菌？ Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)細菌？病毒？真菌？ Image infor PCT的影響因素 受以下因素影響 1、甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物2、腎功能？（有點矛盾）不受以下因素影響1、 類固醇藥物2、 自身免疫性疾病3、年齡、性別4、免疫功能低下狀態(tài):肝硬

21、化、HIV感染Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū) PCT的影響因素 受以下因素影響 Image inf 總 結(jié) 一個哲人曾經(jīng)說過：提到感染時，PCT總是很有用！ 當我們外科醫(yī)生遇到感染，或者不明原因發(fā)熱時一定不要忘記還有這樣一個高端、大氣、上檔次的指標。 謝謝各位同行聆聽！Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)

22、 總 結(jié) 一個哲人曾經(jīng)說過：提到感染時，PCT總海淀醫(yī)院普通外科 謝謝聆聽！海淀醫(yī)院普通外科 謝謝聆聽！ContentsPCT概述1在外科圍手術(shù)期應用和對預后的判斷2在抗生素治療中的指導和判斷3在免疫抑制期間對感染的判斷4ContentsPCT概述1在外科圍手術(shù)期應用和對預后的判斷 概 述 PCT產(chǎn)生部位：正常情況下由甲狀腺的髓質(zhì)細胞分泌，不釋放入周圍循環(huán)血中，在體內(nèi)很穩(wěn)定，不會降解成為有激素樣活性的降鈣素。健康人血清PCT的濃度為0.1ug/L，病理情況下，可升高至100ug/L，大部分由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生。研究表明，甲狀腺全部切除的病人，當嚴重細菌感染時，血PCT水平仍然很高，其確切產(chǎn)生

23、部位還不清楚（神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、肺臟、肝臟中的巨噬單核cell）。PCT的代謝：至今為止未發(fā)現(xiàn)PCT排出的特定途徑，它經(jīng)腎臟排出很少。數(shù)據(jù)表明嚴重腎衰病人不大量升高。Image information in product You may not extract the image for any other use. 北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū) 概 述 PCT產(chǎn)生部位：正常情況下由甲狀腺的髓質(zhì)細 PCT對膿毒癥診斷具有最高的敏感性和特異性 Image information in product You may not extract the image for any other use. 北

24、京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)2003年國際年會，PCT被定為膿毒血癥唯一的金標準（感覺有點像做廣告） PCT對膿毒癥診斷具抗生素治療無效的確定 改變治療方案海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)Image information in product各組PCT水平有顯著差別（P30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。PCT的代謝：至今為止未發(fā)現(xiàn)PCT排出的特定途徑，它經(jīng)腎臟排出很少。You may not extract the image for any other use.Lancet 2004; 363, 600-607北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)Image information in productYou may not extract the image for any other use.海醫(yī)人民精誠團結(jié)，共渡難關(guān)You may not extract the image for any other use.在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT的