從醫(yī)學(xué)模式的演變看我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性課件

1、從醫(yī)學(xué)模式的演變看我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性黃建始北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授健康管理雜志主編2010-7-23 AM1我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病2我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病3對(duì)健康的認(rèn)識(shí)：4個(gè)主要模式約35年前約350年前約5，000多年前除生物原因，心理、社會(huì)、環(huán)境因素也影響健康來源于物理化學(xué)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)問題在微生物和營(yíng)養(yǎng)素中求得解決約2，50

2、0年前來源于實(shí)踐黃帝內(nèi)經(jīng)中的陰陽(yáng)平衡學(xué)說希波克拉底文集中的體液平衡學(xué)說見諸于所有的古代文明生物-心理-社會(huì)-環(huán)境大健康模式理性生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式“神道醫(yī)學(xué)”模式4約5千多年前：神道醫(yī)學(xué)模式疾病是上天懲罰或邪魔入體；祈禱拜天或跳大神驅(qū)魔以恢復(fù)健康。約2500年前：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式西方：希波克拉底：體液平衡學(xué)說；東方：黃帝內(nèi)經(jīng)：陰陽(yáng)平衡學(xué)說；缺陷：知其然不知所以然，無針對(duì)性。5約350年前：生物醫(yī)學(xué)模式：以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，單因單病/病在細(xì)胞每個(gè)病都有對(duì)應(yīng)的精確病因和病變部位疫苗，藥物，營(yíng)養(yǎng)素和手術(shù)是治療疾病最好的方法人類首次主動(dòng)地控制了許多原來只能被動(dòng)無奈受害的傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良7理性生物醫(yī)學(xué)模式

3、中的”非理性“擴(kuò)大了由于細(xì)菌學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)幫助人們?cè)谖⒂^世界里找到了許多疾病的發(fā)病原因，就帶來了一個(gè)印象：好像所有的病都是由微生物/缺少營(yíng)養(yǎng)素引起的，通過化學(xué)和生物學(xué)手段找到殺死微生物的藥/補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素就能解決問題。 8生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)典證明病因的科霍（Robert Koch) 假設(shè)已經(jīng)不現(xiàn)實(shí)了所有生病的動(dòng)物都有該病原微生物，所有健康的動(dòng)物都沒有該病原微生物；從生病的動(dòng)物身上可以分離出該病原微生物并在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來；在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來該病原微生物引入健康的動(dòng)物身體里會(huì)導(dǎo)致健康的動(dòng)物生??；從實(shí)驗(yàn)致病的動(dòng)物身上可以分離出該病原微生物。兩個(gè)年齡性別不同的健康人同時(shí)同等暴露甲流病毒完全可能一個(gè)生病一個(gè)不生病

4、！101940年代至今，美國(guó)弗蘭明漢心臟研究和英國(guó)吸煙與肺癌關(guān)系研究等開創(chuàng)了人類對(duì)慢性非傳染病采用預(yù)防和干預(yù)健康危險(xiǎn)因素的新途徑11肥胖，吸煙，喝酒都是可以傳染的哈佛教授追蹤12，067人，發(fā)現(xiàn)：朋友肥胖，肥胖的機(jī)會(huì)增加57%，兄弟肥胖，肥胖的機(jī)會(huì)增加40%，夫婦一方肥胖，另一方肥胖的機(jī)會(huì)增加37%12不是單個(gè)病因而是眾多危險(xiǎn)因素影響健康健康危險(xiǎn)因素：凡是增加得病/死亡機(jī)會(huì)的因素。生物學(xué)：基因、高血壓、高血糖、高血脂、年齡、性別等；心理學(xué)：壓力大、生活滿意度低、工作滿意度低、恐懼等；生活方式：熬夜、不合理膳食、藥物濫用、吸煙、喝酒、運(yùn)動(dòng)少等； 醫(yī)療系統(tǒng)：醫(yī)療事故，院內(nèi)感染等；環(huán)境：食品和空氣污

5、染，社會(huì)（收入，教育差異等）。141970年代：新的大健康模式出現(xiàn)了15在生物-心理-社會(huì)-環(huán)境大健康模式指導(dǎo)下,通過確認(rèn)和干預(yù)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境各方面的健康危險(xiǎn)因素來管理健康，從1972年到2004年，美國(guó)心血管病的死亡率下降了 58% 171819如果說20神道醫(yī)學(xué)模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)剛起步；經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)發(fā)生了第一次質(zhì)的飛躍；生物醫(yī)學(xué)模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)發(fā)生了第二次質(zhì)的飛躍；生物-心理-社會(huì)-環(huán)境大健康模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)發(fā)生了第三次質(zhì)的飛躍。21大健康模式告訴我們22對(duì)健康的認(rèn)識(shí)深化了!24今天健康的主要敵人是健康危險(xiǎn)因素25我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴

6、我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病27在大健康模式影響下的美國(guó)醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，社會(huì)問題以及倫理道德問題。打破傳統(tǒng)學(xué)科，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床技能和態(tài)度。小組合作教學(xué)，學(xué)生為驅(qū)動(dòng)和問題為中心的獨(dú)立學(xué)習(xí)過程強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，尋求和使用信息的能力，和終身學(xué)習(xí)的能力。28美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)規(guī)定的住院醫(yī)生能力訓(xùn)練必須達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的六個(gè)領(lǐng)域是:1.病人服務(wù)能力，2.應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力，3.基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改善能力，4.人際和溝通能力，5.專業(yè)素質(zhì)（

7、professionalism），6.基于系統(tǒng)的實(shí)踐能力。29美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育住院醫(yī)生的核心訓(xùn)練課程包括：倫理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)法律、費(fèi)用控制，溝通、研究設(shè)計(jì)、生物統(tǒng)計(jì)批判性閱讀文獻(xiàn)的技能。 3021世紀(jì)的醫(yī)生應(yīng)該是公共衛(wèi)生專業(yè)人員31生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中國(guó)近三十年有選擇性地與世界先進(jìn)醫(yī)學(xué)接軌，通過落后的醫(yī)學(xué)教育體系把中國(guó)主流醫(yī)學(xué)界固化在過時(shí)落后的生物醫(yī)學(xué)模式里面。一代又一代的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的是生物醫(yī)學(xué)模式需要的知識(shí)和技能，對(duì)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境模式所需要的知識(shí)和技能基本上不了解。32生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育主流醫(yī)學(xué)界分配資源，選拔人才的唯一標(biāo)準(zhǔn)是生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，幾乎是一刀切

8、地將大量的資源用于蓋大樓，買儀器買設(shè)備，做分子生物學(xué)研究、做基因研究，發(fā)SCI論文。這種做法的結(jié)局是，樓房、儀器、設(shè)備和國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家接軌了，SCI論文大量增加了。33生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育然而，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，所謂的“看病難，看病貴”之風(fēng)越演越烈。至于中國(guó)老百姓的總體健康狀況如何，并沒有多少人真正關(guān)心。在這樣的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)里走出來的醫(yī)生只知道看生物學(xué)意義上的“病”，不知道餓肚子時(shí)得的病和吃飽了得的病是不一樣的。34為什么我國(guó)還沒有接受大健康模式，還在被落后過時(shí)的生物醫(yī)學(xué)模式束縛？35西單 往東爬也比往西飛快！天安門西 東 361970年代大健康模式出現(xiàn)時(shí)的中國(guó)文化大革命轟轟烈烈

9、：與人奮斗，其樂無窮幾乎沒人關(guān)注國(guó)人健康赤腳醫(yī)生解決缺醫(yī)少藥371980年代打開國(guó)門西方取經(jīng)受中國(guó)“大墻文化”的無形約束Great wall,高筑墻，廣積糧，緩稱王。深挖洞，廣積糧，不稱霸，重門疊戶，內(nèi)斂外藏，關(guān)門獨(dú)大，壁壘心態(tài)。受中西文化交流傳統(tǒng)影響：西學(xué)中用，重實(shí)用重具體技術(shù)，輕科學(xué)精神38引進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)，沒有引進(jìn)大健康模式首批出國(guó)的60年代畢業(yè)生，學(xué)得是單因單病的生物醫(yī)學(xué)模式，受人才語(yǔ)言、知識(shí)和當(dāng)時(shí)意識(shí)形態(tài)的局限性影響。加上1980年代中國(guó)慢病不是主要健康問題。39引進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)，沒有引進(jìn)大健康模式很容易接受分子生物學(xué)的進(jìn)展，反映在80年代后的醫(yī)學(xué)教育中，中國(guó)的醫(yī)生對(duì)分子生物學(xué)和臨床技術(shù)

10、的進(jìn)展很到位，但對(duì)醫(yī)學(xué)模式的根本改變不敏感。雖然也有預(yù)防醫(yī)學(xué)人員介紹大健康模式，但沒有引起中國(guó)主流的注意（今天也沒有根本改變）40我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病41為什么？42光關(guān)注疾病是不可行的43美國(guó)2007年花了2萬2千億美元，沒有解決美國(guó)人民的看病難，看病貴問題，約每6個(gè)人就有一個(gè)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。中國(guó)人口是美國(guó)的4倍多。如果按美國(guó)的做法（我國(guó)有些藥物和醫(yī)藥器械的價(jià)格已經(jīng)高于美國(guó)），要達(dá)到每6個(gè)人有一個(gè)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的水平都要9.5萬億美元。而據(jù)總理政府工作報(bào)告，2

11、009年中國(guó)的國(guó)民生產(chǎn)總值只有4萬9千多億美元。第一, 治不起44今天中國(guó)主要的重大疾病是得病后無藥可以治愈的慢性病（80%以上的死因）；許多慢性病基本上是生活方式病，是不可能成功地進(jìn)行有效的新藥創(chuàng)制的，也是不能治愈的。第二, 治不好45加預(yù)防也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠46防不勝防防不能防47防不勝防50年代淘米洗菜，60年代洗衣灌溉，70年代水質(zhì)變壞，80年代魚蝦絕代，90年代不能洗馬桶蓋。還有食品污染，汽車成災(zāi)，空氣污染，壓力包圍48北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 黃建始教授 pumcjesse民以食為天4950防不能防資料來源：中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001511985年我國(guó)艾滋病流行-屢敗屢戰(zhàn)521989年我國(guó)艾滋病流行

12、-屢敗屢戰(zhàn)531995年我國(guó)艾滋病流行-屢敗屢戰(zhàn)541998年我國(guó)艾滋病流行-屢敗屢戰(zhàn)55屏幕臉，加班眼，耳機(jī)耳，香煙牙，鼠標(biāo)手，短信指，電腦頸，焦躁心，玻璃胃，沙發(fā)臀，憋尿膀胱，經(jīng)濟(jì)艙腿 這些都是十年前從未聽說的56半個(gè)多世紀(jì)前赫胥黎就預(yù)見到了：“醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)步到不再有人健康了?！庇胁【陀兴?，有藥就有病。病越來越多。國(guó)際疾病分類將世界上所有已認(rèn)可的病編碼，近15年間就增加了13.8萬個(gè)病的編碼。以疾病為中心的后果57因此，要以健康為中心主動(dòng)出擊，管理健康而不是被動(dòng)找病防病58現(xiàn)代文明的快車已經(jīng)開進(jìn)21世紀(jì)我們沒有理由還停留在過時(shí)落后的20世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)模式的陰影中。多因多病的生物-社會(huì)-心理-環(huán)

13、境新醫(yī)學(xué)模式為我們指明了新世紀(jì)國(guó)人追求健康的正確途徑。國(guó)人需要了解生物學(xué)因素，病人需要手術(shù)和藥物治療。國(guó)人也需要理解心理、社會(huì)、環(huán)境因素對(duì)健康的影響，病人也需要生活方式的治療。59醫(yī)學(xué)教育改革刻不容緩醫(yī)學(xué)教育從指導(dǎo)思想，培養(yǎng)計(jì)劃，師資隊(duì)伍，教學(xué)大綱到課程設(shè)計(jì)都必須有一個(gè)根本性的改變，以保證我國(guó)的下一代醫(yī)護(hù)人員能夠適應(yīng)21世紀(jì)國(guó)民對(duì)健康服務(wù)的需求。21世紀(jì)的醫(yī)生不但要看病，更要為維護(hù)和改善國(guó)民的健康負(fù)責(zé)任。60醫(yī)學(xué)教育改革刻不容緩21世紀(jì)的醫(yī)生必須同時(shí)是一個(gè)公共衛(wèi)生專業(yè)人員和健康管理師，應(yīng)該能夠理解和組織在維護(hù)和促進(jìn)國(guó)民健康過程中各自的責(zé)任；評(píng)價(jià)并理解人群的健康狀況、疾病和健康的決定因素,影響健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和使用醫(yī)療服務(wù)的各種健康危險(xiǎn)因素；理解我國(guó)健康-疾病系統(tǒng)的歷史演變、結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系61醫(yī)學(xué)教育改革刻不容緩應(yīng)該能夠理解健康科學(xué)研究的基本方法；應(yīng)用基本的健康科學(xué)知識(shí)，包括行為和社會(huì)科學(xué),心理學(xué)、流行病學(xué),生物統(tǒng)計(jì)學(xué),環(huán)境衛(wèi)生學(xué),慢性病、傳染病和損傷的預(yù)防和控制等；追求終生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、科學(xué)地考慮問題；知道如何發(fā)現(xiàn)和獲取最新的相關(guān)科學(xué)證據(jù)；明白各種研究的局限性及觀察和相互關(guān)系的重要性。幫助國(guó)人管理健康，不僅僅是看病。62醫(yī)學(xué)教育改革不容