髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換課件

1、髖關(guān)節(jié)翻修及TKA 1例廣東省中醫(yī)院二沙島骨科 許樹柴 劉洪亮 陳伯健 黃澤鑫 髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換1髖關(guān)節(jié)翻修及TKA 1例廣東省中醫(yī)院二沙島骨科 髖關(guān)節(jié)二簡要病情2015年10月20日入院。女性，66歲，“左髖關(guān)節(jié)疼痛伴跛行5年余”入院?；颊呔売?0年前因左髖部骨折（股骨頸骨折Gardon 4, 原片沒有）在外院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中發(fā)生髖臼骨折內(nèi)陷，多家大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科醫(yī)師會診，鑒于.？ 臥床保守治療8周，髖臼骨折愈合。術(shù)后三月可自由行走，輕度跛行（墊鞋墊）。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換2簡要病情2015年10月20日入院。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置 術(shù)后5年開始出現(xiàn)左髖部疼痛.X片

2、：左髖關(guān)節(jié)假體內(nèi)陷，左髖臼底骨質(zhì)變薄。 2年前患者左髖疼痛加重、左膝關(guān)節(jié)開始疼痛，2015.10.20遂入住我科.診斷：“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動、左膝骨性關(guān)節(jié)炎”。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換3 術(shù)后5年開始出現(xiàn)左髖部疼痛.髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)入院查體病史：否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科病史。入院體查：跛行步態(tài)、左髖局部無腫脹，左“4”字試驗（+），左髖關(guān)節(jié)活動度：前屈60，后伸30，外旋45，內(nèi)旋20，外展60，內(nèi)收30；左下肢較健側(cè)短縮約3cm；局部皮膚良好。原先LINK50MM髖臼假體。左膝關(guān)節(jié)外翻畸形，活動度5-110。WBC，CRP，ESR正常。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換4入院查體

3、病史：否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科病史。髖關(guān)節(jié)二術(shù)前DR片脊柱側(cè)彎，跛行。肢體短縮3CM。大家揣猜：10年后會發(fā)生什么？髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換5術(shù)前DR片脊柱側(cè)彎，跛行。肢體短縮3CM。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝術(shù)前DR片 人工股 骨頭： 內(nèi)移1.20cm 上移3cm左右髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換6術(shù)前DR片 術(shù)前DR片病人訴左側(cè)髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)疼痛。VAS 6-7分，二處差不多 一樣痛。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換7術(shù)前DR片病人訴左側(cè)髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)疼痛。VAS 6-7分， 術(shù)前DR片預(yù)測： 左側(cè)膝關(guān)節(jié)外翻畸形；脊柱側(cè)彎，脊柱病變？髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換8 術(shù)前髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)/脊柱同時病變，

4、先做哪里？術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換9髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)/脊柱同時病變，先做哪里？術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次術(shù)前CT評估髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換10術(shù)前CT評估髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換10術(shù)前CT髖關(guān)節(jié)髖臼松動？1.先做髖？2.先做膝關(guān)節(jié)？ 先做髖關(guān)節(jié)翻修。術(shù)前計劃?髖臼骨缺損AAOS 分型：III型髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換11術(shù)前CT髖關(guān)節(jié)髖臼松動？髖臼骨缺損AAOS 分型：III型髖髖臼骨缺損AAOS 分型髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換12髖臼骨缺損AAOS 分型髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換12手術(shù)2015年10月22日“左側(cè)內(nèi)收肌松解術(shù)+左側(cè)股骨粗隆截骨術(shù)+ 左側(cè)人工髖臼翻修術(shù)”。1、平

5、臥位，松解內(nèi)收肌2、側(cè)臥位，左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，大粗隆處截骨，顯露人工股骨柄，取除股骨柄固定螺釘，內(nèi)旋脫位，取除股骨頭；3、檢查見髖臼假體松動，異體顆粒骨植骨，選用52MM生物型髖臼打入，術(shù)中穩(wěn)定+；4、股骨大粗隆復(fù)位，張力帶捆綁，骨折端植入異體骨。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換13手術(shù)2015年10月22日“左側(cè)內(nèi)收肌松解術(shù)+左側(cè)股骨粗隆截術(shù)后DR片術(shù)中非常穩(wěn)定。可能會發(fā)生什么？髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換14術(shù)后DR片術(shù)中非常穩(wěn)定。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換14術(shù)后DR片術(shù)中非常穩(wěn)定； 術(shù)中穩(wěn)定就可以不打釘固定髖臼？康復(fù)方案？ 交代病人8周不負(fù)重，雙拐杖行走。術(shù)后3周病人失訪。術(shù)后4周后外出旅游

6、！隨訪計劃？髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換15術(shù)后DR片術(shù)中非常穩(wěn)定；髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換15再次入院2016年2月再次入院（術(shù)后4月）。主訴：左髖疼痛、活動受限伴彈響半月?，F(xiàn)病史：患者緣于2015年10月22日在我院行左側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好出院。 半個月前，患者在無明顯外傷下出現(xiàn)左髖部疼痛、 活動受限，行走后加重，時有彈響，遂至我院門 診就診，2016-2-20 X片示：左髖人工關(guān)節(jié)翻修術(shù) 后，左側(cè)人工股骨頭脫位，遂入住我科。入院體查：跛行步態(tài)、左髖部稍腫脹，關(guān)節(jié)各方向活動度通性受限；左下肢短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，左“4”字試驗（+）。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換16再次入院

7、2016年2月再次入院（術(shù)后4月）。髖關(guān)節(jié)二次翻修及術(shù)前DR片 半月內(nèi)經(jīng)常性聲響髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換17術(shù)前DR片 半月內(nèi)經(jīng)常性聲響髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換18術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換18術(shù)前X片及CTPaprosky 分型：III型？髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換19術(shù)前X片及CTPaprosky 分型：III型？髖關(guān)節(jié)二次翻Paprosky 分型骨缺損分型：Paprosky 分型I型：髖臼壁無重要的骨缺損，前后柱完整，骨床松質(zhì)骨大于50%IIA型：上移小于2cm，內(nèi)壁完整，臼緣完整，骨床松質(zhì)骨小于50%IIB型：上移小于2cm，內(nèi)壁完整，

8、臼緣僅上方有少量缺損，骨床松質(zhì)骨小于50%IIC型：上移小于2cm，內(nèi)壁缺損，臼緣不完整但不嚴(yán)重，骨床松質(zhì)骨小于50%IIIA型：上移大于2cm，臼緣10點-2點鐘位明顯骨缺損，伴或不伴有淚滴骨溶解，前后柱部分缺損，內(nèi)壁缺失，骨床呈膜狀化IIIB型：上移或內(nèi)移大于2cm，臼緣9點-5點鐘位明顯骨缺損，淚滴骨溶解，前后柱嚴(yán)重缺損，內(nèi)壁缺失，骨床呈膜狀化髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換20Paprosky 分型骨缺損分型：Paprosky 分型髖關(guān)3D打印髖臼，多孔髖臼，未進入醫(yī)保目錄！ 北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)振鵬教授病例：DDH做螺旋杯，骨質(zhì)疏松癥，糖尿病，假體松動。-2015.7全國骨科病例高峰論壇打了

9、6個釘子，怕穿破髂動脈調(diào)整釘位，打到有力的骨質(zhì)上髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換213D打印髖臼，多孔髖臼，未進入醫(yī)保目錄！ 北京大學(xué)人手術(shù)2016年2月24日行“左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)+左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)”。過程：1、側(cè)臥位，左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，2、逐層切開，暴露左側(cè)人工股骨頭、柄，見股骨側(cè)內(nèi)固定無明顯松動；暴露人工髖臼，見：？予取除原髖臼杯，*植骨（同種？異體？打壓？），保持外展？度、前傾15度置入，打?qū)嵐潭?，予髖臼假體？（方向？）三個螺釘孔內(nèi)鉆孔，各擰入1枚螺釘固定；置入54號聚乙烯內(nèi)襯；3、關(guān)節(jié)復(fù)位后，檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性良好，測量雙下肢長度基本相等，關(guān)閉術(shù)口，術(shù)畢。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝

10、關(guān)節(jié)置換22手術(shù)2016年2月24日行“左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)+左側(cè)人術(shù)后第一天DR片進入醫(yī)保的多孔杯邊界無孔！髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換23術(shù)后第一天DR片進入醫(yī)保的多孔杯邊界無孔！髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝術(shù)后1月DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換24術(shù)后1月DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換24術(shù)后2月半DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換25術(shù)后2月半DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換25教訓(xùn)？1.翻修假體選擇很重要；2.術(shù)后隨訪不到位；3.返修前的準(zhǔn)備工作還應(yīng)該更加充分。 值得欣慰的是病人給了我足夠耐心，這個病例也能給大家分享。 大師們的經(jīng)驗？翻修計劃？髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換26教訓(xùn)？髖關(guān)節(jié)二次

11、翻修及膝關(guān)節(jié)置換26簡要病情2017年3月8日入院。女性，67歲，以“左膝疼痛伴活動受限5年余”為主訴入院。癥見：左下肢跛行，左膝疼痛、前外側(cè)明顯，行走時加重、休息時可緩解，下蹲等活動受限，左髖無明顯疼痛。體重90KG。查體：左膝關(guān)節(jié)外翻畸形（約12度），膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及髕骨外側(cè)緣壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動度：10-130度，左下肢較對側(cè)短縮約1cm。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換27簡要病情2017年3月8日入院。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換22016-08-20髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換282016-08-20髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換28術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換29術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及

12、膝關(guān)節(jié)置換29術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換30術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換30術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換31術(shù)前DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換31TKA手術(shù)2017年3月10日“左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。1、平臥位，左膝關(guān)節(jié)正中切口，逐層切開，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，向外側(cè)翻開髕骨，見膝關(guān)節(jié)軟骨退變、剝脫，股骨髁邊緣及脛骨平臺邊緣增生明顯，內(nèi)外側(cè)半月板明顯磨損；2、切除關(guān)節(jié)增生滑膜，切除十字韌帶及半月板，清除骨贅；外翻畸形：此類病人脛骨平臺外側(cè)骨質(zhì)硬，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換32TKA手術(shù)2017年3月10日“左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。外翻3、股骨髓

13、腔定位、截骨，測試試模假體為2B，4、脛骨髓內(nèi)定位、截骨，試模，脛骨平臺端假體為2號，裝模后測試膝關(guān)節(jié)OK，屈曲120度，側(cè)向應(yīng)力試驗穩(wěn)定；偏緊！5、脈沖沖洗，涂抹骨水泥，放置假體，嘗試復(fù)位，復(fù)位過程不順利，脛骨平臺假體脫出，予重新放置脛骨平臺假體，骨水泥已凝固，放置失?。幻劰瞧脚_內(nèi)側(cè)及前側(cè)輕微骨折。試模成功，真假體失敗原因：LINK股骨側(cè)2B，脛骨側(cè)3號墊片。假體大于試模！脛骨截骨不夠！髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換333、股骨髓腔定位、截骨，測試試模假體為2B，試模成功，真假體TKA手術(shù)6、馬上取出脛骨平臺假體，清除骨水泥，加截脛骨平臺1MM?？紤]脛骨平臺骨質(zhì)較為疏松，為加強術(shù)后假體穩(wěn)定性，予重新更換為2號長柄脛骨平臺假體，再次放置10mm平臺墊后重新復(fù)位，復(fù)位成功； 幸好在北上廣！幸好備了延長桿假體！7、清除多余骨水泥，沖洗術(shù)口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，加壓包扎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸60ml；8、術(shù)畢，安返病房。髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換34TKA手術(shù)6、馬上取出脛骨平臺假體，清除骨水泥，加截脛骨平臺術(shù)后DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換35術(shù)后DR片髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換35 結(jié)局：脊柱，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)力線