膽系疾病醫(yī)學(xué)課件

1、膽系疾病影像大全膽系疾病影像大全膽系疾病摘自丁香園，版權(quán)歸原作者所有膽系疾病摘自丁香園，版權(quán)歸原作者所有膽系解剖膽系是肝臟向十二指腸內(nèi)排泄膽汁的特殊管道結(jié)構(gòu)，由肝內(nèi)及肝外兩部分組成。肝內(nèi)部分由膽小管(又稱毛細(xì)膽管)、小葉內(nèi)膽管、小葉間膽管及逐漸匯合而成的肝左、右管組成，肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行；肝外部分由膽總管、膽囊、膽囊管及膽總管組成。通常情況下，膽囊長(zhǎng)徑小于10cm，短徑小于5cm。正常膽囊壁舒張時(shí)厚1-2mm，收縮后厚可大于5mm，大于3-5mm為增厚。肝內(nèi)膽管直徑約1一3mm;肝總管直徑約3-6mm;成人膽總管直徑3-7mm，嬰兒膽總管直徑1-2mm。正常成人膽總管直徑大于7mm擴(kuò)張，膽囊

2、切除后膽總管直徑大于10mm擴(kuò)張。肝總管及膽總管正常壁厚約1.5mm。膽系解剖膽系是肝臟向十二指腸內(nèi)排泄膽汁的特殊管道結(jié)構(gòu)，由肝內(nèi)膽系疾病醫(yī)學(xué)課件膽系疾病影像檢查方法膽系疾病影像檢查方法很多，除可顯示膽系的疾病的形態(tài)，某些檢查方法尚可顯示膽系的排泌功能。具體可依照檢查的安全性、可靠性、操作便捷性、經(jīng)濟(jì)條件等原則選擇適當(dāng)?shù)姆椒?。膽系疾病常用的檢查方法如下:1、X線:腹部平片、胃腸鋇餐造影、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、術(shù)中及術(shù)后膽管造影2、超聲3、CT及CT膽管造影4、MRI或MRCP5、核素檢查膽系疾病影像檢查方法膽系疾病影像檢查方法很多，除可顯示膽

3、系腹部平片對(duì)膽系疾病的診斷價(jià)值有限，對(duì)膽石癥的顯示率僅有10%一20%(僅能顯示較大的陽(yáng)性結(jié)石)腹部平片對(duì)膽系疾病的診斷價(jià)值有限，對(duì)膽石癥的顯示率僅有10%膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的陰性結(jié)石，對(duì)膽囊炎、膽囊腫瘤、膽系梗阻也有一定的價(jià)值。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察，可評(píng)價(jià)膽囊及膽道的收縮、運(yùn)動(dòng)功能。膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的陰性結(jié)石，對(duì)膽囊炎、膽囊腫瘤、膽系梗阻內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP);為侵入性的檢查方法，常見(jiàn)的并發(fā)癥為胰腺炎、化膿性膽管炎等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP);為侵入性的檢查方法，常見(jiàn)的并經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)，為有創(chuàng)檢查方法，常見(jiàn)并發(fā)癥包括是膽汁漏、出血、膽道感染等。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(P

4、TC)，為有創(chuàng)檢查方法，常見(jiàn)并發(fā)癥包括超聲檢查，應(yīng)用廣泛，通常列為膽系疾病的常規(guī)檢查方法。超聲對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為98%，但對(duì)膽總管結(jié)石者較低為64%(不如IFBI)，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石則為64-68%。(圖示正常的膽囊壁)超聲檢查，應(yīng)用廣泛，通常列為膽系疾病的常規(guī)檢查方法。超聲對(duì)膽CT對(duì)膽系疾病的診斷有重要價(jià)值，適用于作為B超檢查后的補(bǔ)充檢查方法。(圖示正常膽囊、膽管癌、CT膽管造影)CT對(duì)膽系疾病的診斷有重要價(jià)值，適用于作為B超檢查后的補(bǔ)充檢MRI無(wú)放射性，目前應(yīng)用越來(lái)越廣泛。MRCP水成像技術(shù)無(wú)須使用造影劑，MnDPDP等肝細(xì)胞特異性造影劑可排泄到膽汁，可用于膽系造影檢查。(圖示正常膽囊的T

5、2WI及脂肪抑T1Wl)MRI無(wú)放射性，目前應(yīng)用越來(lái)越廣泛。MRCP水成像技術(shù)無(wú)須使膽系胚胎發(fā)育 肝和膽管是從卵黃囊顱側(cè)原始前腸室壁上的芽狀突起發(fā)展起來(lái)的。大部分膽囊和膽管的先天性畸形是和前腸的芽狀物突起的變異或?qū)嵭缘哪懩遗c憩室狀物發(fā)育異常有關(guān)。膽系胚胎發(fā)育 肝和膽管是從卵黃囊顱側(cè)原始前腸室壁上的芽狀突膽系疾病醫(yī)學(xué)課件先天性膽囊缺如I型:膽囊和膽囊管始基未發(fā)育，此型缺如常有膽道的其它異常。II型:膽囊未能從其實(shí)性細(xì)胞團(tuán)塊再空腔化，膽囊管可腔化，此型常伴有肝外膽道閉鎖。先天性膽囊缺如罕見(jiàn)，應(yīng)排除膽囊異位，以及膽囊萎縮、膽囊切除、膽囊被破壞等后天因素。先天性膽囊缺如I型:膽囊和膽囊管始基未發(fā)育，此

6、型缺如常有膽(圖示I型膽囊缺如)(圖示I型膽囊缺如)I型膽囊缺如合并膽總管發(fā)育異常。I型膽囊缺如合并膽總管發(fā)育異常。雙膽囊雙膽囊即膽囊重復(fù)畸形，是有兩個(gè)膽囊和兩個(gè)膽囊管。雙膽囊需要與雙房膽囊相鑒別，前者極少見(jiàn)。正確識(shí)別膽囊管對(duì)鑒別很有幫助。雙膽囊者可在不同部位見(jiàn)兩個(gè)膽囊(可大小不一)，而雙房膽囊僅在膽囊窩處見(jiàn)膽囊內(nèi)有縱行條狀分隔。雙膽囊雙膽囊即膽囊重復(fù)畸形，是有兩個(gè)膽囊和兩個(gè)膽囊管。膽系疾病醫(yī)學(xué)課件折疊膽囊折疊膽囊:膽囊底部皺襞折疊形成僧帽狀分隔。根據(jù)特征性的形態(tài)（phryqian cap），通常容易與雙房膽囊鑒別。折疊膽囊折疊膽囊:膽囊底部皺襞折疊形成僧帽狀分隔。根據(jù)特征分葉性膽囊分葉性膽囊

7、，是指僅有一個(gè)膽囊管，膽囊內(nèi)面有縱隔將膽囊分成兩個(gè)小房，又稱雙房膽囊。隔膜由粘膜層組成，隔的寬度不超過(guò)2mm，通常與膽囊長(zhǎng)軸垂直。分葉性膽囊分葉性膽囊，是指僅有一個(gè)膽囊管，膽囊內(nèi)面有縱隔將膽系疾病醫(yī)學(xué)課件膽囊憩室膽囊憩室罕見(jiàn)，多位于膽囊底、體部，為膽囊壁局部向外膨出形成的一個(gè)囊腔，多數(shù)內(nèi)徑在1cm左右，與膽囊有較寬的通道，地室內(nèi)常有膽汁潴留，易形成沉積物或小結(jié)石。仔細(xì)尋找憩室與膽囊腔的開(kāi)口是診斷的關(guān)鍵。膽囊憩室膽囊憩室罕見(jiàn)，多位于膽囊底、體部，為膽囊壁局部向膽囊位置異常膽囊異位，是指膽囊位于正常膽囊窩以外的區(qū)域，按異位膽囊出現(xiàn)的位置不同。有以下類型:肝內(nèi)膽囊、左葉膽囊、肝后膽囊、漂浮性膽囊等，

8、異位的膽囊可能由于排泌不暢等原因，可合并結(jié)石或膽囊癌。膽囊位置異常膽囊異位，是指膽囊位于正常膽囊窩以外的區(qū)域，按先天性膽道閉鎖是指在胚胎發(fā)育期，如膽系不腔化或腔化不全，則胎兒出生時(shí)，整個(gè)膽道系統(tǒng)或其中某一段由纖維性條索所替代，稱先天性膽道閉鎖。先天性膽道閉鎖是指在胚胎發(fā)育期，如膽系不腔化或腔化不全，則膽道閉鎖根據(jù)膽道閉鎖的形態(tài)，可分為:三角形纖維包塊(67%)，纖維性肝管(15%)，肝管未發(fā)育(6%)，肝管擴(kuò)張(5%)，肝管發(fā)育不良(4%),膽汁湖(3%)。其中三角形纖維包塊型最常見(jiàn)，肝門區(qū)異常的纖維條索狀物位于門靜脈前方偏頭側(cè)，呈強(qiáng)回聲，有時(shí)纖維條索狀物內(nèi)可有裂隙或有粘液樣間質(zhì)成分，而呈T2

9、WI高信號(hào)。膽道閉鎖根據(jù)膽道閉鎖的形態(tài)，可分為:三角形纖維包塊(67%)右圖綠色示三角形纖維物，藍(lán)色示門靜脈，紅色示肝動(dòng)脈。右圖綠色示三角形纖維物，藍(lán)色示門靜脈，紅色示肝動(dòng)脈。超聲顯示特征性的“三角征“(TC sign)，纖維條索物厚5.4mm。超聲顯示特征性的“三角征“(TC sign)，纖維條索物厚540天女?huà)?，梗阻性黃疸。超聲可見(jiàn)肝門區(qū)強(qiáng)回聲三角征及無(wú)回聲的膽總管囊腫。MRCP示肝門區(qū)三角形高信號(hào)區(qū)合并膽總管囊腫。40天女?huà)?，梗阻性黃疸。超聲可見(jiàn)肝門區(qū)強(qiáng)回聲三角征及無(wú)回聲的先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫，與膽總管遠(yuǎn)端梗阻、膽總管發(fā)育不良、神經(jīng)分布異?；蚰懝堋⒁裙芎狭鳟惓５扔嘘P(guān)。10歲以

10、下者占半數(shù)以上。先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫，與膽總管遠(yuǎn)端梗阻、膽總管圖示先天性膽總管囊腫分型圖示先天性膽總管囊腫分型l 型為膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，左右肝管正常，膽囊管一般匯入囊腫。本型最多見(jiàn)，占80%一90%。l 型為膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，左右肝管正常，膽囊管一般匯入囊型:憩室型，少見(jiàn)(2%)，呈憩室狀從一側(cè)突至膽總管壁外，中、小憩室多見(jiàn)，有的憩室頸部狹窄。常合并結(jié)石、胰腺炎及梗阻性黃疸。型:憩室型，少見(jiàn)(2%)，呈憩室狀從一側(cè)突至膽總管壁外，中型為膨出型:為膽總管十二指腸內(nèi)段囊性擴(kuò)張?；蚍Q為膽總管口的囊性脫垂、Varer壺腹囊腫，此型罕見(jiàn)，可突入十二指腸腔內(nèi)。型為膨出型:為膽總管十二指

11、腸內(nèi)段囊性擴(kuò)張。或稱為膽總管口的型：為肝內(nèi)、外膽管多發(fā)擴(kuò)張(a)或肝外膽管多發(fā)擴(kuò)(b)。a型與Caroli病之間的關(guān)系目前尚未完全明確。型：為肝內(nèi)、外膽管多發(fā)擴(kuò)張(a)或肝外膽管多發(fā)擴(kuò)(b)Caroli病V型，又稱Caroli病，臨床分2型:單純型:不合并肝硬變、門脈高壓，常合并膽管炎或膽道結(jié)石。復(fù)雜型：合并肝內(nèi)纖維化，肝硬變及門脈高壓，卻無(wú)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽道感染，也無(wú)膽結(jié)石。特征性影像表現(xiàn)為：肝內(nèi)多發(fā)囊狀低密度腔，與擴(kuò)張的膽管想通。囊腔內(nèi)可有小點(diǎn)狀高密度影，增強(qiáng)掃描小點(diǎn)狀影顯著強(qiáng)化，稱“中心點(diǎn)征”。觀察有無(wú)結(jié)石、肝硬化及門脈高壓有助于單純型與復(fù)雜型的區(qū)分。Caroli病V型，又稱Caroli

12、病，臨床分2型:膽系疾病醫(yī)學(xué)課件22歲女性，單純型Carolis disease22歲女性，單純型Carolis disease27歲男性，單純型CaroliS disease27歲男性，單純型CaroliS disease29歲男性，復(fù)雜型Carolls disease(合并先天性肝纖維化)29歲男性，復(fù)雜型Carolls disease(合并先天肝纖維多囊性病肝纖維多囊性病Fibropolycystic liver disease包括先天性肝纖維化、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、常染色體顯性遺傳多囊病、Caroli病、先天性膽管囊腫。上述疾病可合并存在。了解膽管的發(fā)育(圖示)有助于對(duì)本組疾病的理解。肝纖維多

13、囊性病肝纖維多囊性病Fibropolycystic膽管的發(fā)育膽管的發(fā)育先天性肝纖維化圖示：肝臟多發(fā)囊腫(細(xì)小且邊緣不規(guī)整跳T2高信號(hào)灶可能為膽管錯(cuò)構(gòu)瘤)方葉不萎縮，尾狀葉增大;合并多囊腎。先天性肝纖維化圖示：肝臟多發(fā)囊腫(細(xì)小且邊緣不規(guī)整跳T2高膽管錯(cuò)構(gòu)瘤：直徑小于1.5cm，邊界不規(guī)則，不于膽管交通。膽管錯(cuò)構(gòu)瘤：直徑小于1.5cm，邊界不規(guī)則，不于膽管交通。膽系疾病醫(yī)學(xué)課件多囊肝多囊肝迷走肝管對(duì)迷走肝管的術(shù)前檢查，有助于手術(shù)方式的選擇或避免對(duì)其造成損傷。迷走肝管對(duì)迷走肝管的術(shù)前檢查，有助于手術(shù)方式的選擇或避免對(duì)膽石癥膽固醇結(jié)石由至少50%的膽固醇組成，膽色素結(jié)石含有較少量的膽固醇和高比例的其

14、它成分如膽紅素鈣和糖蛋白。了解膽石的成分，有助于內(nèi)鏡治療的選擇。與膽固醇結(jié)石不同的是，膽色素結(jié)石在T1WI信號(hào)常增加:膽色素結(jié)石通過(guò)內(nèi)鏡碎石很容易被清除，而膽固醇結(jié)石較硬，很難通過(guò)內(nèi)鏡治療。膽石癥膽固醇結(jié)石由至少50%的膽固醇組成，膽色素結(jié)石含有較少膽系疾病醫(yī)學(xué)課件Mirizzi綜合征MS是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和(或)其它良性病變壓迫鄰近的肝總管，引起肝總管推移、狹窄、不全性梗阻，在臨床上出現(xiàn)以膽管炎、梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的癥候群。Mirizzi綜合征MS是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和(膽系疾病醫(yī)學(xué)課件Bouveret綜合征是由于膽結(jié)石(多數(shù)為較大的膽囊結(jié)石)通膽-腸瘺移行到

15、胃的遠(yuǎn)端或十二指腸的近端，所造成的胃腸輸出梗阻。Bouveret綜合征是由于膽結(jié)石(多數(shù)為較大的膽囊結(jié)石)通膽系疾病醫(yī)學(xué)課件急性膽囊炎常由膽石梗阻所致;膽囊擴(kuò)張;Murphy , s sign陽(yáng)性;膽囊周圍脂肪浸潤(rùn)或液體聚集;多普勒膽囊壁血運(yùn)豐富;膽囊漿膜下水腫。膽囊壁增厚;膽囊內(nèi)沉渣;膽囊窩臨近的肝組織強(qiáng)化。急性膽囊炎常由膽石梗阻所致;膽囊擴(kuò)張;Murphy , s急性膽囊炎對(duì)影像征象的準(zhǔn)確解釋，有助于對(duì)急性膽囊炎的正確評(píng)價(jià)膽囊壁不均勻性強(qiáng)化，出現(xiàn)不強(qiáng)化區(qū)壞疽性膽囊炎膽囊內(nèi)泥狀物質(zhì)，分層化膿性膽囊炎膽囊壁不連續(xù)膽囊穿孔膽囊壁及膽囊內(nèi)氣體影氣腫性膽囊炎膽囊內(nèi)分層，可見(jiàn)T1高信號(hào)出血性膽囊炎急性

16、膽囊炎對(duì)影像征象的準(zhǔn)確解釋，有助于對(duì)急性膽囊炎的正確評(píng)價(jià)化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔：有三種情況，即破入腹腔、破入膽囊周圍膿腫內(nèi)(圖示)、膽腸瘺形成。膽囊穿孔：有三種情況，即破入腹腔、破入膽囊周圍膿腫內(nèi)(圖示)氣腫性膽囊炎氣腫性膽囊炎出血性膽囊炎出血性膽囊炎急性膽囊炎的原因膽囊頸結(jié)石嵌頓急性膽囊炎的原因膽囊頸結(jié)石嵌頓慢性膽囊炎膽囊壁增厚相對(duì)均勻，厚度也較薄，內(nèi)壁較光滑，與膽囊癌不同。膽囊壁鈣化;膽囊體積縮小，形態(tài)可不規(guī)則;膽囊內(nèi)結(jié)石;膽囊功能障礙;膽炎粘膜完整，增強(qiáng)掃描粘膜層明顯強(qiáng)化慢性膽囊炎膽囊壁增厚相對(duì)均勻，厚度也較薄，內(nèi)壁較光滑，與膽瓷膽囊膽囊壁鈣化瓷膽囊膽囊

17、壁鈣化黃色肉芽腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎是常見(jiàn)的膽囊炎性疾病，以黃瘤樣泡沫細(xì)胞、瘢痕形成和黃綠色素瘤等局灶性或彌漫性破壞性的炎性過(guò)程病變?yōu)樘卣鳌ＭǔＵJ(rèn)為黃色肉芽腫性膽囊炎由來(lái)自羅阿竇或表面黏膜潰瘍的壁內(nèi)膽汁滲出而誘發(fā)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)，組織細(xì)胞誘發(fā)的膽固醇結(jié)晶占優(yōu)勢(shì)口黃色肉芽腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎是常見(jiàn)的膽囊炎性疾病，膽系疾病醫(yī)學(xué)課件黃色肉芽腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎的特征性表現(xiàn)為:膽囊壁明顯增厚，常合并壁內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)(低回聲或低密度，占據(jù)大于60%增厚的膽囊壁，代表膿腫或黃色肉芽腫性炎性病灶)及膽囊結(jié)石。黏膜持續(xù)線樣強(qiáng)化。黃色肉芽腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎的特征性表現(xiàn)為:膽囊壁膽系疾病

18、醫(yī)學(xué)課件急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎硬化性膽管炎原因不明，以肝內(nèi)、外膽管的慢性纖維化狹窄及閉塞為特征。小兒較少見(jiàn)，多見(jiàn)于2550歲青壯年。影像表現(xiàn):無(wú)“中心點(diǎn)征”，不同程度的膽管狹窄及膽管擴(kuò)張交替，一般擴(kuò)張段程度較輕甚至不明顯;修剪樹(shù)枝征、串珠征、跳躍征。硬化性膽管炎原因不明，以肝內(nèi)、外膽管的慢性纖維化狹窄及閉塞膽囊腺肌增生癥以膽囊黏膜過(guò)度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室(又名羅-阿竇，Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)形成為特征。膽囊腺肌增生癥以膽囊黏膜過(guò)度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室(又名膽囊息肉根據(jù)組織學(xué)特征可分為:炎性息肉、膽固醇息肉、混合性息肉、腺瘤樣息肉。常無(wú)臨床癥狀，較大的息肉多有惡變。膽囊息肉發(fā)病率約3%，74%為良性，良性中53%為膽固醇息肉。膽囊息肉根據(jù)組織學(xué)特征可分為:炎性息肉、膽固醇息肉、混合性膽囊癌表現(xiàn):腔內(nèi)腫塊;局灶性或彌漫性膽囊壁增厚;膽囊窩腫塊取代膽囊。腔內(nèi)腫塊體積較小者難以與息肉區(qū)分;局灶性或彌漫性膽囊壁增厚者診斷更困難;膽囊癌表現(xiàn):腔內(nèi)腫塊;局灶性或彌漫性膽囊壁增厚;膽囊窩腫塊膽囊癌(腔內(nèi)腫塊)膽囊癌(腔內(nèi)腫塊)膽囊癌(厚壁型)膽囊癌(厚壁型)膽囊癌(腫塊取代型)膽囊癌