急性胸痛臨床診斷思維及處理程序課件

1、胸痛是一種癥狀，病因復(fù)雜性、多元性能夠引起胸痛的疾病有50余種涉及循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、皮膚、五官、骨科、精神等多個(gè)學(xué)科早期識(shí)別高危胸痛2個(gè)多：通過多家相關(guān)醫(yī)院合作、多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)120、急診科、心內(nèi)科和導(dǎo)管室等）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?個(gè)早：提高早期診斷和早治療的能力1降低：降低梗死發(fā)生的可能性或者減少梗死面積，達(dá)到減少誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預(yù)后胸痛卒中中心：胸痛臨床診斷思維及處理程序診斷思路處理程序遇見胸痛識(shí)別應(yīng)用病例一男，72歲，有高血壓病史20余年因“突發(fā)胸痛、肢體疼痛伴頭痛頭暈半小時(shí)”急診入院?；颊甙胄r(shí)前搓“麻將”時(shí)突然出現(xiàn)胸

2、痛和左下肢持續(xù)劇痛，伴麻木感，同時(shí)出現(xiàn)頭痛頭暈，較劇烈，無惡心嘔吐，遂送至我院。三思：收集資料時(shí)你的思考？你的心態(tài)？是危重病嗎？收集資料體檢：體溫365，脈搏65次min，呼吸25次min，右上肢血壓16085mm ，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。心肺及腹部無陽性體征。左下肢皮溫減低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右下肢正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：兩側(cè)鼻唇溝無變淺，伸舌居中，四肢肌力V級，肌張力正常Babinski征(一)，腦膜刺激征陰性。三思：現(xiàn)在你的初步印象？第一個(gè)要檢查的是什么？結(jié)果心電圖：左室高電壓，ST-T改變快速血糖、心肌酶學(xué)：正常范圍三思：你的解讀？進(jìn)一步檢查？轉(zhuǎn)嗎？ 急查

3、頭顱CT示：中腦紅核區(qū)低密度。床旁左下肢B超示：左下肢大動(dòng)脈硬化，左側(cè)脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)段及足背動(dòng)脈血流未探及。予以吸氧、補(bǔ)液等治療。左下肢疼痛和頭痛進(jìn)行性加重，半小時(shí)后左下肢不能抬舉，并出現(xiàn)右上肢劇痛和不能抬舉，左上肢和右下肢也出現(xiàn)疼痛，但能活動(dòng)上級醫(yī)院結(jié)果體檢：左上肢血壓11570 mm Hg，右上肢血壓9065 mm Hg，左下肢和右上肢肌力級，肌張力減退，左上肢和右下肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。隨后患者立刻出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)。進(jìn)一步體檢：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm對光反射靈敏，左上肢血壓8560 mm Hg，右上肢血壓7045mm Hg再次收集資料經(jīng)補(bǔ)液及升壓治療后，

4、查胸腹部增強(qiáng)CT血管造影示：升主動(dòng)脈(自主動(dòng)脈根部起)、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈不規(guī)則線狀低密度影，左右髂動(dòng)脈充盈缺損，提示為主動(dòng)脈夾層形成，自升主動(dòng)脈至左右髂動(dòng)脈水平廣泛撕裂(Debakey I型)診斷：主動(dòng)脈夾層(Debakey I型)人院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止痛、控制血壓、適當(dāng)補(bǔ)液等治療。次日上午患者突發(fā)室顫，心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。小結(jié)一有基礎(chǔ)疾病的胸痛很可能是危重癥年齡是不變的原因基礎(chǔ)疾?。?高血壓 糖尿病 冠心病 腫瘤小結(jié)二有伴隨癥狀，特別影響顱腦、意識(shí)的癥狀，常提示危重癥要注意的癥狀： 全身濕冷 尿量減少 意識(shí)模糊 頭痛 暈厥 呼吸費(fèi)力血壓是否對稱是很好獲得的！效率優(yōu)先，注重時(shí)

5、效胸痛PH、PO2 PCO2TnI血糖CTECGCRP病因胸痛 胸痛 心原性 ACS，主動(dòng)脈夾層，心臟壓塞， 心臟擠壓傷（沖擊傷） 非心原性 急性肺栓塞，張力性氣胸 心原性 穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、應(yīng)激性心肌病、主動(dòng)脈瓣疾病、 二尖瓣脫垂等非心原性 胸壁疾病 肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、 皮下蜂窩織炎、肌炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病所致骨痛（急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤）等 呼吸系統(tǒng)疾病 縱膈疾病 消化系統(tǒng)疾病 心理精神原性 其他 肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管 支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等 縱膈膿腫、縱膈腫瘤、縱膈氣腫等 胃食管反流病（包括

6、反流性食管炎）、食管痙攣、 食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、膽囊炎、 消化性潰瘍和穿孔等 抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等 過度通氣綜合征、痛風(fēng)、頸椎病等 分類 致命性非致命性樹立全局觀，整體觀識(shí)別應(yīng)用病例二患者，男性，23歲，平素體健因“突發(fā)胸痛6小時(shí)，加重2小時(shí)”就診患者既往無高血壓、糖尿病史,有少量吸煙、飲酒史 三思：該患者是急性胸痛嗎？急性胸痛可能的疾??？ 當(dāng)日晨8時(shí)許患者感明顯胸痛，以胸骨后為主。無心悸、出汗、頭暈、惡心、黑矇。中午胸痛明顯加重，刀割樣，向后背放射。入院查體：體溫37.9，脈搏65次/分，呼吸16次/分，血壓110/60 mmHg，無頸靜脈怒張，心界不大，未聞及心臟雜音及心

7、包摩擦音，雙肺呼吸音正常，腹軟、壓痛，下肢不腫。心電圖示:ST，AVF抬高，疑診為“急性下壁心肌梗死”三思： 你同意心梗診斷嗎？ 重癥嗎？心電圖ST，AVF，V3-V6抬高。急診血生化WBC 12.4109/L，N 82.4%，肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml，肌鈣蛋白(TnI)14.8 ng/ml，肌紅蛋白(MB)324 ng/ml，HIV抗體(-)。X線胸片檢查縱隔未見明顯增寬，心肺未見異常;超聲示左室前壁收縮功能低下，LVEF 35%?？h醫(yī)院結(jié)果 給予阿司匹林、氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療，硝酸甘油等擴(kuò)冠，尿激酶120萬單位靜脈滴注，及小劑量美托洛爾和培哚普利控制心肌重構(gòu)。尿

8、激酶滴注完畢后復(fù)查多份心電圖均未見ST段回落，患者胸痛較前沒有減輕，并持續(xù)咳嗽，咳白色泡沫樣痰。三思： 確診了嗎？ 療效為何不佳？ 還有其他診斷考慮嗎？再次緊急收集資料體溫37.8，心率105次/分，血壓99/56 mmHg，雙肺呼吸音粗，出現(xiàn)濕性羅音，心功能不全癥狀逐漸加重，血壓逐漸降低至75/40 mmHg。立即給予多巴胺(7 g/minkg)靜脈維持，呋塞米（速尿）20 mg靜推，患者胸痛及呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn)，病情趨于穩(wěn)定，但24小時(shí)尿量僅400 ml。 三思： 重嗎？ 冠脈造影顯示：左右冠脈未見狹窄與鈣化，血流良好，冠脈未見瘤樣擴(kuò)張，亦未見心尖局部與室壁運(yùn)動(dòng)異常。 冠脈造影結(jié)果正常排除了

9、冠心病。三思： 致命胸痛找原因，現(xiàn)在怎么辦？再轉(zhuǎn)上級醫(yī)院這時(shí)的思路患者心肌酶的持續(xù)升高、心電圖病變范圍的廣泛，定位還是在心臟！年輕患者，發(fā)病特征是體溫高，白細(xì)胞數(shù)增加，病情進(jìn)展快，要想到重癥心肌炎！按心肌炎治療后好轉(zhuǎn)。最后診斷：急性心肌炎教訓(xùn)：有心梗樣的心電圖改變但不一定就是心梗！永遠(yuǎn)在確診中！小結(jié)反常情況要高度重視生命體征要時(shí)時(shí)關(guān)注動(dòng)態(tài)變化要盡快把握胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 。患者主訴疼痛的典型部位常為胸骨和腋中線或腋后線之間的胸前區(qū)以及頭顱根部和腰椎之間的背部區(qū)域，有的病變局限或淺表，可能無重要的臨床意義；而有些病變危重，可隨時(shí)威脅生命。胸痛

10、備用知識(shí)點(diǎn)初認(rèn)識(shí)急性胸痛患者起病后24小時(shí)內(nèi)就診的胸痛急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺拴塞數(shù)據(jù)來源：2009年北京的“急診胸痛注冊研究” 臨床醫(yī)師對胸痛的要求（一）詢問病史有針對性體格檢查全面細(xì)致輔助檢查必不可少！系統(tǒng)掌握多學(xué)科知識(shí) 注意相互間的聯(lián)系、生命體征的變化和胸痛伴隨征快速識(shí)別急性胸痛和慢性胸痛識(shí)別就診患者胸痛嚴(yán)重程度快速鑒別心源性胸痛或非心源性胸痛分析可能的預(yù)后 臨床醫(yī)師對胸痛的要求 （二）發(fā)病年齡 青壯年肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等居多，還應(yīng)考慮氣胸、胸膜炎、心包炎等40歲

11、以上男性及絕經(jīng)后女性首先應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈栓塞等注意：心源性胸痛的發(fā)病年齡有年輕化趨勢!病史的問診發(fā)病的年齡 胸痛的部位與范圍 胸痛的性質(zhì) 胸痛的持續(xù)時(shí)間 胸痛的誘發(fā)和緩解因素 胸痛的伴隨癥狀 體格檢查仔細(xì)認(rèn)真望觸扣聽一步不少特征性體征急性胸痛伴有生命體征不穩(wěn)定的情況下，體格檢查應(yīng)與輔助檢查同步快速進(jìn)行！輔助檢查心電圖（普通心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）影像學(xué)（胸片、 MRI、CTA、ECT、冠脈造影、肺動(dòng)脈造影、消化道鋇餐）生化檢查（心肌標(biāo)志物、D-二聚體）超聲（心超、IVUS）其他（內(nèi)窺鏡、食道功能檢查、FFR）臨床思維的重要基礎(chǔ)，一方面是充分掌握臨床實(shí)際情況，另一方面是很

12、好應(yīng)用基礎(chǔ)理論知識(shí)，用它來進(jìn)行分析思考。初步診斷實(shí)事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病DM定位診斷 定性診斷形態(tài)、結(jié)構(gòu)與代謝、功能的關(guān)系創(chuàng)傷炎癥局部血液及體液循環(huán)障礙免疫病理遺傳腫瘤聯(lián)系解剖理解癥狀與體征的意義聯(lián)系病理、生理理解疾病的發(fā)生發(fā)展診斷初考慮：你從何處下手最短的時(shí)間和較少的資料做出較正確的診斷病因?qū)W思維：從解剖學(xué)入手，分四類病因一是胸部的從皮膚到內(nèi)臟的疾病，二是相鄰器官疾病，三是遠(yuǎn)隔器官疾病，四是非器質(zhì)性疾病。經(jīng)驗(yàn)學(xué)思維 你以往的看病經(jīng)驗(yàn) 危重病思維

13、概率思維：發(fā)熱！問題： 二種思維誰是基礎(chǔ)？ 高效是那種？ 你心中的危重病思維？需要有科學(xué)的思維方法：思維的綜合性和整體觀念識(shí)別胸痛中的重危癥急性胸痛中哪些疾病可能威脅生命？-降階梯思維法致命性胸痛的特點(diǎn)： 1.高齡或有心肺基礎(chǔ)疾病 2.發(fā)作時(shí)全身情況差：伴呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜?、焦慮、煩躁不安甚至意識(shí)喪失等 3.體檢生命體征有異常 4.ECG檢查發(fā)現(xiàn)異常 5.存在癥狀的動(dòng)態(tài)加重或反常情況三思而行：a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c請哪些專科醫(yī)師幫助我？ 評估 (Evaluation)行動(dòng) (Action)交互循

14、環(huán)施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？三思而行：a這項(xiàng)檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？評估 (Evaluation)行動(dòng) (Action)交互循環(huán)施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？10月19日下午13:10，約50歲左右的男性患者，因“胸悶、胸痛1小時(shí)”來院就診，查心電圖及心肌酶譜均未見異常，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴感染。在急診留觀大廳里，護(hù)士給病人做頭孢皮試。13:11，當(dāng)她一抬頭，驀然發(fā)現(xiàn)患者已呼之不應(yīng)，面色、口唇發(fā)紺，立刻大喊：“病人意識(shí)不清，快來搶救”， 聞?dòng)嵹s來的

15、護(hù)士迅速配合將患者推入搶救室。有驚無險(xiǎn)的生命爭奪戰(zhàn)-當(dāng)皮試遇到死神值班醫(yī)師邊詢問病人病史邊觸摸頸動(dòng)脈進(jìn)行評估，考慮患者心搏驟停，平臥行胸外按壓、予呼吸球囊輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)等，迅速建立靜脈通道、予腎上腺素1mg推注、雙管輸液、抽血送檢。接下來氣管插管，連接好心肺復(fù)蘇機(jī)持續(xù)胸外按壓。13:21心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即150J除顫，除顫后心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，但不能維持。13:25患者再次出現(xiàn)室顫予200J電除顫。13:52經(jīng)過第四次電擊除顫后，共使用了13mg的腎上腺素才恢復(fù)竇性心律，頸動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及！14:12患者神志竟已轉(zhuǎn)清醒。心搏驟停的原因是什么？予行床邊心電圖檢查，結(jié)果提示II、III、AV

16、F導(dǎo)聯(lián)弓背向上抬高，高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手術(shù)室行冠脈造影術(shù)。手術(shù)結(jié)果證實(shí)：右冠中段以遠(yuǎn)閉塞，前降支近段85%狹窄，中遠(yuǎn)段70-80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，遠(yuǎn)段80-90%狹窄。術(shù)中予置入支架一枚，術(shù)后患者神志清，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)CCU繼續(xù)監(jiān)護(hù)。1、要有職業(yè)的敏銳性。該病人既往有心絞痛病史，此次胸痛并不明顯，來院后查心肌酶譜及心電圖均未見異常，但首診醫(yī)師并沒有放松警惕，而是將該病人留觀，這也為后續(xù)及時(shí)搶救做了很重要的鋪墊。2、對于心跳驟停的尤其是院內(nèi)發(fā)生的病人，不要輕言放棄心肺復(fù)蘇。該病人的成功搶救還需要?dú)w功于急診科搶救人員的準(zhǔn)確、快速診斷，同時(shí)不拘泥于半小時(shí)按壓的時(shí)間

17、限制。后話：3、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。任何一個(gè)成功的案例都離不開團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，此次急診科、心內(nèi)科以及麻醉科醫(yī)師及護(hù)士們的完美合作使得病人最終死里逃生。4、良好的心理素質(zhì)。面對惡劣的醫(yī)療環(huán)境，尤其是家屬充滿質(zhì)疑及質(zhì)疑情緒時(shí)，學(xué)會(huì)坐懷不亂、冷靜分析、準(zhǔn)確判斷以及善于安撫家屬，是我們所有醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)該努力掌握的！診斷思路處理程序遇見胸痛急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程救治規(guī)范流程第一步：評估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對UA/NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，

18、未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4）急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng) 吸氧，監(jiān)測血壓 建立靜脈通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室： 吸氧 心電、血壓監(jiān)護(hù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無） 抽血測心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛

19、（心率110次/分，血壓5分鐘或含服NTG 1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間90min，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle時(shí)間30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90min, 建議就近選擇醫(yī)院是

20、否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？ 急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖急診科