膜性腎病診治進(jìn)展LG課件

1、概述膜性腎病( ，）是以腎小球基底膜（）上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴彌漫增厚為特征的一組疾病，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增殖及局部炎癥反應(yīng)。 特發(fā)性膜性腎病 分類 家族性膜性腎病 繼發(fā)性膜性腎病 男性多于女性， 男女比例約為2：1，好發(fā)于中老年男性，發(fā)病高峰年齡為40-60歲。流行病學(xué)發(fā)病率逐年上升，位居中國(guó)原發(fā)性腎小球腎炎首位吉林大學(xué)第二醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二院F. . . (2015) 47:327333 , , 2014; 36(4): 514519 , , . 20 (2015) 560566發(fā)病機(jī)制A 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積B 原位免疫復(fù)合物形成（循環(huán)抗體和足細(xì)胞自身抗原結(jié)合）C

2、 外源性抗原抗體復(fù)合物結(jié)合至毛細(xì)血管壁 . N J .2009;361:81-83.發(fā)病機(jī)制上皮下免疫復(fù)合物的形成補(bǔ)體激活C59膜攻擊復(fù)合物形成足細(xì)胞受損及病理改變足細(xì)胞損傷機(jī)制B細(xì)胞的增殖及活化 J. . , 56, 1 (), 2010: 157-167 21, 2 (), 2014: 166-181臨床表現(xiàn)腎病綜合征： 70%80%；高血壓： 20%40%；鏡下血尿： 20%55%； 腎靜脈血栓形成： 10%60%， 出現(xiàn)腰痛、血尿 腎功能突然惡化；腎功能不全： 4%8%，但其余大部分腎功正常。 疾病轉(zhuǎn)歸蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進(jìn)行性發(fā)展腎功能不全診 斷腎活檢 典型

3、的腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚；M型磷脂酶A2受體（2R）血清中檢測(cè)抗2R抗 體;腎活檢標(biāo)本2R染色1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（ 1 77A）預(yù)后差異？病理分期？.? , . N J . 2009; 361:11-21.2009年由美國(guó)波士頓大學(xué)1等報(bào)道M型抗磷脂酶A2受體（2R1）抗體 , . J 。2011；22: 1137114382%19% 89% , J . 2009; 361:11-21.蛋白尿程度與血清2R1抗體滴度相關(guān) 2R抗體 監(jiān)測(cè)蛋白尿變化和預(yù)測(cè)緩解率德國(guó)漢堡醫(yī)學(xué)中心 . ， . J (2014)25: 135713661. J .2009;3

4、61(1):11-21.2 , . J 22: 11371143, 20112R抗體： 預(yù)測(cè)患者腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 . ， . J (2014)9: 18831890德國(guó)漢堡醫(yī)學(xué)中心, , 2014（118，血清2R抗體陽性患者）實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)：血清肌酐增長(zhǎng)=25%或血清肌酐=1.3 累計(jì)人數(shù)：69% ；25% . 平均時(shí)間：17.7 （ ） 30.9 （ ）. 2R抗體，可作為患者疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)的新型標(biāo)志物。 30%.?血清2R抗體陰性？ 1型血小板反應(yīng)蛋白7A域 1 7A （7A） , . N J 2015;372:1073-75.原發(fā)性膜性腎病特異表達(dá)于足細(xì)胞 M. . ，

5、 . N J 2014;371:2277-87.原發(fā)性膜性腎病新足細(xì)胞抗原靶點(diǎn)循環(huán) 1型血小板反應(yīng)蛋白7A域 （7A）抗體治 療 策 略一般治療分級(jí)治療原則免疫抑制劑治療治 療 策 略分級(jí)評(píng)價(jià)原則 Y, D, C. 1992; 42:960966.治 療 策 略分級(jí)治療原則治 療 策 略推薦初始治療采用隔月交替的靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑，療程6個(gè)月。(1B)建議選擇環(huán)磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作為初始治療。(2B)推薦初始方案治療6個(gè)月后，再予評(píng)價(jià)是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化。(1C)持續(xù)（非周期性）使用烷化劑可能同樣有效，但出現(xiàn)毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其使用超過6個(gè)月時(shí)。初始治療對(duì)符合

6、初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的病人使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個(gè)月。(1C)建議6個(gè)月治療后仍未達(dá)到部分或完全緩解者，停止使用 。(2C)若達(dá)到完全或部分緩解，且沒有相關(guān)腎毒性發(fā)生，建議48 周內(nèi)將的劑量減至初始劑量的50 % ，全療程至少12個(gè)月。(2C)替代治療2012 指南免疫抑制治療 G, . ., . 2012;2:139-274.治 療 策 略不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療； (1B)不建議單獨(dú)使用嗎替麥考酚酯（M ）治療； (2C)不建議使用利妥昔單抗作為初始治療； (2D)不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素（）作為初始治療。 (2C)對(duì)以烷化劑為基礎(chǔ)治

7、療無效的初始，給予治療。 (2C)對(duì)以為基礎(chǔ)治療無效的初始，給予烷化劑治療。 (2C)治療無效2012 指南免疫抑制治療不推薦作為初始方案 G, . ., . 2012;2:139-274.治 療 策 略一線治療 靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑 G, . ., . 2012;2:139-274.治 療 策 略免疫抑制治療替代方案 神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑( )他克莫司：3.5 - 5.0 (d)，分兩次口服，每12小時(shí)1次，與潑尼松0.15 ( d)合用，維持6個(gè)月。 建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量； 對(duì)于療效敏感的患者，建議持續(xù)治療至少1年； 對(duì)于完全或部分緩解的患者，尤其高復(fù)發(fā)率

8、者，可考慮長(zhǎng)期低劑量維持用藥1.5 ( d)； 建議常規(guī)監(jiān)測(cè) 血藥濃度及腎臟功能，當(dāng)血藥濃度在104 - 146 (谷水平)或333 - 500 (服藥2h后水平)被視為無毒。506： 0.05 - 0. 075 ( d)，分兩次口服，每12小時(shí)1次，合用潑尼松，維持6 - 12個(gè)月。 建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量B細(xì)胞抑制劑 利妥昔單抗（ ） 是針對(duì)B細(xì)胞表面抗原20的人鼠嵌合型單克隆抗體20抗原是信號(hào)傳導(dǎo)通道復(fù)合物的一部分，參與調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化可以抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡利妥昔單抗（ ）現(xiàn)有利妥昔單抗（ ）治療方案非何杰金淋巴瘤(3752,共4次)類風(fēng)濕

9、性關(guān)節(jié)炎（12w,共2次）B (3752,共1次)治療的最佳方案？ M, . . 2009; 5:469-79.20022012利妥昔單抗（ ） 有效誘導(dǎo)緩解 M, . 2014 ;21(2):166-812015 . B . J ;2015.復(fù)合終點(diǎn)（ ）單一終點(diǎn)（ ）132名患者（2001-2013年）5年復(fù)發(fā)率 利妥昔單抗（ ）. 環(huán)孢素（）利妥昔單抗+他克莫司.激素+環(huán)磷酰胺 治 療 策 略促腎上腺皮質(zhì)激素（ ）主要有合成型的（歐洲）和純化的豬制劑（美國(guó)）；通過黑皮質(zhì)素-1受體與足細(xì)胞直接作用1,或誘導(dǎo)2R受體免疫抑制2,從而降低尿蛋白水平。 1 A, K, , . J .2010;2

10、1(8):1290-1298.2 J, . 2011;5:147-153.促腎上腺皮質(zhì)激素（ ）. . j .2006V47N2:233-4040 80 . A. 1, . (2014) 29: 15701577甲強(qiáng)龍+細(xì)胞毒藥物合成合成梅奧診所（20）意大利（32）雷公藤多苷().左科,劉志紅等.腎臟病與透析腎移植雜志.(2014)23:507-511.劉志紅,李世軍等.腎臟病與透析腎移植雜志(2009) 19: 303-309.雷公藤多苷 雷公藤多苷+小劑量激素 50610084治 療 策 略 G, . ., . 2012;2:139-274.特發(fā)性MN（符合免疫機(jī)制劑治療標(biāo)準(zhǔn)）意大利方案：糖皮質(zhì)激素/烷化劑（1B）初始治療（1C）復(fù)發(fā)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的患者（2C）CNI聯(lián)合潑尼松：環(huán)孢素A：3。5-5mg/kg/d, bid，他克莫司：0.05-0.075mg/kg/d, bid，在4-8周內(nèi)將CNI劑量減至初始劑量的50%，繼續(xù)治療至少12個(gè)月（2C）停用CNI未緩解緩解起始治療替代治療（1C）重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）至少6M（1C）無嚴(yán)重蛋白尿但出現(xiàn)腎功能快速惡化治療無效（2C）緩解，且無CNI腎毒性復(fù)發(fā)