愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析課件

1、 河北省律師協(xié)會醫(yī)療糾紛委員會河北中宇律師事務所醫(yī)療糾紛防范 案例分析（huxitigang）愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟1 河北省律師協(xié)會醫(yī)療糾紛委員會醫(yī)療糾紛防范 李惠娟 律師中華全國律協(xié)師資庫成員河北省律師協(xié)會醫(yī)療糾紛委員會 主任河北政法職業(yè)學院兼職教授 電話： Email:愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟2李惠娟 律師 電話： Email:lhjlhj5李惠娟中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志常務編委中華實用醫(yī)藥雜志常務編委河北醫(yī)科大學 法律顧問電話（0311）85206018 傳真（0311）8520158手機 地址：石家莊市康樂街14號祥源大廈7樓Email: 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分

2、析李惠娟3李惠娟中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志常務編委中華實用醫(yī)藥雜導言1 醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀 數(shù)量增多 性質(zhì)惡化 賠付額上漲愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟4導言1 醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀 數(shù)量增多 2 醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因2.1 社會因素2.1.1 全民法律意識的普遍提高， 自我維權(quán)意識日益增強；2.1.2 某些新聞媒體誤導社會公眾；2.1.3 醫(yī)療保險費用的制度改革， 自負費用大幅度增加；愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟52 醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因2.1 社會因素2.1.1 全民法支出比例：個人劇增 政府急減從上個世紀年代末年，年人均衛(wèi)生支出總費用:從約元增加到元愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟6支出比例：個

3、人劇增 政府急減愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟7愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟72 .2 醫(yī)院內(nèi)部因素2.2.1 服務理念陳舊，服務態(tài)度不良；2.2.2 業(yè)務技術(shù)水平的局限；2.2.3 醫(yī)院綜合管理問題 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟82 .2 醫(yī)院內(nèi)部因素2.2.1 服務理念陳舊，服務態(tài)度23 患者家屬因素2.3.1 缺乏基本的醫(yī)療知識；2.3.2 患者、家屬不配合貽誤救治；愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟923 患者家屬因素2.3.1 缺乏基本的醫(yī)療知識；一、 醫(yī)療糾紛的 表現(xiàn)形式及防范措施愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟10一、 醫(yī)療糾紛的 表現(xiàn)形式及防

4、范 醫(yī)療活動中過錯行為來源 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟11 醫(yī)療活動中過錯行為來源 違醫(yī)師法規(guī)定的15種行為：第36條，以不正當手段取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；第38條，發(fā)生醫(yī)療事故；第39條，未經(jīng)批準擅自開辦醫(yī)療機構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)；第37條規(guī)定的12種行為是：違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范；不負責任延誤急?；颊邠尵仍\治；造成醫(yī)療責任事故；未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診療等醫(yī)學文書；隱匿、偽造或銷毀醫(yī)學文書資料；使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和器械；不按規(guī)定使用麻、毒、精、放藥品的；未經(jīng)患者或家屬同意進行實驗性臨床治療；泄露患者隱私造成后果的；利用職務之便索取、非法收受財物或

5、牟取不當利益；緊急情況發(fā)生時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣；發(fā)生事故、發(fā)現(xiàn)傳染病、非正常死亡不報告。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟12醫(yī)師法規(guī)定的15種行為：愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠 護士管理辦法規(guī)定的3種行為 第27條，未經(jīng)注冊從事護士工作的； 第28條，非法取得護士執(zhí)業(yè)證書； 第29條，護士違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范，或拒不履行護士義務。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟13 護士管理辦法規(guī)定的3種行為愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析醫(yī)療事故處理條例規(guī)定的11種行為：第56條規(guī)定：未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和風險； 無正當理由拒絕為患者提供復印復制病歷資料服務；未按規(guī)定書寫并保管病

6、歷資料；未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容；未按規(guī)定封存、保管和啟封病歷和實物；未設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控辦公室或配備專（兼）職人員；未按規(guī)定時間向衛(wèi)生部門報告重大醫(yī)療過失行為；未制定有關(guān)醫(yī)療事故防范和處理預案； 未在規(guī)定時間內(nèi)向衛(wèi)生部門報告醫(yī)療事故； 未按規(guī)定進行尸檢和保管、處理尸體的；第58條規(guī)定：涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料將受到責令改正、警告、吊銷執(zhí)業(yè)證書或資格證書的行政和紀律處分。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟14醫(yī)療事故處理條例規(guī)定的11種行為：愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案1 嚴把語言關(guān) * 惡語相向:胸透脫胸衣案； * 說話隨便： * 無效交流： * 承諾絕對： 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范

7、案例分析李惠娟151 嚴把語言關(guān) * 惡語相向:胸透脫胸衣案； * 2 病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷不重視門診病歷書寫，重要告知不記錄， 不詢問過敏史等；不重視出院告知、隨訪、復查等；對“涂改”和“修改”的內(nèi)涵認識不清而重抄；告知內(nèi)容不注意針對患者個體病情特點；病程記錄不規(guī)范，時間模糊，病情記錄不清，上級醫(yī)生查房缺乏具體內(nèi)容;不重視會診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)；愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟16 2 病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分病歷病案的 法律屬性愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟17病歷病案的 法律屬性愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第77條： 國家機

8、關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔案、 鑒定結(jié)論、勘驗驗筆錄、或者經(jīng)過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟18民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第77條： 國家機關(guān)、社會團 醫(yī)學文書資料是醫(yī)療機構(gòu)依照法律的規(guī)定制作的公文-直接的法律文件：診斷證明、死亡證明等。 檔案法 醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法 病歷是國家當然的檔案資料， 其證明力非常明顯而容易確定。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟19 醫(yī)學文書資料是醫(yī)療機構(gòu)依照法律的規(guī)定制作的公文-直 “緣于2小時前因輸液過快造成心衰而轉(zhuǎn)入我科” ； 表述不到位、對變化的處理：膽總

9、管、骨科病歷修改不規(guī)范：頁碼；關(guān)鍵詞語；病危通知時間不具體； 皮試和察看時間紀錄； 時制混用； 醫(yī)、護記錄不一致：愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟20 “緣于2小時前因輸液過快造成心衰而轉(zhuǎn)入我科” ； 3 保存尸體及相關(guān)文件和證據(jù)尸體 ：死因異議-48小時;7日；告知義務-簽字；閩案：扁桃體炎-碳酸氫鈉-輸液管道等； 冀：輸卵管結(jié)扎？-門診流水簿； 病理切片、蠟塊；X線片；CT片等。滬案 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟213 保存尸體及相關(guān)文件和證據(jù)尸體 ：死因異議-44 崗位、科室的協(xié)作急性肺動脈栓塞案； 自發(fā)性氣胸插管案；上下級醫(yī)院 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟224 崗位、科

10、室的協(xié)作急性肺動脈栓塞案； 自發(fā)5 慎重對待熟人關(guān)系-“破例”無醫(yī)囑：閩案醫(yī)生 扁桃腺炎-氯化鉀中毒； 6 行為與患方信任-三國故事 粵：退費案；愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟235 慎重對待熟人關(guān)系-“破例”無醫(yī)囑：閩案醫(yī)生 扁 7 呼吸系統(tǒng)易見糾紛7.1肺結(jié)核:癥狀不典型;合并癥和并發(fā)癥高;誤診率高:有報告誤診率達65%;復發(fā)率高、復治病例多; 治愈難;死亡率高 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟24 7 呼吸系統(tǒng)易見糾紛7.1肺結(jié)核:癥狀不典型;7.2肺栓塞- 誤診率達84% 7.3肺癌 肺癌缺乏特異性癥狀和體征:咳嗽、胸痛、咯血等最常見的早期癥狀與其他慢性呼吸道疾病并存閱片不仔細了

11、解病史不全面: 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟257.2肺栓塞- 誤診率達84% 7.3肺癌 7.4慢性阻塞性肺疾病()嚴重耐藥的肺部感染,不易控制；嚴重哮喘導致猝死;7.5 診斷、檢查工具:纖維支氣管鏡檢查、胸腔穿刺、機械通氣、化療、放療等愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟267.4慢性阻塞性肺疾病()嚴重耐藥的肺部感染,不二、 醫(yī)療知情權(quán)糾紛愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟27二、 醫(yī)療知情權(quán)糾紛愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟271醫(yī)療知情權(quán)糾紛的爭議焦點 侵害人是否如實告知？ 未如實告知承擔何責任？ 應依次解決: -向誰告知？ -告知什么？ -怎樣告知？ -未告知責任？ 愛醫(yī)資

12、源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟281醫(yī)療知情權(quán)糾紛的爭議焦點 侵害人是否如實告知？ 2 未告知的后果 侵害知情權(quán)的法律責任 知情權(quán)糾紛的法律特征主體為醫(yī)患雙方； 客體為知情同意權(quán) 屬于精神性人格權(quán)范疇“其它人格利益”； 主觀方面為過失-違反告知義務；客觀方面表現(xiàn)為違反了法律法規(guī)、診療護理規(guī)程，未履行告知義務；其違法行為給患者造成人格利益的無形損害；違法行為與損害后果之間有因果關(guān)系。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟29 2 未告知的后果 侵害知情權(quán)的法律責任 3 兩者區(qū)別 侵害的客體不同：醫(yī)療糾紛侵害的是患者的生命權(quán)、健康權(quán)，屬于物質(zhì)性人格權(quán)，知情權(quán)糾紛是給患者造成精神損害。 侵權(quán)行為方式不同：

13、醫(yī)療侵權(quán)的行為方式既有作為也有不作為行為；侵權(quán)知情權(quán)行為只能是不作為行為； 法律依據(jù)不同：侵害生命權(quán)、健康權(quán)的基本法律依據(jù)是民法通則、 條例 50 條，侵害知情權(quán)的依據(jù)是最高院精神損害第1條、8條、條例 56條。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟303 兩者區(qū)別 侵害的客體不同：醫(yī)療糾紛侵害的是患者的生命 4 知情同意的主體患者及家屬 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法26條：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應當避免對患者產(chǎn)生不利后果； 醫(yī)療事故處理條例11條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如是告知患者，及時解答其咨詢。 病歷書寫基本規(guī)范10條； 三者執(zhí)業(yè)醫(yī)師法效力最高

14、 ；醫(yī)方的告知對象原則上首先應當是患者本人，特別是涉及個人生活方式和觀念的問題應尊重患者意見。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟31 4 知情同意的主體患者及家屬 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法26條 5患者行使知情同意權(quán) 應具備的條件民事行為能力 18歲以上或16歲以上靠自己勞動生活；神志思維正常；有一定判斷能力； 具有上述三條件的患者，知情同意權(quán)由其本人行使方可有效，但表示放棄的應履行法定手續(xù)。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟32 5患者行使知情同意權(quán) 氣管切開知情同意書肺穿刺術(shù)及風險知情同意書（樣本）愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟33氣管切開知情同意書肺穿刺術(shù)及風險知情同意書（樣本）愛三 醫(yī)療事故技術(shù)

15、鑒定鑒定愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟34三 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定鑒定愛醫(yī)資源醫(yī) 1 誤診、并發(fā)癥 和醫(yī)療意外愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟35 1 誤診、并發(fā)癥 和醫(yī)療1.1誤診 疾病自然史 -是指不給任何治療或干預措施的情況下,疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。 -病史誤導型誤診； -條件型誤診； -程序型誤診；愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟361.1誤診 疾病自然史 -是指不給任何治療或干診斷主要依據(jù)是肺內(nèi)有來自體循環(huán)的異常血管, 術(shù)前確診只有依靠動脈血管造影, 不具備此條件的單位, 醫(yī)生只能做到將此病列入鑒別診斷之列, 并建議患者到有條件的醫(yī)院進一步檢查。 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范

16、案例分析李惠娟37診斷主要依據(jù)是肺內(nèi)有來自體循環(huán)的異常血管, 術(shù)前確診只有依1.2 難以預料的醫(yī)療意外 在醫(yī)療過程中由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果。這種損害結(jié)果的產(chǎn)生，目前醫(yī)學科學尚難以解決，其損害后果不是醫(yī)療機構(gòu)的過錯或者過失所造成，是病人體質(zhì)特殊而造成。1.3 并發(fā)癥： 是指在某種原發(fā)疾病或情況發(fā)展進程中發(fā)生的、由于原發(fā)疾病或情況、或其他獨立原因所導致的繼發(fā)疾病或情況 愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟381.2 難以預料的醫(yī)療意外 在醫(yī)療過程中由于病情或病1.4 臨床醫(yī)師的注意義務 結(jié)果預見義務：醫(yī)師應對可能發(fā)生的損害后果有預見 結(jié)果回避義務：醫(yī)務人員應采取措施避免

17、這種損害后果發(fā)生。如果應當預見損害發(fā)生而沒有預見，或已經(jīng)預見而沒有采取有效措施避免損害發(fā)生，就可認定醫(yī)師存在醫(yī)療過失。 -醫(yī)師是否已經(jīng)預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。-醫(yī)師是否已將可能發(fā)生的并發(fā)癥告知患者。 -醫(yī)師是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，即是否履行了結(jié)果回避義務。例如在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師應特別注意防止損傷產(chǎn)婦的輸尿管。 -醫(yī)師在并發(fā)癥發(fā)生后是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟391.4 臨床醫(yī)師的注意義務 結(jié)果預見義務：醫(yī)師應對可能發(fā)2 當事人參與的鑒定程序及權(quán)利1）向鑒定機構(gòu)提交與鑒定有關(guān)的材料；2）委托律師參加鑒定會；3）

18、發(fā)表本方觀點及理由；4）回答鑒定人的提問；5）依法申請鑒定人員回避；6）在鑒定有關(guān)的法律文書上簽字。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟402 當事人參與的鑒定程序及權(quán)利1）向鑒定機構(gòu)提交與鑒定有3 書面陳述意見的重要性* 當事人的書面陳述意見是鑒定人在鑒定前后全面了解當事人申請鑒定意圖的重要書面材料，對鑒定結(jié)論具有一定的影響。* 該書面陳述意見書應當包含醫(yī)療和法律兩方面的內(nèi)容分析，行文應簡明扼要，以期既充分表達當事人的意思，又達到影響鑒定人的效果。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟413 書面陳述意見的重要性* 當事人的書面陳述意見是鑒定人4 參加鑒定會的注意事項 由全面熟悉事件并具較好溝通、

19、表述能力的當事人參加； 要保持低姿態(tài)，虛心誠懇； 陳述針對重點，應以病歷記載和醫(yī)學權(quán)威專著作為依據(jù)； 針對鑒定人的提問，回答應恰當而專業(yè)，勿強詞奪理，充分尊重鑒定人愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟424 參加鑒定會的注意事項 由全面熟悉事件并具較好溝通、5 鑒定書內(nèi)容要求 雙方當事人的基本情況及要求； 當事人材料和醫(yī)學會的調(diào)查材料； 對鑒定過程的說明； 是否違反醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章和 診療護理規(guī)范、常規(guī)； 行為與損害后果是否有因果關(guān)系； 行為在損害后果中的責任程度； 醫(yī)療事故等級； 對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理建議。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟435 鑒定書內(nèi)容要求 雙方當事人的基本情況及

20、要求；6 學理證據(jù)及其效力國家藥典資料及衛(wèi)生行政部門、中華醫(yī)學會組織編寫的診療常規(guī)等技術(shù)規(guī)范。 衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章或規(guī)范性文件所確立的醫(yī)療衛(wèi)生制度。 醫(yī)學教材，國家醫(yī)藥學專業(yè)（統(tǒng)編） 的本科教材，其中記載的方法、 醫(yī)學界公認的觀點。我國其他權(quán)威醫(yī)學文獻， 如實用內(nèi)科學、實用婦產(chǎn)科學等所記載的觀點和方法。 如訴爭雙方無相反的依據(jù)，也作為判定醫(yī)療行為是否有過錯的證據(jù)使用。愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟446 學理證據(jù)及其效力國家藥典資料及衛(wèi)生行政部門、中華醫(yī)四 醫(yī)療糾紛 的法律適用（略）愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟45四 醫(yī)療糾紛 1 民事責任程度的依據(jù)及賠償原則 (1)醫(yī)療事故等級；

21、(2)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任 程度； (3)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。 與具體案件的醫(yī)療事故等級相適應 與醫(yī)療過失行為在事故中的責任程度相適應 客觀考慮患者原有疾病狀況與損害后果的關(guān)系愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟461 民事責任程度的依據(jù)及賠償原則 (1)醫(yī)療事故等級；2 醫(yī)療事故賠償?shù)捻椖?(1)醫(yī)療費；(2)誤工費：(3)住院伙食補助費； (4)陪護費； (5)殘疾生活補助費(6)殘疾用具費； (7)喪葬費；(8)被扶養(yǎng)人生活費； (9)交通費；(10)住宿費； (11)精神損害撫慰金愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟472 醫(yī)療事故賠償?shù)捻椖?(1)醫(yī)療費；(2)誤工費：(3 賠償數(shù)額計算公式P=(P1+P2+P3+P4+P5+P6+Pn)xZ P為賠償總額；P1-Pn為項目；Z為責任程度、折扣系數(shù)（比例）愛醫(yī)資源醫(yī)療糾紛防范案例分析李惠娟483 賠償數(shù)額計算公式P=(P1+P2+P3+