醫(yī)療與病歷質(zhì)量督查與持續(xù)改進表

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量評價與持續(xù)改進項目分值扣分標 準檢查要求缺陷內(nèi)容得分改進措施改進效果病案首頁5分0.5/項各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范 、填寫錯誤一般項目0.5/項一般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范主訴2分l1.簡明扼要，不超過20個字，能 導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出 第一診斷12.主要癥狀(體征)及持續(xù)時間， 原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用 診斷代替，而在現(xiàn)病史中 發(fā)現(xiàn)有癥狀的現(xiàn)病史8分l1.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未 寫有無誘因l/項2.主要癥狀、體征的部位、時間 、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情， 癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、

2、程度 及伴隨病情描述不清楚13.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與 體征缺有鑒別診斷意義的重要 陰性癥狀與體征1.5/項4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng) 過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診 治經(jīng)過未描述O.55.一般情況(飲食、睡眠、二便 等)缺一般情況描述26.經(jīng)本院“急診”入住，有急診 診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準確既往史3分1.既往一般健康狀況、心腦血管 、肺、腎、 內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的 疾病史缺重要臟器疾病史，尤其 與鑒別診斷相關(guān)的2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病 史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸 血史13.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不 一致個人史0.51.記錄與個人有關(guān)的生活習慣、 嗜好和職業(yè)、地方

3、病接觸史及夜 游史個人史描述有遺漏0.5/項2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項 或不規(guī)范家族史0.51.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有 遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病,病史詢問 少于三代家庭成員0.5/項2.直系家庭成員的健康、疾病及 死亡情況家族中有死亡者,死因未 描述,或未記錄父母情況體格檢查5分1.項目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢 及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一 項；心界未用表示；肝脾 大未用圖示2/項2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有 重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的 體檢項目充分與本次住院疾病相關(guān)查體 項目不充分；腫瘤或診斷 需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋 巴結(jié)2/項3

4、.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的 鑒別診斷體征未記或記錄 不全輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查 及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院 檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或 記錄有缺陷診斷3分2L初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次 排列有序無初步診斷；僅以癥狀或 體征待查代替診斷；初步 診斷書寫不規(guī)范單項否 決3入院記錄(或再次入院記錄)由 經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi) 完成無人院記錄，或入院記 錄未在患者入院后24小時 內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書 寫入院記錄首次病程 記錄5分單項否 決1首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī) 師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者 入院后8小時內(nèi)完成22.將入

5、院病史、體檢及輔助檢查 歸納提煉，寫出病例特點，要求 重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔 助檢查，未歸納提煉43擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫 出對診斷的分析思考過程，闡述 診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對 治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷 、分析討論不夠24.針對病情制定具體明確的診治 計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體 思路診療計劃用套話、無針對 性、不具體上級醫(yī)師首次查房記錄5分單項否 決1上級醫(yī)師首次查房記錄在患者 入院后48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄 未在患者入院后48小時內(nèi) 完成12記錄上級醫(yī)師查房對病史有無 補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病 史有無補充、查體有

6、無新 發(fā)現(xiàn)43記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討 論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析) 及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷 或分析討論不夠，或與首 次病程記錄中的內(nèi)容相似醫(yī)師查房記錄5分2/次1按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄 (病危至少每天一次，病重至少每 兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二 次)。對一般患者未按規(guī)定時間 記錄上級醫(yī)師查房記錄的3/次危重患者未按規(guī)定時間記 錄主治醫(yī)師查房記錄者2/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng) 包括對病情演變的分析，明確診 療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容 、無分析及處理意見和診 療效果評價單項否 決3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以 上醫(yī)師查房記錄(每周至少一 次)

7、；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng) 有對病情的進一步分析以及對診 療的意見疑難或危重病例一周無 科主任或主(副主)任醫(yī)師 查房記錄2/次一般患者一周無科主任或 副主任以上醫(yī)師查房記錄3/次副主任以上醫(yī)師查房無分 析及指導(dǎo)診療的意見2/次1.記錄患者自覺癥狀、體征等病 情變化情況，分析其原因，并記 錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變 化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分 析及處理措施等 記錄分2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時 記至少每天一次，病重至少每兩 天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一 次)對一般患者未按規(guī)定時間 記錄病程記錄3/次對危重患者來按規(guī)定時間 記錄病程記錄l/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨

8、 床意義，有分析、處理意見及效 果未記錄異常的檢查結(jié)果或 無分析、判斷、處理的記 錄l/次4.記錄所采取的重要診療措施與 重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療 措施；未對更改的藥物、 治療方式進行說明2/次5.記錄住院期間向患者及其近親 屬告知的重要事項及他們的意 愿，特別是危重患者，必要時請 患方簽名對病情危重患者，病程中 未記錄向患者近親屬告知 的相關(guān)情況單項否 決6普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成無會診意見或未在發(fā)出 申請后48小時內(nèi)完成l/次7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄 會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申 請理由及目的8.病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行 情況未在

9、病程中記錄會診意見 及執(zhí)行情況單項否 決9有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由 操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完 成無有創(chuàng)檢查(治療)操作 記錄或未在操作結(jié)束后24 小時內(nèi)完成2/次10.有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、 骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有 無不良反應(yīng)、注意事項及操作者 姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸 穿、骨穿等)記錄未記錄 操作過程、有無不良反應(yīng) 、注意事項及操作者姓名2/次11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項 檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9 項檢查報告單或化驗結(jié)果 記錄12輸血或使用血液制品當天病 程中應(yīng)有記錄， 內(nèi)容包括輸血指 征、輸血種類及量、有無輸血反 應(yīng)輸血或使用血液制品當天

10、病程無記錄或記錄有缺陷單項13 搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶 救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未 在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完 成否決單項14搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情 變化情況、搶救時間及措施，參 加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及無死亡搶救記錄(放棄 搶救除外)否決職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記 錄內(nèi)容相l(xiāng)/項一致?lián)尵扔涗浻腥毕?開具的搶救醫(yī)囑與搶救記 錄內(nèi)容不一致單項否 決15交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、 階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科 記錄、階段小結(jié)或未在規(guī) 定時間內(nèi)完成單項否 決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出 與轉(zhuǎn)入記錄雷同216.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意 出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記 錄l/

11、項17.其他病程書寫有其他欠缺、缺 項、漏項分圍手術(shù)期 記錄分21.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情 所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù) 前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名 稱和方式、擬施麻醉方式、注意 事項等無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏 項等單項否 決2擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者 參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù) 前討論錄33.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記 錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的 記錄24.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視 患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查 看患者的病程記錄26.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者 、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對 患者的核對記錄單

12、項否 決7手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手 術(shù)者完成， 內(nèi)容包括一般項目、 手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷 、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名 、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出 現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸 血、標本等情況無手術(shù)記錄或未在患者 術(shù)后24小時內(nèi)完成l/項缺項或?qū)戝e或不規(guī)范5無手術(shù)醫(yī)生簽字單項否 決8麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即 刻完成無麻醉記錄39.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在 術(shù)后即刻書寫完成， 內(nèi)容包括手 術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、 手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后 處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀 察的事項等缺術(shù)后病程記錄或記錄不 規(guī)范缺項或?qū)戝e或不規(guī)范10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少 一次的病程記

13、錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有 手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3 天的病程記錄1術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上 級醫(yī)師查看患者的記錄出院(死 亡) 記錄分單項否 決1.于患者出院(死亡)24小時內(nèi)完 成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 、出院情況、出院診斷、出院醫(yī) 囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求 外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過 、死亡時間具體到分鐘缺出院(或死亡)記錄或 未在患者出院(或死亡)后 24小時內(nèi)完成2/項缺某一部分內(nèi)容或記錄有 缺陷5出院記錄缺醫(yī)師簽名2/項死亡記錄無死亡原因和時 間單項否 決2死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī) 范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄2死亡病例

14、討淪記錄不規(guī)范知情同意單項否 決1 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操 作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名 的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有 創(chuàng)操作病例無患者簽名的 知情同意書2/項2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作 知情同意記錄規(guī)范， 內(nèi)容包括項 目名稱、 目的、可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名 等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范23.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意 見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名 的知情同意書書分54.患者病危，應(yīng)將病情告知患者 家屬并發(fā)“病危(重)通知書”病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)單項否 決5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者 近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文 書放棄搶救無患者法定代 理人簽署意見

15、并簽名的醫(yī) 療文書56.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托 書非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同 意書醫(yī)囑單及輔助檢查單5分11.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具和停 止時間醫(yī)囑開具和停止時間不明 確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī) 范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī) 囑內(nèi)容13.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī) 師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14.住院48小時以上要有血尿常規(guī) 化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常 規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門 診化驗結(jié)果55已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項 檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9 項檢查報告單或化驗結(jié)果 記錄O.5/項6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝 功、腎

16、功、出凝血時間、HBSAG、 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖 、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查57.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢 查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致l8.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī) 范，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范， 異常結(jié)果無標記29.化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤單項否 決lO住院期間檢查報告單完整無 遺漏缺對診斷、治療有重要 價值的輔助檢查報告單書寫基本 原則5分單項否 決1.嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為12修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標 識，修改處注明修改日期及修改 人簽名修改不規(guī)范23.各種記錄應(yīng)當有書寫醫(yī)生的親 筆簽名并字跡清楚，不得模仿或 代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或 非本人簽名l4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊 全(姓名、病案號等)，患者一般 信息記錄準確無誤記錄單一般項目(如姓名 、