骨髓增生異常綜合癥的分類預(yù)后積分和治療現(xiàn)狀課件

1、 隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對MDS的了解更為深入，2001年和2008年WHO對MDS分類進(jìn)行了制定和修訂。將MDS與AML原始細(xì)胞界定為20%，20%為MDS，20%為AML，已廣為采納。Lin Feng-Ru 隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對MDS的了解更為深入2008年WHO-MDS分類 1. 難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）： Hb100g/L； ANC1.8109/L； PLT100109/L。 發(fā)育異常細(xì)胞占該系細(xì)胞中10%。Lin Feng-Ru2008年WHO-MDS分類 1. 難治性血細(xì)胞減少伴 RCUD 的PB、BM及亞型： PB：單系或雙系血細(xì)胞減少，無或1%原始細(xì)胞； BM：單

2、系發(fā)育異常，原始細(xì)胞5%，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（幼紅細(xì)胞含鐵粒5個，圍核排列1/3核周）15%有核紅細(xì)胞。 三個亞型：難治性貧血（RA），難治性中性粒細(xì)胞減少（RN），難治性血小板減少（RT）。 2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru RCUD 的PB、BM及亞型：2008年WHO-MDS 2. 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血（RARS）： PB：貧血，無原始細(xì)胞； BM：僅紅系發(fā)育異常，原始細(xì)胞5%，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%。 2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru 2. 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血（RARS）： PB：貧 3. 難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）： PB：一系

3、、兩系或全血細(xì)胞減少，無或1%原始細(xì)胞，無Auer小體，單核細(xì)胞絕對數(shù)（AMC）1109/L； BM：2系發(fā)育異常，原始細(xì)胞5%，無Auer小體，15%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。 2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru 3. 難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）：2 4. 原始細(xì)胞過多難治性貧血1（RAEB1）： PB：一系，兩系或全血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞5%，無Auer小體，AMC1109/L； BM：一系或多系發(fā)育異常，原始細(xì)胞59%，無Auer小體。 2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru 4. 原始細(xì)胞過多難治性貧血1（RAEB1）：2008 5. 原始細(xì)胞過多難治性

4、貧血2（RAEB2）： PB：一系、兩系或全血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞519%，有或無Auer小體，AMC1109/L； BM：一系或多系發(fā)育異常，原始細(xì)胞1019%，有或無Auer。 2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru 5. 原始細(xì)胞過多難治性貧血2（RAEB2）：2008 6. MDS不能分類（MDS-U）： PB：血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞1%； BM：1系發(fā)育異常細(xì)胞10%，原始細(xì)胞 5%。2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru 6. MDS不能分類（MDS-U）：2008年WHO 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 綜合癥) ： PB：貧血，PLT數(shù)正?；?/p>

5、增多，無或1%原始細(xì)胞； BM：巨核細(xì)胞（核不分葉或少分葉）數(shù)正常或增多，原始細(xì)胞5%，無Auer小體，細(xì)胞遺傳學(xué)異常只有del (5q )。 2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 綜合癥 Lin Feng-Ru 國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS） 積 分 0 0.5 1 1.5 2.0外周血細(xì)胞減少 無或1系減少 2或3系減少 - - -Hb100g/L ANC1.5109/LPLT100109/L骨髓原始細(xì)胞（） 5 510 - 1120 2130細(xì)胞遺傳學(xué) 良好 中間 不良 - -良好核型（正常，5q_,20q_,-Y）中間核型（8

6、,其他）不良核型（-7,復(fù)雜異常3個） Lin Feng-Ru 國際預(yù)后積分系統(tǒng) Lin Feng-Ru 根據(jù)IPSS危險度評分判斷MDS預(yù)后 積 分 危險度 中數(shù)生存（年）中數(shù)轉(zhuǎn)白（年） 0 低危 5.7 9.4 0.51 中危1 3.5 3.3 1.52 中危2 1.2 1.1 2.5 高危 0.4 0.2 IPSS適用于MDS按FAB分型 Lin Feng-Ru 根據(jù)IPSS危險度評分 Lin Feng-RuWHO提出MDS預(yù)后積分系統(tǒng)（WPSS）積 分 0 1 2 3MDS RA RCMD RAEB-1 RAEB-2 RARS RCMD-RS 5q_綜合征核型 良好 中間 不良輸血需要

7、 不 定期 Lin Feng-RuWHO提出MDS預(yù)后積分系統(tǒng)（WPS根據(jù)WPSS危險度評分判斷MDS預(yù)后積分 危險度 中數(shù)生存（月）轉(zhuǎn)白率（） 0 極低危 136 7 1 低危 63 2 中危 44 34 高危 19 56 極高危 8 50WPSS適用于MDS按WHO分型根據(jù)WPSS危險度評分判斷MDS預(yù)后積分 危險度 MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a)外周血片中見幼粒；(b)幼紅細(xì)胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a)外周血片中見幼粒；(b)幼紅細(xì)胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血外周血片見幼紅、幼粒細(xì)胞，巨型成熟紅細(xì)胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血外周血片見幼紅、幼粒細(xì)胞，巨型成熟紅細(xì)胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a) 核分葉過少(

8、Pelger-Het樣畸形)；(b) 胞質(zhì)中顆粒過少；(c) 環(huán)形桿狀核；(d) 粒系巨幼變MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a) 核分葉過少(Pelger-He積 分 危險度 中數(shù)生存（年）中數(shù)轉(zhuǎn)白（年）0 極低危 136 7RARS RCMD-RSRARS RCMD-RS50-60%的MDS提高血小板數(shù)量。最近又提出了一低劑量方案：20mg/m2 d3d，發(fā)現(xiàn)RCUD 的PB、BM及亞型：，依賴輸血，應(yīng)用EPO和G-CSF治療無效的患者應(yīng)外周血片見幼紅、幼粒細(xì)胞，巨型成熟紅細(xì)胞目前最長治療維持已達(dá)3年。56 極高危 8 50Lin Feng-Ru積 分 0 0.Lin Feng-Ru2008年WHO-

9、MDS分類5 3.(a) 核分葉過少(Pelger-Het樣畸形)；ANC1.5q_綜合征Lin Feng-Ru在低危MDS伴嚴(yán)重血小板減少的患者相對較少，目前尚無難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）：國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）MDS的細(xì)胞病態(tài)造血各 階 段 雙 核 粒 細(xì) 胞積 分 危險度 中數(shù)生存（年）中數(shù)轉(zhuǎn)白（年）MDS的細(xì)MDS的細(xì)胞病態(tài)造血粒 系 細(xì) 胞 核 畸 形MDS的細(xì)胞病態(tài)造血粒 系 細(xì) 胞 核 畸 形MDS的細(xì)胞病態(tài)造血粒 系 細(xì) 胞 核 分 葉 受 阻MDS的細(xì)胞病態(tài)造血粒 系 細(xì) 胞 核 分 葉 受 阻MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a)粒系細(xì)胞分葉受阻(Pelger-H

10、et樣畸形)、顆粒過多；(b)分葉過多；(c)顆粒缺如；(d)顆粒過多MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a)粒系細(xì)胞分葉受阻(Pelger-HMDS的細(xì)胞病態(tài)造血骨髓涂片中見母子核幼紅細(xì)胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血骨髓涂片中見母子核幼紅細(xì)胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血多 核 幼 紅 細(xì) 胞，核 大 小 不 一MDS的細(xì)胞病態(tài)造血多 核 幼 紅 細(xì) 胞，核 大 小 不 MDS的細(xì)胞病態(tài)造血巨 紅 細(xì) 胞 伴 嗜 堿 性 點 彩MDS的細(xì)胞病態(tài)造血巨 紅 細(xì) 胞 伴 嗜 堿 性 點 彩MDS的細(xì)胞病態(tài)造血多 核 幼 紅 細(xì) 胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血多 核 幼 紅 細(xì) 胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a) 單圓核巨核細(xì)胞；(b) 雙圓

11、核巨核細(xì)胞MDS的細(xì)胞病態(tài)造血(a) 單圓核巨核細(xì)胞；(b) 雙圓核巨 Lin Feng-RuMDS的治療現(xiàn)狀低危組：低危組和中危-1組的MDS較少進(jìn)展到AML，中位生存期較長。治療目的：提高生存質(zhì)量、提高外周血細(xì)胞數(shù)、糾正貧血、出血和感染。 高危組：中危2組和高危組的MDS較多的進(jìn)展到AML，中位生存期較短。治療目的：根除病態(tài)造血克隆并恢復(fù)正常造血。 Lin Feng-RuMDS的治療現(xiàn)狀低危組：高危組： Lin Feng-RuMDS的治療低危和中危-1 MDS的治療 Lin Feng-RuMDS的治療低危和中危-1 MD Lin Feng-Ru一、貧血的治療 1.EPO 是治療MDS貧血的

12、一線藥物。特別是對治療前EPO水平較低（100-200mu/ml)、原始細(xì)胞比較低、不需輸血的患者療效較好。 資料顯示每日或每周3次皮下注射相對大劑量EPO（10000-20000U/d），反應(yīng)率為20-30%，獲得療效后劑量和用藥次數(shù)逐漸減少。4-6周未出現(xiàn)反應(yīng)者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用G-CSF或GM-CSF，?？呻p倍提高反應(yīng)率。 獲得療效后原劑量持續(xù)應(yīng)用2個月，然后每周減量10000U直至停藥。MDS的治療 Lin Feng-Ru一、貧血的治療MDS的治療 2.來那度胺 在輸血依賴的低危MDS伴有5q-者療效為67%左右，中位有效持續(xù)時間為2.2年，細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率為73%。基于此，2005年美國F

13、DA批準(zhǔn)來那度胺用于治療5q-伴或不伴附加細(xì)胞遺傳學(xué)異常的輸血依賴性低危和中危1的MDS患者。 推薦治療方案起始劑量為10mg/d，根據(jù)血常規(guī)調(diào)整劑量。常規(guī)用法：來那度胺10mg/d，d1-21，停藥7天，28天為一療程。Lin Feng-RuMDS的治療 2.來那度胺 在輸血依賴的低危MDS伴有5q-者 3.沙利度胺 已有研究表明沙利度胺能改善低危MDS年輕患者貧血和粒細(xì)胞減少，減少輸血頻率，總治療有效率為11-56%。對于一部分血清EPO升高，依賴輸血，應(yīng)用EPO和G-CSF治療無效的患者應(yīng)用沙利度胺仍然有效。 Lin Feng-RuMDS的治療 3.沙利度胺 已有研究表明沙利度胺能改善低

14、危 Lin大劑量也不要超過200mg/d。0 低危 5.5%)，侵蝕性關(guān)節(jié)炎。56 極高危 8 50雷帕霉素 有抗增殖、抗血管生成、促凋亡、促分化BM：巨核細(xì)胞（核不分葉或少分葉）數(shù)正?；蛟龆?，原始細(xì)胞5%，無Auer小體，細(xì)胞遺傳學(xué)異常只有del (5q )。中危2組和高危組的MDS較多的進(jìn)展到AML，中位生存期較短。根除病態(tài)造血克隆并恢復(fù)正常造血。ANC15單位；血清鐵 蛋白（SF）1000ng/ml。 去鐵胺-注射劑，去鐵酮和地拉羅司-口服劑。 去鐵胺2060mg/kg/d，用于皮下、肌肉和靜脈注射， 持續(xù)812小時，半衰期為半小時，每周用5天。 去鐵治療的目標(biāo)使SF1000ng/ml。

15、MDS的治療Lin Feng-Ru三、支持治療MDS的治療Lin Feng-Ru去鐵酮 該藥易于穿過細(xì)胞膜，能比去鐵胺更有效地去除沉積于實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的鐵。用法：25mg/kg，每日3次，半衰期約2小時。副反應(yīng)：粒細(xì)胞減少/缺乏(5%/0.5%)，侵蝕性關(guān)節(jié)炎。地拉羅司 易穿過細(xì)胞膜，有效清除實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的鐵離子。用法：起始劑量20mg/kg，每日1次，溶于水（果汁)，餐前30分服用，半衰期816小時。治療期間每月監(jiān)測SF，每36個月調(diào)整劑量，調(diào)整幅度510mg/kg。 當(dāng)SF75歲，且不適合化療或干細(xì)胞移植的中危-/高危MDS患者。 推薦劑量：75mg/m2 d，皮下注射，連用7天，28天為 一療

16、程，至少連續(xù)使用4個療程。 MDS的治療Lin Feng-Ru一、根除病態(tài)造血克隆并恢復(fù)正常造血 MDS的治療Lin FeMDS的治療 2.地西他濱 美國FDA于2006年正式批準(zhǔn)地西他濱用于治療MDS患者，適應(yīng)癥： 包括初治和治療過的MDS 所有FAB亞型的原發(fā)或繼發(fā)MDS IPSS積分為中危-、中危-和高危MDS患者。 地西他濱說明書推薦治療劑量：15mg/m2，q8h，靜滴，持續(xù)3h以上，連用3天，每6周為1療程，至少治療4個療程。MDS的治療 2.地西他濱 美國FDA于2006年正式批MDS的治療 尋找最佳治療劑量：地西他濱20mg/m2 d，靜滴3h以上，連用5天。此方案的療效顯著好

17、于前述方案，現(xiàn)今臨床基本均采用此給藥方案。 最近又提出了一低劑量方案：20mg/m2 d3d，發(fā)現(xiàn)低劑量地西他濱對于輸血依賴的改善十分顯著，使2/3患者擺脫了輸血依賴。 MDS的治療 尋找最佳治療劑量：地西他濱20mg/mMDS的治療 治療持續(xù)時間： 大多數(shù)受試者在前3個療程開始出現(xiàn)改善。CR可能會在之后出現(xiàn) (甚至在9個療程時才出現(xiàn))。 4個療程之后仍未獲得改善的受試者很少達(dá)到CR。 在出現(xiàn)緩解的患者中, 維持治療的持續(xù)時間未知，目前最長治療維持已達(dá)3年。MDS的治療 治療持續(xù)時間：MDS的治療 地西他濱常見毒性: 在第一和第二治療周期中，骨髓抑制和中性粒細(xì)胞減少癥較常見。較嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞

18、減少癥發(fā)生率為87%，血小板減少癥為85%，中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱為23%，白細(xì)胞減少為22%。 骨髓抑制是減少劑量或中斷治療的主要原因。 在整個治療的過程中須密切關(guān)注血小板數(shù)量，隨時調(diào)整劑量或暫停治療。MDS的治療 地西他濱常見毒性: MDS的治療 3.其他單藥治療 小劑量阿糖胞苷、(H)AG方案； 小劑量馬法蘭（2mg/d，口服）。 4.AML方案化療。 5.造血干細(xì)胞移植。MDS的治療 3.其他單藥治療 MDS的治療二、一些尚處于臨床試驗階段的新藥： 1.TPO受體激動劑 2.抗CD52單克隆抗體 3.其他 口服劑型5-氮雜胞苷和氯法拉濱。MDS的治療二、一些尚處于臨床試驗階段的新藥：小

19、結(jié) 根據(jù)IPSS，對MDS不同亞型采取以下治療： 對低危或中危-1的MDS的治療： 支持治療（對無癥狀者隨診觀察；當(dāng)Hb80g/L時考慮紅細(xì) 胞輸注；感染的處理；去鐵治療；細(xì)胞因子的應(yīng)用）。 刺激正常殘存造血干/祖細(xì)胞和/或改善病態(tài)造血克隆的造 血效率（免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑；雄性激素及誘導(dǎo)細(xì)胞 分化藥物）。 對中危-2或高危的MDS的治療： 除采取選擇性上述治療外，更重要的治療措施是根除病態(tài) 造血克隆并恢復(fù)正常造血。小 結(jié) 根據(jù)IPSS，對MDS不同亞型采取以下治療骨髓增生異常綜合癥的分類預(yù)后積分和治療現(xiàn)狀課件 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 綜合癥) ： PB：貧血，PLT數(shù)正?；蛟龆?，無或1%原始細(xì)胞； BM：巨核細(xì)胞（核不分葉或少分葉）數(shù)正常或增多，原始細(xì)胞5%，無Auer小體，細(xì)胞遺傳學(xué)異常只有del (5q )。 2008年WHO-MDS分類Lin Feng-Ru 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 綜合癥根據(jù)WPSS危險度評分判斷MDS預(yù)后積分 危險度 中數(shù)生存（月）轉(zhuǎn)白率（） 0 極低危 136 7 1 低危 63 2 中危 44 34 高危 19 56 極高危 8 50WPSS適用于MDS按WHO分型根據(jù)WPSS危險度評分判斷MDS預(yù)后積分 危險