醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)梳理排查開展情況總結(jié)

1、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告根據(jù)山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理的通知及上級(jí)主管部門相關(guān)要求, 依據(jù)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中醫(yī)藥 法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例醫(yī)療 糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，醫(yī)院通過自查自糾、專 項(xiàng)檢查、重點(diǎn)督導(dǎo)等方式，全面開展專項(xiàng)排查整治?，F(xiàn)將2021 年依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告，總結(jié)如下：一、依法執(zhí)業(yè)自查制度建立情況醫(yī)院定期嚴(yán)格按照基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法中醫(yī)藥法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例鄉(xiāng)村醫(yī)生從 業(yè)管理?xiàng)l例醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例開展自查，明確 了依法執(zhí)業(yè)管理職能部門，配備了兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員， 負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)的日

2、常管理工作。二、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)情況我院共計(jì)開展依法執(zhí)業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范培 訓(xùn)2次，對(duì)醫(yī)院新入職人員崗前培訓(xùn)2次。三、依法執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況（一）機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定和上級(jí)有關(guān) 要求，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并能按時(shí)校驗(yàn)，按規(guī)定 申領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子證照，并定期維護(hù)；遵守有關(guān)法律法規(guī)和 醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，在登記的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，未開展超出登記診 療科目范圍的診療活動(dòng)，使用的印章、牌匾以及醫(yī)療文書與 核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱相同，未聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事 診療活動(dòng)，無出租或承包科室的情況，未存在出租、出賣、 轉(zhuǎn)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的情況；不存在非醫(yī)學(xué)需要鑒

3、 定胎兒性別和非法選擇性別、終止妊娠情況；未刊登、播發(fā)、 張貼非法醫(yī)療廣告；未存在使用“醫(yī)托”等違法手段招攬患 者的情況。（二）人員執(zhí)業(yè)方面醫(yī)院現(xiàn)有在職在崗醫(yī)護(hù)、藥劑、醫(yī)技人員，均通過全國 衛(wèi)生技術(shù)資格考試，取得執(zhí)業(yè)資格證，并進(jìn)行注冊(cè)，取得執(zhí) 業(yè)證書，并嚴(yán)格按照注冊(cè)的地點(diǎn)、類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地 點(diǎn)執(zhí)業(yè)；鄉(xiāng)村醫(yī)生的注冊(cè)地點(diǎn)全部在村衛(wèi)生室。未使用非衛(wèi) 生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作、使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事 本人注冊(cè)范圍以外的診療活動(dòng)。按照上級(jí)文件要求，定期開展醫(yī)師定期考核工作，全部 通過；醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)，全部注冊(cè)并定期維護(hù)；醫(yī)師、 護(hù)士電子證照全部申領(lǐng)并定期維護(hù)。（三）規(guī)范診療方面醫(yī)院XX處

4、村衛(wèi)生室門診登記、門診日志健全；處方書 寫符合處方管理方法規(guī)定；病歷書寫符合病歷書寫基 本規(guī)范規(guī)定；處方、病歷等醫(yī)療文書按規(guī)定妥善保管；臨 床診療行為遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和相關(guān)病 種臨床路徑；認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法醫(yī)療器械監(jiān)督 管理?xiàng)l例，加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械的管理和使用，未使用非 法、不合格的藥品和醫(yī)療器械；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥 品管理規(guī)定，保證麻醉藥品、精神藥品合法、平安、合理使 用；合理應(yīng)用抗菌藥物。院內(nèi)感染防控措施全面落實(shí)；嚴(yán)格 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例做好醫(yī)療廢物收集、暫存工作。 嚴(yán)格按照獻(xiàn)血法血液制品管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用 血管理方法臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)規(guī)定，進(jìn)一

5、步加強(qiáng)臨床用血管理工作，強(qiáng)化臨床醫(yī)師、科室主任、醫(yī)務(wù) 科的審核職能，嚴(yán)把合理用血質(zhì)量關(guān)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì) 輸血相關(guān)知識(shí)和法律法規(guī)、平安知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握輸血 指征，做到合理用血、規(guī)范輸血。將輸血質(zhì)控與日常質(zhì)控工 作緊密結(jié)合，不斷規(guī)范臨床用血工作。建立和完善合理用血 的獎(jiǎng)懲機(jī)制，從制度上保證工作落到實(shí)處。（四）機(jī)構(gòu)管理方面。醫(yī)院進(jìn)一步修訂和完善各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī) 療質(zhì)量平安核心制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療平安。 制定了醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案與考核標(biāo)準(zhǔn), 健全完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期進(jìn)行督查，對(duì)督查存 在的問題，及時(shí)整改并持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院采用身份證實(shí)名辦理 就診卡

6、實(shí)行實(shí)名制就醫(yī)；醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定制定績效考核方 案，并根據(jù)醫(yī)院開展需要進(jìn)行修訂；醫(yī)院通過集中采購平臺(tái) 進(jìn)行藥品購置，所購藥品生產(chǎn)企業(yè)均有合法資質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行 基本藥物制度并零差率銷售，及時(shí)足額撥付基本藥物制度補(bǔ) 助資金；醫(yī)院設(shè)備科制定了嚴(yán)格的醫(yī)療器械進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制 度并嚴(yán)格落實(shí)；醫(yī)院取得放射診療許可證并按規(guī)定校驗(yàn)； 按相關(guān)文件要求做好了放射診療設(shè)備、放射工作場所和放射 工作人員的管理。放射診療設(shè)備按規(guī)定進(jìn)行定期檢測；放射 工作人員按規(guī)定進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測和職業(yè)健康檢查。根據(jù) 職業(yè)病防治法職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理方法規(guī)定，每年組 織相關(guān)科室人員到有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體 檢。對(duì)于懷疑為職業(yè)病的，及

7、時(shí)調(diào)整工作崗位，組織到有職 業(yè)病診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，確保人員平安。（五）疫情防控方面。醫(yī)院制定了預(yù)檢分診制度，規(guī)范做好預(yù)檢分診和可疑癥 狀監(jiān)測和登記上報(bào)；發(fā)熱門診嚴(yán)格按照要求做好發(fā)熱患者管 理；并安排專人進(jìn)行疫情上報(bào)，確保報(bào)告無漏報(bào)、瞞報(bào)、遲 報(bào)現(xiàn)象；醫(yī)院積極推進(jìn)新冠疫苗接種工作，確保轄區(qū)內(nèi)群眾 按時(shí)保量完成新冠疫苗接種。集中門診以向縣衛(wèi)健局備案。（六）信息系統(tǒng)方面按照山東省基層衛(wèi)生計(jì)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試 行）標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院信息科、統(tǒng)計(jì)科運(yùn)用信息化手段對(duì)機(jī) 構(gòu)運(yùn)行和服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)測評(píng)價(jià)，并與上級(jí)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì) 診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電等。（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面醫(yī)院工作人員嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)

8、德規(guī)范及實(shí)施辦 法，落實(shí)行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”，每季度組織醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)， 并進(jìn)行督導(dǎo)檢查，年終進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)存在 問題的人員在晉級(jí)評(píng)稱、評(píng)先樹優(yōu)等實(shí)行一票否決。醫(yī)院職 能科室不斷深化、細(xì)化醫(yī)院服務(wù)流程，確保為患者提供更舒 心的就醫(yī)環(huán)境，現(xiàn)在醫(yī)院服務(wù)流程、職工服務(wù)態(tài)度都得到較 大提升，受到患者的認(rèn)可。醫(yī)院高度重視患者滿意度，對(duì)于 患者的反應(yīng)投訴，由醫(yī)患辦進(jìn)行妥善處理和反應(yīng)。（八）教育培訓(xùn)方面醫(yī)院每季度開展一次全員疫情防控培訓(xùn)和知識(shí)宣教活 動(dòng)，定期開展職業(yè)道德教育和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，所有衛(wèi)生專業(yè) 技術(shù)人按照要求完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)和考核；全體鄉(xiāng)村醫(yī) 生按照要求每年培訓(xùn)4次、累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間2周。

9、（九）鄉(xiāng)村一體化管理方面醫(yī)院實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，每2年組織一次 對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核，每月召開一次村衛(wèi)生室人員例會(huì)。同時(shí) 根據(jù)工作需要不定期舉辦專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。（十）監(jiān)督執(zhí)法方面醫(yī)院按照“雙隨機(jī)、一公開”開展依法執(zhí)業(yè)，在門診綜 合樓公示執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證、放射 許可證等證件，未違法開展或協(xié)助其它單位違法開展禁止 臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的情況。按照批準(zhǔn)工程開展工作，無超 范圍行醫(yī)情況。配合上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督檢查，嚴(yán) 格落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制 審核制度。四、存在的主要問題及改進(jìn)情況（一）對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)缺乏。認(rèn)真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制

10、度，將核心制 度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。貫徹執(zhí)行執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法護(hù)士管理方法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，以 醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、措施、規(guī) 程為重點(diǎn)，抓好病歷質(zhì)量，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。 并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法 律意識(shí)。（二）病歷書寫及護(hù)理文書存在缺陷。加強(qiáng)病案監(jiān)管，建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反 饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病例的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷書 寫規(guī)收集范。按照病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管 理規(guī)定對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格按 照規(guī)范書寫病歷。（三）衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)管理不規(guī)范。醫(yī)院現(xiàn)有XX處衛(wèi)生室，衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)人員

11、由一體化管理， 鄉(xiāng)村全科助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)在給衛(wèi)生室，在調(diào)崗時(shí)一定要做 到及時(shí)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，確保統(tǒng)一。同時(shí)要不斷加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)的 學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，更好的提升鄉(xiāng)醫(yī)技術(shù)水平。五、下一步工作打算（一）完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。結(jié)合山東省“十四五”衛(wèi) 生與健康規(guī)劃山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)三 年規(guī)劃，不斷完善醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門， 健全完善人員編制、財(cái)政投入、人事招聘、醫(yī)保等方面政策， 推動(dòng)建立政策完善、保障到位、管理規(guī)范、持續(xù)提升的開展 長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量開展。（二）持續(xù)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。結(jié)合“十四五”基層醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)拓展、一體化管理和智慧化服務(wù) 等方面需求，進(jìn)一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)功能，使用區(qū)域云 HIS、影像云、病理云等集約化云應(yīng)用。精準(zhǔn)開發(fā)適應(yīng)村衛(wèi) 生室需求的信息系統(tǒng)或模塊，加強(qiáng)輔助診斷、醫(yī)防融合、智 慧健康管理、遠(yuǎn)程技術(shù)應(yīng)用等