高磷血癥的危害及藥物治療課件

1、高磷血癥的危害及藥物治療高磷血癥的危害及藥物治療高磷血癥的危害及藥物治療高磷血癥的危害及藥物治療高磷血癥的危害及藥物治療高磷血癥的危我國透析患者高磷血癥發(fā)病率居高不下腎臟是磷排泄的主要器官。當腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導致高磷血癥的發(fā)生。正常人體血磷濃度是相對穩(wěn)定的，即在0.81-1.45之間。當血清磷濃度超過1.45時，即可診斷為高磷血癥。高磷血癥好發(fā)于透析患者，在西方發(fā)達國家，透析患者高磷血癥的發(fā)生率在50%以上，而我國患者更是高達78%！我國高磷血癥的治療和控制形勢嚴峻！我國透析患者高磷血癥發(fā)病率居高不下腎臟是磷排泄的主要器官。當高磷血癥有哪些癥狀

2、和體征？多數情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現下列癥狀或體征應考慮高磷血癥的存在。骨折心血管病變肢體潰爛皮膚瘙癢骨痛抽搐高磷血癥有哪些癥狀和體征？多數情況下，高磷血癥并無特異性癥狀透析患者血磷升高有哪些危害透析患者血磷升高有哪些危害礦物質及骨代謝紊亂（）臨床危害鈣磷等指標異常血管及軟組織鈣化骨代謝異常骨痛骨折繼發(fā)性甲旁亢心血管事件增加住院率增加死亡率增加臨床危害1 . J . 2003;42( 3)1201.2 , . J . 2004;15:2208-2218.3 B, . J . 2007;37:607-622.4 , . J . 2004;43:572-579. 5 S

3、, . . 2006;69:1945-1953.是由引起的礦物質及骨代謝紊亂的系統(tǒng)性疾病，包括下列一個或一個以上表現：礦物質及骨代謝紊亂（）臨床危害鈣磷等指標異常血管及軟組織鈣化普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷及高死亡率相關 知曉率低！礦物質及骨代謝紊亂（）疾病特點普遍性礦物質及骨代謝紊亂（）疾病特點高磷血癥是鈣磷代謝失衡的中心環(huán)節(jié)！高磷血癥危害嚴重！死亡率增加磷排泄障礙腎功能下降骨化三醇繼發(fā)性甲旁亢骨代謝異常低鈣血癥心血管鈣化甲狀旁腺功能亢進骨轉換異常血磷升高高磷血癥是鈣磷代謝失衡的中心環(huán)節(jié)！高磷血癥危害嚴重！死亡率增血磷升高對人體的危害導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，加重人體鈣磷失衡1導致心

4、血管鈣化，促進心血管疾病發(fā)生，增加死亡風險2血磷升高易造成皮膚瘙癢3造成軟組織或關節(jié)鈣化4患者骨質脆弱，導致骨痛、骨折的發(fā)生5血磷升高對人體的危害導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，加重人體鈣磷血磷每升高1即可對人體造成嚴重危害血磷每升高1mg/dl死亡風險增加18%冠狀動脈鈣化增加21%主動脈鈣化增加25%胸主動脈鈣化增加33%二尖瓣鈣化增加62%血磷每升高1mg/dl，對冠脈鈣化造成的危險相當于多透析2.5年注：要將 轉化為，乘以3.1血磷每升高1即可對人體造成嚴重危害血磷每升高1mg/dl死亡血磷升高是導致血管和軟組織鈣化的始動因素血管鈣化病例組織鈣化病例血磷升高導致血管和軟組織鈣化主動脈瘤管壁

5、鈣化(箭頭所示)肩部和肘部軟組織鈣化(箭頭所示)血磷升高是導致血管和軟組織鈣化的始動因素血管鈣化病例組織鈣化血磷升高導致軟組織鈣化軟組織鈣化導致關節(jié)變形血磷升高導致軟組織鈣化軟組織鈣化導致關節(jié)變形鈣化性尿毒癥動脈病變（鈣化防御)一種罕見的致死性鈣化綜合征 鈣化性尿毒癥動脈病變（鈣化防御)一種罕見的致死高磷血癥被認為是刺激分泌的主要原因高磷血癥刺激甲狀旁腺激素()分泌的機制如下：高血磷可直接刺激甲狀旁腺分泌磷及鈣結合形成磷酸鈣，導致低鈣血癥，刺激分泌增多高血磷能抑制維生素D的作用，降低其對甲狀旁腺的負反饋抑制效應，導致的分泌增多血磷升高通過三種方式刺激PTH分泌增多高磷血癥被認為是刺激分泌的主要

6、原因高磷血癥刺激甲狀旁腺激素(血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展骨溶解病例骨折病例血磷升高易導致骨溶解和骨折血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常指骨溶解(箭頭所示)股骨骨折 脛腓骨骨折 椎體骨折血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展骨溶解病例骨患者骨骼病變中輕度沒有癥狀重度可以出現：退縮人綜合征面部畸形骨痛、關節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形體征：骨骼觸痛患者骨骼病變中輕度沒有癥狀透析患者高磷血癥需綜合手段治療透析患者高磷血癥需綜合手段治療有人認為：“透析治療能清除體內多余的廢棄物，同時也能清除磷，因此，透析可以完全治療高磷血癥。”錯 誤 觀 點！有人認為：錯 誤 觀 點！單純透析

7、治療不足以保持血磷平衡食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導致高磷血癥的發(fā)生。透析治療不能完全替代正常腎功能單純透析治療不足以保持血磷平衡食物是磷的主要來源，每餐都會有單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經食物攝入磷900(指南：800-1000)經胃腸道吸收（吸收率60-86%）600腎功能正常人每日經腎排出磷約600血液透析平均每日清除血磷343(按每周共透析3次計算)腹膜透析平均每日清除血磷315每日磷蓄積量血液透析患者

8、257腎功能正常人群0腹膜透析患者285單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經食物攝入磷900經胃腸道透析清除血磷為“一過性的”一次透析治療只能清除大約60%的磷，并且在透析結束后很短的時間內細胞內的磷就會迅速轉移至血液中，使血磷水平恢復至透析前水平。透析清除血磷為“一過性的”一次透析治療只能清除大約60%的磷藥物治療（使用磷結合劑）作為透析治療的必要補充，有利于透析患者高磷血癥的治療。 藥物治療（使用磷結合劑）國內外權威指南建議使用磷結合劑治療高磷血癥對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，權威指南均建議使用磷結合劑治療。國內外權威指南建議使用磷結合劑治療高磷血癥對于通過

9、限制飲食中磷結合劑治療能顯著增加透析患者生存+25%接受磷結合劑治療的透析患者生存率增加25%未接受磷結合劑治療患者 T, . J . 2009;20:388-396.磷結合劑治療能顯著增加透析患者生存+25%接受磷結合劑治療的磷結合劑作用原理磷結合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結合劑發(fā)揮作用的時機依藥物種類及胃腸道值不同而各異。 磷普遍存在于食物中，當食物被攝入時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進入血液。磷結合劑作用原理磷結合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經糞磷結合劑的研發(fā)進展磷結合劑的研發(fā)漸進演變過

10、程：自20世紀70年代早期開始使用鋁制劑，繼之為鈣制劑，隨后是更新的制劑，如司維拉姆和碳酸鑭11 . . 2009;75:906914;2 G, . 2007;12:355365;3 M. 2007;20:333336;4 D, M. 2007;71:190-192.20世紀70年代20世紀80年代20世紀90年代21世紀含鋁磷結合劑： 氫氧化鋁 碳酸鋁非鈣非鋁樹脂類結合劑：司維拉姆含鈣結合劑磷： 碳酸鈣 醋酸鈣非鈣非鋁非樹脂類磷結合劑：碳酸鑭磷結合劑的進化演變1-4磷結合劑的研發(fā)進展磷結合劑的研發(fā)漸進演變過程：自20世紀70目前磷結合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結合劑：含鈣磷結合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)

11、：長期服用有導致體內鈣濃度升高、增加血管鈣化、抑制的風險，使用受限制。含鋁磷結合劑(氫氧化鋁)：由于易導致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。新一代不含鈣鋁的磷結合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆目前磷結合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結合劑：下列四類患者應限制使用含鈣磷結合劑國內外權威指南建議持續(xù)或反復發(fā)作的高鈣血癥患者甲狀旁腺激素()水平持續(xù)過低患者無動力性骨病患者動脈鈣化患者下列四類患者應限制使用含鈣磷結合劑國內外權威指南建議持續(xù)或反含鋁的磷結合劑優(yōu)點：有效、短期迅速降磷缺點：鋁中毒：貧血、骨病、中樞神經系統(tǒng)損害僅作短期治療腦部病變&癡呆小細胞性貧血軟骨病含鋁的磷結合劑優(yōu)點：有效、短期迅速降磷腦部病變

12、&癡呆小細胞性非鈣非鋁樹脂類磷結合劑樹脂類磷結合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結合劑，其磷結合力較弱，通常需要大劑量才能發(fā)揮降磷作用，藥片負荷較高司維拉姆是一種大分子物質，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應為便秘，因此對便秘患者應慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。非鈣非鋁樹脂類磷結合劑樹脂類磷結合劑（司維拉姆）是一種不含鈣非鈣非鋁非樹脂類磷結合劑碳酸鑭碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的強效磷結合劑，在體內及磷有高度的親和力，降磷效果顯著、快速。碳酸鑭藥片負荷小，輕松降磷。常見的不良反應為胃腸道反應（如惡心嘔吐），多次服用后不良反應可顯著減少。非鈣非鋁非樹脂類磷結合劑碳酸鑭碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的強效磷福斯利諾（碳酸鑭）的特點胃腸道作用特點：降磷療效不受胃腸道值影響，能在整個胃腸道發(fā)揮降磷作用福斯利諾（碳酸鑭）的特點胃腸道作用特點：降磷療效不受胃腸道值磷結合劑正確使用方法應隨餐或餐后立即服用，切勿空腹服藥每次服用劑量為每日劑量除以用餐次數充分嚼碎；牙齒功能不好者，可事先碾碎咀嚼片，不必以水沖服以碳酸鑭為例：磷結合劑正確使用方法應隨餐或餐后立