高血壓急癥的急診治療課件

1、高血壓急癥的急診治療廣州市臨床重癥救治中心盧建華2012年10月高血壓急癥的急診治療1高血壓急癥的急診治療廣州市臨床重癥救治中心盧建華2高血壓急癥定義及概念2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版）中國(guó)高血壓防治指南(2009 年基層版)沈潞華.中國(guó)循環(huán)雜志。2009；24（3）:231-233中國(guó)高血壓指南（2005年）歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESCESH)高血壓指南（2007年）高血壓急癥的定義基本同JNC7指出血壓嚴(yán)重升高BP180

2、120,并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓急癥是血壓嚴(yán)重的升高伴靶器官急性損害，靶器官損害同JNC7，可威脅生命增加：圍手術(shù)期高血壓美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC 7）(2003年）高血壓急癥 血壓明顯升高,伴靶器官損害，需住院和進(jìn)行胃腸道外藥物治療高血壓亞急癥 血壓顯著升高，但不伴靶器官損害 高血壓急癥的急診治療2高血壓急癥定義及概念2007 ESH-ESC Practic終末靶器官受損心臟和肺急性心力衰竭急性冠脈綜合征急性肺水腫伴呼吸衰竭主動(dòng)脈夾層中樞神經(jīng)系統(tǒng)高血壓腦病腦血管意外眼底滲出視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血腎臟急性腎衰竭高血壓急癥的急診治療3終末靶器官

3、受損心臟和肺高血壓急癥的急診治療3高血壓急癥定義更加簡(jiǎn)明化（hypertensive emergencies, HE） 高血壓急癥是指血壓明顯升高 同時(shí)合并伴靶器官損害 需要住院和靜脈藥物治療 有目標(biāo)降低血壓 阻止或減少靶器官損害 高血壓急癥的急診治療4高血壓急癥定義更加簡(jiǎn)明化（hypertensive emer高血壓急癥定義更加簡(jiǎn)明化（hypertensive emergencies, HE） 高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對(duì)水平。血壓升高是必備條件，但血壓的絕對(duì)水平又是模糊的高血壓急癥的急診治療5高血壓急癥定義更加簡(jiǎn)明化（hypertensive emer高血壓急癥嚴(yán)重的靶器官損害：

4、不是指靶器官的慢性、進(jìn)行性損害而是指靶器官已經(jīng)出現(xiàn)了急性功能衰竭不但衰竭，而且往往已經(jīng)危及生命 靶器官的急性功能衰竭或慢性損害急性加重是另一個(gè)必備條件高血壓急癥的急診治療6高血壓急癥嚴(yán)重的靶器官損害：靶器官的急性功能衰竭或慢性損害急高血壓亞急癥定義 （hypertensive urgencies,HU） 血壓明顯升高， 但不伴有靶器官損害高血壓急癥的急診治療7高血壓亞急癥定義 （hypertensive urgenc急癥與次急癥的鑒別診斷均可合并慢性靶器官損害，區(qū)別的唯一標(biāo)準(zhǔn)在于有無(wú)急性的嚴(yán)重的靶器官損害血壓絕對(duì)值不是鑒別的關(guān)鍵，因?yàn)檠獕旱母叩团c是否伴有急性靶器官損害不成正比高血壓急癥的急診治

5、療8急癥與次急癥的鑒別診斷均可合并慢性靶器官損害，區(qū)別的唯一標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓急速升高的幾個(gè)術(shù)語(yǔ)以往的文獻(xiàn)和教科書中有關(guān)高血壓患者血壓急速升高的術(shù)語(yǔ)有 高血壓危象、高血壓腦病、重癥高血壓、 急進(jìn)型高血壓、惡性高血壓等高血壓急癥的急診治療9高血壓患者血壓急速升高的幾個(gè)術(shù)語(yǔ)以往的文獻(xiàn)和教科書中有關(guān)高血高血壓急癥的急診治療原則降壓的目標(biāo)是保護(hù)靶器官高血壓急癥的急診治療10高血壓急癥的急診治療原則高血壓急癥的急診治療10高血壓急癥的藥物治療原則 高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足。保證靶器官的灌

6、注高血壓急癥的急診治療11高血壓急癥的藥物治療原則 高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅降血壓的考慮器官組織灌注不足竊血作用增加顱內(nèi)壓增加心肌氧耗其它副作用高血壓急癥的急診治療12降血壓的考慮器官組織灌注不足高血壓急癥的急診治療12高血壓急癥的急診策略是否高血壓急癥？什么器官受損？目前是否需要立即降血壓？降血壓的速度和目標(biāo)？有否更重要的處理？高血壓急癥的急診治療13高血壓急癥的急診策略是否高血壓急癥？高血壓急癥的急診治療13 除動(dòng)脈夾層：30將血壓降至正常 SBP 100mmHg1。JNC VIIMBP 130或SBP220降MBP降20%顱內(nèi)出血當(dāng) 180/105mmHg6-48小時(shí)MBP維持

7、 130 高血壓急癥的急診治療15降壓的緊急度降壓時(shí)間降壓幅度或目標(biāo)值mmHg主動(dòng)脈夾高血壓急癥急診處理流程1.急診初診SBP180mmHg或DBP 120mmHg2.診斷高血壓急癥？高血壓亞急癥？3.急診評(píng)估靶器官損害？4.降壓處理1）一般處理2）藥物治療4.緊急降壓處理一般處理進(jìn)入EICU監(jiān)測(cè)生命體征去除誘因評(píng)估靶器官功能吸氧、對(duì)癥藥物治療（靜脈為主）硝普鈉尼卡地平拉貝洛爾酚妥拉明艾司洛爾烏拉地爾地爾硫桌呋噻咪是高血壓急癥否高血壓急癥 查 找 病 因高血壓急癥的急診治療16高血壓急癥急診處理流程1.急診初診2.診斷3.急診評(píng)估4.降高血壓急癥的治療原則 首先進(jìn)行患者危險(xiǎn)性評(píng)估持續(xù)生命體征監(jiān)

8、測(cè)，高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理制定個(gè)體化治療方案：合理選擇靜脈降壓藥控制降壓的節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥的急診治療17高血壓急癥的治療原則 首先進(jìn)行患者危險(xiǎn)性評(píng)估高血壓急癥的急診硝普鈉 血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制：硝普鈉中的亞硝基是它的擴(kuò)血管基團(tuán)，可分解為NO引起血管擴(kuò)張。由于NO極不穩(wěn)定，停止滴注12min血壓即回升優(yōu)勢(shì) 1. 起效很快，作用時(shí)間短 2. 降壓作用強(qiáng) 3. 降壓反應(yīng)率高95-100% 應(yīng)用范圍：大部分高血壓患者高血壓急癥的急診治療18硝普鈉 血管擴(kuò)張劑高血壓急癥的急診治療18硝普鈉缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用限制缺點(diǎn)下列情況臨床應(yīng)用受限必須應(yīng)用時(shí)的建議血壓降得太快，不易控制, 易出現(xiàn)低血壓無(wú)動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)護(hù)

9、動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)護(hù)見光易分解，保存及應(yīng)用過(guò)程中需避光不能避光避光應(yīng)用易引起氰化物蓄積中毒應(yīng)用超過(guò)24小時(shí)肝、腎功能衰竭慎用1.應(yīng)用時(shí)間 24小時(shí), 藥物濃度24小時(shí)，連續(xù)使用2448 h應(yīng)做血氰化物測(cè)定降低腦血流，增加顱內(nèi)壓 高血壓腦病，中風(fēng)慎用DBP140mmHg可考慮減少冠狀血流，增加死亡率冠脈綜合征高血壓急癥的急診治療19硝普鈉缺點(diǎn)下列情況臨床應(yīng)用受限必須應(yīng)用時(shí)的建議血壓降得太快，烏拉地爾-腎上腺素能受體拮抗劑作用機(jī)制： 選擇性阻滯外周血管1受體和興奮中樞5-HT1A受體，同時(shí)擴(kuò)張阻力 血管和降低反射性 交感活性，即擴(kuò)張血管但周圍交感張力下降優(yōu)勢(shì)： 1. 中樞和外周雙重作用機(jī)制，降壓同時(shí)不增加心率 2. 起效迅速 120 mmHg)降壓速度的快慢開始維持治療的時(shí)機(jī)治療期間是否需要嚴(yán)密觀察藥物治療評(píng)估 尚未解決的疑問(wèn)高血壓急癥的急診治療37定義和鑒別藥物治療評(píng)估 尚未解決的疑問(wèn)高血壓急癥的急診治問(wèn)題與挑戰(zhàn)高血壓急癥治療不恰當(dāng)，或誤診有可能有嚴(yán)重的后果不同的高血壓急癥的降壓目標(biāo)有差別有些情況