高血壓患者社區(qū)健康管理培訓(xùn)課件

1、高血壓患者社區(qū)健康管理高血壓患者社區(qū)健康管理一、高血壓管理原則與要求（一）高血壓管理原則 在社區(qū)建立完善的高血壓健康管理體系通過(guò)篩查, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者為高血壓患者建立規(guī)范的健康檔案為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的個(gè)體化生活方式干預(yù)和藥物治療指導(dǎo)2高血壓患者社區(qū)健康管理一、高血壓管理原則與要求（一）高血壓管理原則 （二）高血壓管理要求 1、動(dòng)員加強(qiáng)社區(qū)動(dòng)員，告知服務(wù)內(nèi)容和意義，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。2、篩查35歲以及上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測(cè)量血壓，并做好登記。3、確診對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。3高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求

2、 3（二）高血壓管理要求4、隨訪每年至少隨訪4次，并且至少要有一次是面對(duì)面隨訪；入戶、門(mén)診、電話隨訪相結(jié)合。對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。5、記錄每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。6、歸檔（缺失表單、數(shù)據(jù)沒(méi)及時(shí)更新）高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表健康體檢表按居民健康檔案要求交由專(zhuān)責(zé)人員整理歸檔。4高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求4、隨訪4高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求7、利用定期整理分析反饋 向上級(jí)部門(mén)報(bào)告重點(diǎn)問(wèn)題與重要發(fā)現(xiàn)。 及時(shí)向社區(qū)居民與管理對(duì)象反饋管理情況，爭(zhēng)取社區(qū)居民與管理對(duì)象的配合。調(diào)整

3、根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)調(diào)整管理方式與管理策略。5高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求7、利用5高血壓患者社區(qū)健康管理二、高血壓管理內(nèi)容與方法（一）服務(wù)對(duì)象常住居民35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。6高血壓患者社區(qū)健康管理二、高血壓管理內(nèi)容與方法（一）服務(wù)對(duì)象6高血壓患者社區(qū)健康管（二）服務(wù)內(nèi)容1、高血壓篩查和行為干預(yù)（1）首診測(cè)血壓（首診的概念不變）轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診測(cè)量血壓，并做好記錄。7高血壓患者社區(qū)健康管理（二）服務(wù)內(nèi)容7高血壓患者社區(qū)健康管理（2）慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者： 血壓水平為130-139/85-89mmHg； 現(xiàn)在吸煙者；

4、 空腹血糖水平為6.1 FBG7.0mmol/L； 血清總膽固醇水平為5.2 TC6.2mmol/L； 男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm指導(dǎo)其每半年至少測(cè)量1次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。8高血壓患者社區(qū)健康管理（2）慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：8高血壓患者社區(qū)高血壓患者社區(qū)健康管理培訓(xùn)課件（4）分類(lèi)處理收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，在一周內(nèi)非同日3次血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。10高血壓患者社區(qū)健康

5、管理（4）分類(lèi)處理收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90m收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg之間 每半年至少測(cè)量1次血壓生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)督促其進(jìn)行自我保健管理 收縮壓130mmHg且舒張壓85mmHg指導(dǎo)其每年至少測(cè)量一次血壓11高血壓患者社區(qū)健康管理收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-（5）登記門(mén)診日志：首診測(cè)壓登記欄目（如何避免重復(fù)？）首診血壓異常者登記篩查本（沒(méi)有追蹤測(cè)血壓）隨訪血壓異常者確診登記本高血壓病人管理登記本12高血壓患者社區(qū)健康管理（5）登記門(mén)診日志：首診測(cè)壓登記欄目（如何避免重復(fù)？）12高2、高血壓患者社區(qū)健康

6、管理（1）建立健康檔案明確診斷的原發(fā)性高血壓患者 建檔表單包括： 封面 個(gè)人基本信息表 健康體檢表 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表。13高血壓患者社區(qū)健康管理2、高血壓患者社區(qū)健康管理（1）建立健康檔案13高血壓患者社（2）隨訪干預(yù)將高血壓患者納入規(guī)范管理建立隨訪登記表，每年至少(面對(duì)面)隨訪4次，監(jiān)測(cè)血壓變化 根據(jù)病情變化情況增加隨訪次數(shù)填寫(xiě)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表14高血壓患者社區(qū)健康管理（2）隨訪干預(yù)14高血壓患者社區(qū)健康管理測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸

7、悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 15高血壓患者社區(qū)健康管理測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀15高血壓患者社區(qū)健康管理若不需緊急轉(zhuǎn)診，則進(jìn)行普通隨訪詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的情況。測(cè)量身高、體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。正常范圍： 18.5BMI24有針對(duì)性的健康教育。詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病，了解患者治療及目前用藥情況。進(jìn)行健康狀況和生活方式評(píng)估。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨

8、訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。16高血壓患者社區(qū)健康管理若不需緊急轉(zhuǎn)診，則進(jìn)行普通隨訪16高血壓患者社區(qū)健康管理隨訪分類(lèi)控制不滿意者處理對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（轉(zhuǎn)診記錄單？）17高血壓患者社區(qū)健康管理隨訪分類(lèi)控制不滿意者處理對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控

9、制不隨訪分類(lèi)控制滿意者處理預(yù)約。對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。PS:降壓目標(biāo)普通高血壓:140/90mmHg老年人:收縮壓150mmHg伴糖尿病或腎病:130/80mmHg18高血壓患者社區(qū)健康管理隨訪分類(lèi)控制滿意者處理預(yù)約。對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反（3）健康檢查 每年至少進(jìn)行1次較全面健康檢查（高血壓患者知情選擇的情況下）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。 （65歲以上老年人：自我評(píng)估、認(rèn)知、情感；老年人女性：婦科檢查）輔助檢查：包括血尿

10、常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查。 鼓勵(lì)有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)增加檢驗(yàn)項(xiàng)目。體檢后填寫(xiě)健康體檢表更新健康檔案。19高血壓患者社區(qū)健康管理（3）健康檢查 每年至少(三)慢性病患者自我管理1、參加對(duì)象希望掌握控制高血壓（慢性?。┘记傻母哐獕海圆。┗颊呒芭阕o(hù)人員。2、課程形式 遞進(jìn)式、連續(xù)性由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)責(zé)人員負(fù)責(zé)帶領(lǐng)；小組形式進(jìn)行，每組人數(shù)10-15人，患者可與一位照顧者一同參加活動(dòng)；共分6節(jié)，每周一節(jié)；患者需完成每周的活動(dòng)計(jì)劃記錄以助認(rèn)識(shí)引起個(gè)人血壓的變化的因素及自我監(jiān)察的技巧。20高血壓患者社區(qū)健康管理(三)慢性病患者自我管理1、參加對(duì)象20高血壓患者社區(qū)健康管3、內(nèi) 容21高血壓患者社區(qū)健康