(精神病學(xué))精神分裂癥及其他精神病性障礙課件

1、精神分裂癥及其他精神病性障礙上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 蔡 軍1精神分裂癥及其他精神病性障礙上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附精 神 分 裂 癥2精 神 分 裂 癥2內(nèi) 容描述性定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理臨床癥狀，自知力，臨床類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3），鑒別診斷治療3內(nèi) 容描述性定義3(精神病學(xué))精神分裂癥及其他精神病性障礙課件(精神病學(xué))精神分裂癥及其他精神病性障礙課件流行病學(xué) 1993年全國(guó)流調(diào) 終生患病率：6.55 我國(guó)目前患者：近700萬(wàn) 性別比：女：男=1.6:1 發(fā)病高峰：男性1525歲，女性稍晚 自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺6流行病學(xué) 1993年全國(guó)流調(diào)6病因和發(fā)病機(jī)理遺

2、傳因素： 家系調(diào)查：患者近親中患病率比一般居民高數(shù)倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā)病率越高 雙生子研究：MZ同病率比DZ高46倍 寄養(yǎng)子研究：S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康雙親的寄養(yǎng)子7病因和發(fā)病機(jī)理遺傳因素：7病理形態(tài)學(xué)因素： CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少，抑制DA活動(dòng)的神經(jīng)元損害較多 DA活動(dòng)過(guò)度生理生化研究： 中腦邊緣系統(tǒng)DA活動(dòng)過(guò)度 陽(yáng)性癥狀 抗精神病藥物消除陽(yáng)性癥狀的機(jī)理為阻滯DA受體功能；苯丙胺和其他DA釋放藥能使正常人產(chǎn)生類(lèi)似精神分裂癥的癥狀病因和發(fā)病機(jī)理8病理形態(tài)學(xué)因素：病因和發(fā)病機(jī)理8生理生化研究： 隨年齡增加，陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀，前額葉及皮質(zhì)下

3、DA受體 慢性S患者M(jìn)AO活性低于正常人 皮質(zhì)下DA亢進(jìn)和谷氨酸系統(tǒng)功能為不平衡假說(shuō)：PCP模擬S癥狀 額葉紋狀體功能缺陷假說(shuō)免疫學(xué)和病毒學(xué)研究：病因和發(fā)病機(jī)理9生理生化研究：病因和發(fā)病機(jī)理9心理社會(huì)因素： 性格因素 社會(huì)應(yīng)激因素病因和發(fā)病機(jī)理10病因和發(fā)病機(jī)理10精神分裂癥：臨床癥狀一、感知覺(jué)障礙二、思維障礙三、情感障礙四、意志和行為障礙11精神分裂癥：臨床癥狀11臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀個(gè)性改變神經(jīng)衰弱表現(xiàn)異常行為多疑對(duì)身體過(guò)分關(guān)注12臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀12臨床表現(xiàn)（二）陽(yáng)性癥狀評(píng)論性、命令性幻聽(tīng)，思維化聲(思維鳴響)思維松弛、思維破裂語(yǔ)詞新作、象征性思維內(nèi)心被揭露感異己體驗(yàn)：被控制感，

4、思維云集（強(qiáng)制性思維），思維中斷情感倒錯(cuò)不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮13臨床表現(xiàn)（二）陽(yáng)性癥狀13臨床表現(xiàn)（三）陰性癥狀：思維貧乏情感淡漠意志缺乏 正確理解陰性癥狀：既不熟視無(wú)睹，又不草木皆兵14臨床表現(xiàn)（三）陰性癥狀：14臨床表現(xiàn)（四）認(rèn)知功能障礙記憶下降注意力不集中學(xué)習(xí)、工作效率明顯下降，能力減退精細(xì)操作、協(xié)調(diào)性差15臨床表現(xiàn)（四）認(rèn)知功能障礙1516161717對(duì)診斷有特征性意義的思維障礙 思維被播散 患者感到自己的思想在向周?chē)鷤鞑?，向周?chē)鷶U(kuò)散，人人皆知。 被控制感 患者感到自己的一言一行都受到外界某種力量的控制。又稱(chēng)影響妄想。 內(nèi)向性思維 患者沉浸在自己的思維活動(dòng)中，并且分不清楚主觀思維和客

5、觀現(xiàn)實(shí)之間的界限。18對(duì)診斷有特征性意義的思維障礙 思維被播散18自知力缺失不承認(rèn)患有精神病不知道病態(tài)表現(xiàn)何在不主動(dòng)求醫(yī)、拒絕治療、治療依從性差19自知力缺失不承認(rèn)患有精神病19分 型 偏執(zhí)型(妄想型)疑（幻覺(jué)妄想為主，患病人數(shù)最多，預(yù)后較好)青春型亂（思維破裂，行為幼稚，愚蠢）緊張型僵（木僵與興奮交替）單純型懶（起病緩慢，陰性癥狀為主，預(yù)后最差，容易衰退)未分型(又稱(chēng)其它型)20分 型 20類(lèi)型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預(yù)后偏執(zhí)型paranoid 最常見(jiàn)中年緩慢妄想幻覺(jué)緩慢較好青春型hebephrenic 較常見(jiàn)青年較急 不協(xié)調(diào)癥狀較快較差緊張型catatonic 少見(jiàn)青、中年較急木僵

6、等緊張癥狀較快較好單純型simplex 少見(jiàn)少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差精神分裂癥：臨床類(lèi)型21類(lèi)型頻度發(fā)病起病癥狀病程預(yù)后偏執(zhí)型paranoid 最常見(jiàn)中癥狀演變趨勢(shì) 病程時(shí)間陽(yáng)性癥狀陰性癥狀精神衰退22癥狀演變趨勢(shì) 時(shí)間陽(yáng)性癥狀陰性癥狀精神衰退22預(yù) 后 有誘因 病前性格無(wú)缺陷 無(wú)家族史 發(fā)病年齡較晚 陽(yáng)性癥狀明顯 治療及時(shí) 監(jiān)護(hù)好預(yù)后好，反之預(yù)后差23預(yù) 后23CCMD-3精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)3、病程標(biāo)準(zhǔn)4、排除標(biāo)準(zhǔn)24CCMD-3精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)24精神分裂癥一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)( 2 / 9項(xiàng),單純型另規(guī)定）1、反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)2、明顯的思維松弛、思維破

7、裂、言語(yǔ)不連貫 或思維貧乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷 或強(qiáng)制性思維25精神分裂癥一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)( 2 / 9項(xiàng),單純型另規(guī)定）25精神分裂癥：癥狀標(biāo)準(zhǔn)4、被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)； （被動(dòng)軀體活動(dòng)、情感、行為、沖動(dòng)或意志）5、原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境） 或其它荒謬的妄想6、思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維 或語(yǔ)詞新作26精神分裂癥：癥狀標(biāo)準(zhǔn)4、被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)； 26精神分裂癥：癥狀標(biāo)準(zhǔn)7、情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠8、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為9、明顯的意志減退或缺乏 27精神分裂癥：癥狀標(biāo)準(zhǔn)7、情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠27精神分裂癥二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力

8、障礙社會(huì)功能?chē)?yán)重受損 或無(wú)法進(jìn)行有效交談28精神分裂癥二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙28精神分裂癥三、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)月 單純型 2年29精神分裂癥三、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 29精神分裂癥四、排除標(biāo)準(zhǔn)器質(zhì)性精神障礙 （腦質(zhì)性及軀體疾病所致）精神活性物質(zhì)所致精神障礙非成癮物質(zhì)所致精神障礙30精神分裂癥四、排除標(biāo)準(zhǔn)器質(zhì)性精神障礙30鑒別診斷 腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙 有臨床證據(jù)或?qū)嶒?yàn)室資料顯示精神癥狀與腦器質(zhì)性或軀體疾病有聯(lián)系；注意軀體癥狀和體征；軀體癥狀和精神癥狀有著平行關(guān)系。 藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙 有確定的用藥史，精神癥狀的出現(xiàn)與藥物使用在時(shí)間上密切相關(guān)，

9、用藥前患者精神狀況正常，癥狀表現(xiàn)符合不同種類(lèi)藥物所致的特點(diǎn)。31鑒別診斷 腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙 31 神經(jīng)癥 精神分裂癥緩慢起病者（如單純型）的初期?？沙霈F(xiàn)頭痛、失眠、記憶減退等類(lèi)似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，但訴說(shuō)不主動(dòng)，無(wú)直應(yīng)的情感反應(yīng)，對(duì)治療要求也不迫切，若仔細(xì)追問(wèn)病史，則可發(fā)現(xiàn)早已有對(duì)環(huán)境興趣減少，情感遲鈍，行為孤僻，或思維離奇等癥狀，而神經(jīng)衰弱患者自知有病，訴說(shuō)病情時(shí)主動(dòng)詳盡，情感焦慮，病情時(shí)輕時(shí)重，要求治療心切。 人格障礙 病態(tài)人格是一個(gè)固定的情緒、行為模式，但還是一個(gè)量的變化，一般無(wú)精神病性癥狀。而精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，且具有某些重性精神病性癥狀。 3232 情感障礙

10、精神分裂癥的病程過(guò)程中，偶可出現(xiàn)躁狂狀態(tài)或抑郁狀態(tài)，需要與情感障礙鑒別；一般而言，精神病性癥狀與心境相一致，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀，這就需通過(guò)治療隨訪觀察及預(yù)后才能區(qū)分。 急性應(yīng)激障礙 急劇、嚴(yán)重的精神因素作為直接原因；時(shí)間和 內(nèi)容上兩者密切相關(guān)；一般持續(xù)1周。 偏執(zhí)性精神障礙33 情感障礙33治療與預(yù)防（一）藥物治療 抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥 新型抗精神病藥 34治療與預(yù)防（一）藥物治療34傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名 效價(jià) 常用劑量（ mg/d ）吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪 1 200800奮乃靜 10 1080三氟拉嗪 1020 1060硫雜蒽類(lèi)：泰爾登 2

11、/3 100600丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇 50 640治療與預(yù)防35傳統(tǒng)抗精神病藥：治療與預(yù)防35新型抗精神病藥：藥名 效價(jià) 常用劑量（ mg/d ）氯氮平 1.5 100600利培酮 26奧氮平 520奎硫平 300600治療與預(yù)防36新型抗精神病藥：治療與預(yù)防36治療與預(yù)防藥物治療原則 一旦確診，即開(kāi)始藥物治療 以單一用藥為宜。 一般推薦非典型抗精神藥物作為一線藥物選用，但氯氮平建議謹(jǐn)慎使用。 用藥個(gè)體化。 小劑量起始，根據(jù)病情和治療場(chǎng)所掌握藥物滴定速度。 足量足療程治療。 定期認(rèn)真評(píng)定療效和不良反應(yīng)，積極調(diào)整治療方案。37治療與預(yù)防藥物治療原則 一旦確診，即開(kāi)始藥物治療37治療與預(yù)防療程急性

12、期：急性治療，2周內(nèi)達(dá)有效劑量, 直到癥狀 控制, 一般至少 4-6周恢復(fù)期：鞏固治療，仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量4-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停 藥：緩慢逐漸減量，直至停用38治療與預(yù)防療程急性期：急性治療，2周內(nèi)達(dá)有效劑量, 直到（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強(qiáng)直期 陣攣期 恢復(fù)期改良電抽搐治療： 硫噴妥鈉誘導(dǎo)靜脈麻醉； 肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛； 治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引 起肌肉的痙攣，安全性好治療與預(yù)防39（二）電抽搐治療（ECT）治療與預(yù)防39（三）心理治療 一般性心理治療 精神分析心理治療 行為治療 認(rèn)知

13、治療 森田治療治療與預(yù)防40（三）心理治療治療與預(yù)防40行為治療理論基礎(chǔ)：經(jīng)典條件反射；操作條件反射； 社會(huì)學(xué)習(xí)理論治療方法：系統(tǒng)脫敏法；交互抑制法 暴露療法； 厭惡療法 消退性實(shí)踐法 操作性行為矯正 生物反饋訓(xùn)練治療與預(yù)防41行為治療治療與預(yù)防41認(rèn)知治療理論假設(shè)： 認(rèn)知是情感和行為的中介，情感障礙和行為障礙與認(rèn) 曲解有關(guān)抑郁癥的認(rèn)知模式： 早年生活經(jīng)驗(yàn)功能失調(diào)性假設(shè)形成嚴(yán)峻的生活事件“假設(shè)”被激活 負(fù)性自動(dòng)想法抑郁癥的癥狀行為、動(dòng)機(jī)、情感、認(rèn)知、身體治療與預(yù)防42認(rèn)知治療治療與預(yù)防42認(rèn)知治療方法： 識(shí)別和對(duì)付負(fù)性自動(dòng)想法 反復(fù)盤(pán)詰和檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法 識(shí)別和改變其潛在的功能失調(diào)性假設(shè)治療與

14、預(yù)防43認(rèn)知治療方法：治療與預(yù)防43森田治療 精神交互作用 順其自然 病態(tài)注意力的轉(zhuǎn)移 4周的治療方法治療與預(yù)防44森田治療治療與預(yù)防44（四）社區(qū)服務(wù) 主動(dòng)性社區(qū)治療 職業(yè)康復(fù)治療與預(yù)防45（四）社區(qū)服務(wù)治療與預(yù)防45偏 執(zhí) 性 精 神 障 礙46偏 執(zhí) 性 精 神 障 礙46描 述 性 定 義 一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要癥狀的精神病。 在不涉及妄想的情況下，不表現(xiàn)明顯的精神異常。 病程進(jìn)展緩慢，一般不會(huì)出現(xiàn)人格衰退和智能缺損，并有一定的工作和社會(huì)適應(yīng)能力。 平均發(fā)病年齡約為40歲，女性略多于男性。 患病率為0.0250.03%。47描 述 性 定 義 一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要癥狀的精臨 床 表 現(xiàn) 為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容以被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等常見(jiàn)。 妄想多持久，有時(shí)持續(xù)終生。 部分患者可有與妄想內(nèi)容相一致的情緒和行為反應(yīng)。 盡管患者的妄想是不可信的，但卻是有一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，并非荒謬、離奇和易于泛化。48臨 床 表 現(xiàn) 為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容以被害、診 斷 以系統(tǒng)性妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定。