顱腦損傷專題知識宣講培訓課件

1、顱腦損傷專題知識宣講顱腦損傷專題知識宣講流行病學Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。顱腦損傷專題知識宣講2流行病學Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3，次于四顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在，稱為多發(fā)傷。顱腦損傷專題知識宣講3顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦 損傷(2) 按是否與外

2、界相通分類：閉合性和開放性(3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）顱腦損傷專題知識宣講4按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦 損傷顱腦損傷專題知(5) 按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂） 輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1）昏迷0-30分鐘； 2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀； 3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及 SAH，無腦受壓） 1）昏迷在12小時以內(nèi)； 顱腦損傷專題知識宣講5(5) 按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）顱腦損傷專題知識宣講5 2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3）體溫、呼吸、

3、脈搏、血壓有輕度改變。 重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦 干損傷或顱內(nèi)血腫） 1）昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 顱腦損傷專題知識宣講6 2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 特重型：（指重型中更急更重者） 1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強直； 2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。 顱腦損傷專題知識宣講7 特重型：（指重型中更急更重者）顱腦損傷專題知識宣講7(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)； 中型：9

4、-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時； 重型：5-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。 顱腦損傷專題知識宣講8(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計分法顱腦損傷專Glasgow 昏迷計分法顱腦損傷專題知識宣講9Glasgow 昏迷計分法顱腦損傷專題知識宣講9第一節(jié) 頭皮損傷(Scalp Injury)顱腦損傷專題知識宣講10第一節(jié) 頭皮損傷(Scalp Injury)顱腦損傷專題 頭皮解剖特點(anatomic feature)表皮層(epidermis and dermis)：毛發(fā)，皮

5、脂腺，損傷后易污染。 皮下結締組織層(subcutaneous tissue)：致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層(Galea aponeurotica)：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。 帽狀腱膜下層(Underlying areolar tissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導血管與顱內(nèi)交通。 骨膜層(Skull periosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。顱腦損傷專題知識宣講11 頭皮解剖特點(anatomic feature)表皮層(頭皮解剖圖示表皮層 皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 顱腦損傷專題知識宣講12頭皮解剖圖示表皮層 顱腦損

6、傷專題知識宣講12分類皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱腦損傷專題知識宣講13分類顱腦損傷專題知識宣講13一、頭皮血腫 (scalp hematoma) 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 顱腦損傷專題知識宣講14一、頭皮血腫 (scalp hematoma) 血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 。皮下血腫(Subcutaneous hematoma) 顱腦損傷專題知識宣講15 血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積皮下血腫示意

7、圖顱腦損傷專題知識宣講16皮下血腫示意圖顱腦損傷專題知識宣講16帽狀腱膜下血腫(Underlying areolar hematoma) 多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。顱腦損傷專題知識宣講17帽狀腱膜下血腫(Underlying areolar he骨膜下血腫(Subperiosteal hematoma) 多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。顱腦損傷專題知識宣講18骨膜下血腫(Subperiosteal hematoma)頭皮血腫的臨

8、床特點血腫類型 臨床特點 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動感，常伴有顱骨骨折 顱腦損傷專題知識宣講19頭皮血腫的臨床特點血腫類型 臨床特點 皮下血腫 血腫體積小，頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，應輸血治療。 顱腦損傷專題知識宣講20頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 ；顱腦損傷專題知識二、頭皮裂傷

9、 (scalp laceration) 多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷 顱腦損傷專題知識宣講21二、頭皮裂傷 (scalp laceration) 頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內(nèi)縫合； 對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。顱腦損傷專題知識宣講22頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口；顱腦損傷專題三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷

10、。顱腦損傷專題知識宣講23三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 頭皮撕脫傷的處理處理原則：盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。手術方法： 頭皮瓣復位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。顱腦損傷專題知識宣講24頭皮撕脫傷的處理處理原則：顱腦損傷專題知識宣講24第二節(jié)顱 骨 損 傷 (skull injury)顱腦損傷專題知識宣講25第二節(jié)顱 骨 損 傷 (skull injur顱骨骨折（Skull Fracture） 顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結構改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴

11、重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱腦損傷專題知識宣講26顱骨骨折（Skull Fracture） 顱骨骨折是指顱受顱骨骨折圖示顱腦損傷專題知識宣講27顱骨骨折圖示顱腦損傷專題知識宣講27顱骨骨折的分類 按部位分：顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； 按形態(tài)分：線型骨折(linear fracture )與凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折與外界是否相通分：開放性骨折(open fracture )與閉合性骨折(closed fracture)。顱腦損傷專題知識宣講

12、28顱骨骨折的分類 按部位分：顱蓋骨折(fracture of顱骨骨折分類（圖示）顱腦損傷專題知識宣講29顱骨骨折分類（圖示）顱腦損傷專題知識宣講29顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。 顱腦損傷專題知識宣講30顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)線形骨折 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。顱腦損傷專題知識宣講31線形骨折 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警顱腦損傷專凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，

13、顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。顱腦損傷專題知識宣講32凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：顱腦損傷專題知識宣講32凹陷性骨折機理（圖示）顱腦損傷專題知識宣講33凹陷性骨折機理（圖示）顱腦損傷專題知識宣講33凹陷性骨折圖示顱腦損傷專題知識宣講34凹陷性骨折圖示顱腦損傷專題知識宣講34凹陷性骨折診斷 （1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。顱腦損傷專題知識宣講35凹陷性骨折診斷 （1）X線切線位片，了解凹陷深度。顱腦損傷專凹陷骨折的手術指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，

14、CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5cm； （4）開放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術應慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應手術治療。 顱腦損傷專題知識宣講36凹陷骨折的手術指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷性骨折手術示意圖顱腦損傷專題知識宣講37凹陷性骨折手術示意圖顱腦損傷專題知識宣講37凹陷性骨折手術示意圖顱腦損傷專題知識宣講38凹陷性骨折手術示意圖顱腦損傷專題知識宣講38顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折顱腦損傷專題知識宣講39顱底

15、骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。顱腦損顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血 相應的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn) 顱腦損傷專題知識宣講40顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn) 顱腦損傷專題知識宣顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、視神經(jīng) 。顱腦損傷專題知識宣講41顱前窩骨折(fracture of anterior fo顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血

16、或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動脈海錦竇漏； 骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。 顱腦損傷專題知識宣講42顱中窩骨折(fracture of middle foss顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 顱腦損傷專題知識宣講43顱后窩骨折(fracture of posterior f顱底骨折的診斷 主要

17、依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 CT掃描可確診。 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱腦損傷專題知識宣講44顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦脊液顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。顱腦損傷專題知識宣講45顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特顱底骨折的處理治療： 早期應用抗生素預防感染； 體位：半臥位，頭偏向患側(cè)； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 顱腦損傷專題知識宣講46顱底骨折的處理治療：顱腦損傷專題知識宣講46顱底骨折的手術指

18、征 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術修補漏口。顱腦損傷專題知識宣講47顱底骨折的手術指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，第三節(jié) 腦 損 傷 Brain Injury顱腦損傷專題知識宣講48第三節(jié) 腦 損 傷 Brain Injury顱腦閉合性顱腦損傷的機制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導致局部的腦損傷。 （二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。顱腦損傷專題知識宣講49閉

19、合性顱腦損傷的機制 （一）接觸力：物體與頭部直顱腦損傷的分類顱腦損傷專題知識宣講50顱腦損傷的分類顱腦損傷專題知識宣講50腦震蕩（Brain Concussion） 意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結構受損。 以前認為其只有功能改變而無結構變化，現(xiàn)在已完全否認。其結構改變是多方面的：神經(jīng)細胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。顱腦損傷專題知識宣講51腦震蕩（Brain Concussion） 意識障礙的臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體

20、征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療DAI分級影像標準顱腦損傷專題知識宣講52臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和治療DAI分級影像標準顱腦損傷專題知識宣腦挫裂傷(brain contusions and lacerations)病理： 主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。顱腦損傷專題知識宣講53腦挫裂傷(brain contusions and lac臨床表現(xiàn) （1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直

21、接相關。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以30分鐘為參考時限。 （2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。 （3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關，要注意排除血腫。 （4）生命體征：多有明顯改變； （5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。 （6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。 CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。顱腦損傷專題知識宣講54臨床表現(xiàn) （1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與治療(1)非手術治療： 一般處理-觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠-高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱

22、內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術治療： 大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術-內(nèi)、外減壓術。顱腦損傷專題知識宣講55治療(1)非手術治療：顱腦損傷專題知識宣講55原發(fā)性腦干傷(primary brain-stem injury)臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長; （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌張力增高，去大腦強直等, （5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。顱腦

23、損傷專題知識宣講56原發(fā)性腦干傷(primary brain-stem inj治療和預后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。 顱腦損傷專題知識宣講57治療和預后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，顱內(nèi)血腫（Intracranial Hematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (

24、2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。顱腦損傷專題知識宣講58顱內(nèi)血腫（Intracranial Hematoma）發(fā)生硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。顱腦損傷專題知識宣講59硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma) 臨床表現(xiàn)與診斷 1. 外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中

25、動脈溝或靜脈竇。 2. 意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。 4. 錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 5. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。 6. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。顱腦損傷專題知識宣講60臨床表現(xiàn)與診斷 1. 外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。顱腦損傷專題知識宣講61CT表現(xiàn)和治療

26、CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度硬膜下血腫（Subdural Hematoma） 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。顱腦損傷專題知識宣講62硬膜下血腫（Subdural Hematoma） 發(fā)臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識障礙進行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征； 局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。顱腦損傷專題知識宣講63臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。

27、臨床表現(xiàn)有：顱腦CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療： 手術-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。顱腦損傷專題知識宣講64CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):顱腦損傷專題知識宣講64慢性硬腦膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma)形成機理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。顱腦損傷專題知識宣講65慢性硬腦膜下血腫(Chronic Subdural Hem臨床表現(xiàn)

28、與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為老年狀態(tài)）顱腦損傷專題知識宣講66臨床表現(xiàn)與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。顱腦損傷專題知識CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療首選方法為鉆孔沖洗引流術。顱腦損傷專題知識宣講67CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)腦內(nèi)血腫（Intracerebral Hematoma） 多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率： 約占顱內(nèi)血腫的10%；

29、出血與血腫的界定：直徑3cm，腦干出血直徑在1.5cm為血腫。顱腦損傷專題知識宣講68腦內(nèi)血腫（Intracerebral Hematoma） 形成機理 外傷局部腦組織和血管破裂斑點樣出血血漿漏出和局部缺血循環(huán)改變，腦水腫出血和水腫占位效應靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失進一步水腫和出血進一步機械性組織破裂血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變血腫形成和增大。顱腦損傷專題知識宣講69形成機理 外傷局部腦組織和血管破裂斑點樣出血血臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(

30、pupilary dilatation)，長束征(long tracts signs)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。顱腦損傷專題知識宣講70臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒處理 手術與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。顱腦損傷專題知識宣講71處理 手術與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決特殊部位的血腫（Hematoma in unusual locations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2) 多發(fā)性血腫(Multiple intra

31、cranial hematomas) (3) 后顱窩血腫(hematoma of posterior fossa) (4) 遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma)顱腦損傷專題知識宣講72特殊部位的血腫（Hematoma in unusual l創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致； 可能是DAI的一個表現(xiàn)；出血量與預后關系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。

32、量大時可行腦室穿刺引流。顱腦損傷專題知識宣講73創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。 治療 量大時可行腦室穿刺引流。顱腦損傷專題知識宣講74創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。顱多發(fā)性血腫 同部位不同類型； 不同部位同一類型； 不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫更重更復雜。顱腦損傷專題知識宣講75多發(fā)性血腫 同部位不同類型；顱腦損傷專題知后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。 病情兇險，需及時診斷及時處理。顱腦損傷專題知識宣講76后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部顱腦損傷

33、專題知識宣講培訓課件開放性顱腦損傷 頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。 清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷專題知識宣講78開放性顱腦損傷 頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦顱腦損傷的處理顱腦損傷專題知識宣講79顱腦損傷的處理顱腦損傷專題知識宣講79顱腦損傷診治要點 (1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。 (4

34、) 有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。顱腦損傷專題知識宣講80顱腦損傷診治要點 (1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙又昏迷病人的處理七點注意事項 (A) 保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。 (B) 保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。 (C) 維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory condition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。 (D) 迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。 (E)

35、 需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。 (F) 保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。 (G) 醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查 （Graph）：客觀的記錄和其它檢查。顱腦損傷專題知識宣講81昏迷病人的處理七點注意事項 (A) 保持呼吸道通暢(A顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察 注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷專題知識宣講82顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察顱腦損傷專題知識宣講82（二