高血壓危象的診治培訓課件

1、高血壓危象的診治高血壓危象的診治高血壓危象的診斷與處理原則第一節(jié): 定義和分類第二節(jié): 高血壓危象的診斷第三節(jié): 高血壓危象的治療高血壓危象的診斷與處理原則第一節(jié): 定義和分類第一節(jié)高血壓危象的定義和分類高血壓危象的診治培訓課件高血壓危象高血壓危象（hypertensive crisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高引起的一系列臨床癥狀，是高血壓過程中的一種特殊臨床綜合征。高血壓危象高血壓危象（hypertensive crisis高血壓次急癥hypertensive urgencies高血壓急癥hypertensive emergecies高血壓

2、危象高血壓次急癥高血壓急癥高血壓危象定義和分類定義 高血壓危象：高血壓危象（Hypertensioncrisis）包括高血壓急癥和亞急癥。 高血壓急癥是指血壓嚴重升高（BP180/120mmHg），伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)；高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害的情況。定義和分類定義 高血壓危象：高血壓危象（Hyperten定義與分類要點 1.靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關鍵；2.血壓的高低并不完全代表患者的危重程度；3.在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。定義與分類要點 高血壓指南中的高血壓急癥高血壓腦病高血壓合并左心衰高血壓合并心肌梗死高血壓合并

3、不穩(wěn)定心絞痛主動脈夾層與嚴重高血壓相關的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外嗜鉻細胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等藥物圍手術期高血壓高血壓指南中的高血壓急癥高血壓腦病第二節(jié)高血壓危象的診斷第二節(jié)高血壓危像的診斷病史 高血壓病史血壓 血壓急劇升高心功能不全， 高血壓腦病 腎功能不全 視乳頭水腫、滲出、出血高血壓危像的診斷病史 高血壓病史高血壓危象的診斷高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。一旦在高血壓基礎上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無疑。高血壓危象的診斷高血壓

4、危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于 高血壓危象的治療 高血壓危象的治療高血壓危象的治療藥物降低血壓-需要考慮的問題：血壓與組織灌注血壓與心臟負荷/心肌氧耗血壓與血管損害血壓與出血/止血/血栓/缺血不同臟器的不同狀況對血壓的不同要求降壓策略：幅度與速度各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性高血壓危象的治療藥物降低血壓-需要考慮的問題：高血壓危象治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時候不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護器官-器官第一緊急降壓盡應使用靜脈制劑重視應激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人高血壓危象治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓

5、的必要性和緊迫性高血壓危象的治療降壓治療第一目標：3060min降至安全水平；依據(jù)：基礎血壓水平、合并的靶器官損害程度；目標：12小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）；高血壓危象的治療降壓治療第一目標：3060min降至安全水高血壓危象的治療特殊情況，如急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應達到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見后述）。高血壓危象的治療高血壓危象的治療當達到第一步降壓目標后，應放慢降壓速度，同時應開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標。第二步的目標是在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約

6、160/100mmHg。若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后2448小時逐步降低血壓達到正常水平。這是降壓治療第三目標。如發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn)，降壓幅度更小。在隨后的1-2周內(nèi)將血壓逐步降至正常水平。高血壓危象的治療當達到第一步降壓目標后，應放慢降壓速度，同時高血壓危象的治療對繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細胞瘤的手術治療。但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長期口服降壓藥物治療。高血壓危象是兇險的，要注意囑咐高血壓病人堅持服藥控制血壓、積極治療原發(fā)病，預防其發(fā)生才是安全之策。高血壓危象的治療對繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細高血壓急癥的常用

7、注射藥物： 硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 10-200g/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-200 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負荷量： 500g/kg/min 維持量：300g

8、/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次高血壓急癥的常用注射藥物： 硝普鈉 Nitrop舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。舌下含服的藥

9、物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件 舌下含服的藥物1心痛定（硝苯地平）： 心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用 舌下含服的藥物1心痛定（硝苯地平）： 舌下含服的藥物2硝酸甘油 每次0.5-1mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其它

10、藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。 舌下含服的藥物2硝酸甘油 舌下含服的藥物3卡托普利（開搏通）： 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。 舌下含服的藥物3卡托普利（開搏通）：各種高血壓急癥治療要點高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應減

11、慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯1和受體，不減低腦血流量。單純受體阻滯劑應為禁用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。各種高血壓急癥治療要點高血壓腦病各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如收縮壓降至100120mmHg（理想血壓100mmHg），并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍首選硝普鈉靜脈點滴，選擇靜脈點滴硝

12、普鈉，降壓藥物之前聯(lián)合應用受體阻滯劑。各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層高血壓危象的診治培訓課件各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效

13、果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度!各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸甘油靜脈點滴。合并高血壓時可以利用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于

14、迅速降壓時用量常需超過治療心肌缺血時數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。根據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量, 盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征伴高血壓 推薦的策略： 硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30g/min血壓仍不能達標，加用烏拉地爾。 早期開始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用利尿劑和鈣拮抗劑 配合使用鎮(zhèn)靜劑!各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征伴各種高血壓急癥的降壓治療要點圍術期高血壓應積極解

15、決血壓升高的誘因；術前血壓應控制在180/100mmHg以下；推遲手術：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等；無合并以上情況的低?；颊?，血壓下降不超過平均動脈壓的20%；硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導致不可預見的術中低血壓，應慎用；術前應用硝普鈉可發(fā)生嚴重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴重的毒副作用，只有在其他降壓藥不適用時、肝腎功能正常者才考慮使用。各種高血壓急癥的降壓治療要點圍術期高血壓各種高血壓急癥的降壓治療要點兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。注意：應避免單獨應用受體阻滯劑，因為阻斷受體誘發(fā)血管擴張后受體縮血管活性占優(yōu)勢，可誘導血壓進一步升

16、高。推薦藥物：尼卡地平、非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物、烏拉地爾、酚妥拉明。各種高血壓急癥的降壓治療要點兒茶酚胺危象老年高血壓危象的治療問題注意“脆性”與“頑固性”注意基礎血容量注意舒張壓降壓不要太快！注意藥物不良反應注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來的治療方案老年高血壓危象的治療問題注意“脆性”與“頑固性”高血壓次急癥的治療高血壓次急癥需要在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降低到適當?shù)乃?。一般應使用口服藥物。應注? 若要1-2天內(nèi)將血壓降低到目標水平，所選藥物應是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、氫氯噻嗪等。當前提倡的穩(wěn)定、緩和、長作用時間的降血壓藥物起效時間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達到穩(wěn)定血藥濃度時間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達、比索洛爾等。高血壓次急癥的治療高血壓次急癥需要在24-48小時內(nèi)將血壓逐高血壓次急癥的治療2種或以上藥物聯(lián)合應用。應注意由于血壓降低過快而出現(xiàn)新的癥狀。掌握快速降壓的力度應個體化，了解病人此次高血壓亞急癥出現(xiàn)以前即平時的血壓狀況，是否有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對此時的降壓治療有所幫助。當病人感覺原有高血壓癥狀明顯緩解時提示已經(jīng)達到或接近快速降壓的目標，此后應適當減慢降壓的速度，