先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥753

1、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥75306第一頁，共二十四頁。常染色體隱性遺傳性疾病。病因：類固醇激素合成過程中某種酶的先天性缺陷，導(dǎo)致腎上腺合成的皮質(zhì)醇完全或部分受阻，經(jīng)負(fù)反饋作用促使下丘腦-垂體分泌的促腎上腺激素釋放激素-促腎上腺皮質(zhì)激素增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生。典型的CAH發(fā)病率約1/10000-1/15000，臨床主要特點為腎上腺皮質(zhì)功能不全、水鹽代謝失調(diào)、性腺發(fā)育異常。第二頁，共二十四頁。病理生理及發(fā)病機(jī)制解剖及生理結(jié)構(gòu) 球狀帶 外層，鹽皮質(zhì)激素(醛固酮） 皮質(zhì) 束狀帶 中間層，合成糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)醇) 網(wǎng)狀帶 內(nèi)層，合成雄激素，少量雌激素腎上腺 髓質(zhì) 兒茶酚胺激素 這些激素均為膽固醇衍生物，

2、需要一系列酶促反應(yīng) 第三頁，共二十四頁。類固醇激素的生物合成途徑鹽皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 性激素 膽固醇 孕烯醇酮 17-羥孕烯醇酮 脫氫異雄酮 3-羥類固醇脫氫酶 17羥化酶 孕酮 17-羥孕酮 雄烯二酮 21羥化酶 21羥化酶 11-脫氧皮質(zhì)酮 11-脫氧皮質(zhì)醇 睪酮 11羥化酶 11羥化酶 皮質(zhì)酮 皮質(zhì)醇 18-羥皮質(zhì)酮 醛固酮第四頁，共二十四頁。第五頁，共二十四頁。臨床表現(xiàn)21羥化酶缺乏癥 最常見 90% 1.單純男性化型，臨床上無失鹽癥狀。主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征。 男孩：同性性早熟，出生時無癥狀，6月齡后逐漸體格生長加速和性早熟，4-5歲明顯，陰莖增大，睪丸不增大，骨齡提前，

3、智力正常。 女孩：出生時即出現(xiàn)不同程度的男性化體征：陰蒂肥大、不同程度陰唇融合類似尿道下裂，子宮卵巢發(fā)育正常，骨齡提前。第六頁，共二十四頁。第七頁，共二十四頁。第八頁，共二十四頁。 2.失鹽型 21-OHD完全缺乏。 男性化表現(xiàn) 因醛固酮嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致失鹽的癥狀出現(xiàn)。生后1-4周出現(xiàn)失鹽癥狀，又由于伴有皮質(zhì)醇合成障礙，出現(xiàn)不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn)，嘔吐、腹瀉、脫水，嚴(yán)重代酸、難以糾正的低血鈉、高血鉀，不及時診治容易導(dǎo)致血容量下降，血壓下降，休克，循環(huán)功能衰竭。 第九頁，共二十四頁。 3.非典型型 21-OHD輕度缺乏。癥狀輕微，以性早熟多見。第十頁，共二十四頁。11羥化酶缺乏癥 5%-8

4、% 11-OH缺乏而導(dǎo)致11脫氧皮質(zhì)酮增加，可使部分患兒出現(xiàn)高血鈉、低血鉀、堿中毒及高血容量，導(dǎo)致高血壓；同時亦出現(xiàn)高雄激素癥狀和體征，但出現(xiàn)較晚。第十一頁，共二十四頁。3-羥類固醇脫氫酶缺乏癥 罕見 醛固酮、皮質(zhì)醇、睪丸酮的合成均受阻。 男孩出現(xiàn)假兩性畸形，如陰莖發(fā)育差、尿道下裂。女孩出生時出現(xiàn)陰蒂肥大、輕度男性化現(xiàn)象。由于醛固酮分泌低下，在新生兒期即發(fā)生失鹽、脫水癥狀，病情較重。第十二頁，共二十四頁。17羥化酶缺乏癥 罕見 臨床上發(fā)生低鉀性堿中毒以及高血壓，女性青春期呈幼稚型征和原發(fā)性閉經(jīng)，男性則為假兩性畸形。第十三頁，共二十四頁。實驗室檢查(一)生化檢測1尿液17-羥類固醇(17-OHC

5、S)、17-酮類固醇(17-KS)和孕三醇測定，其中17-KS是反映腎上腺皮質(zhì)分泌雄激素的重要指標(biāo)，對本病的診斷價值優(yōu)于17-OHCS。腎上腺皮質(zhì)增生癥患者17-KS明顯升高。2血液17-羥孕酮(17-OHP)、腎素血管緊張素原(PRA)、醛固酮(Aldo)、脫氫異雄酮(DHEA)、脫氧皮質(zhì)酮(DOC)及睪酮(T)等的測定，17-OHP基礎(chǔ)值升高是21-羥化酶缺乏的特異性指標(biāo)，它還可用于監(jiān)測藥物劑量和療效。第十四頁，共二十四頁。實驗室檢查3.ACTH、睪酮水平，在21羥化酶缺乏患者中均增高。4.血電解質(zhì)：低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒。5.血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平：失鹽型醛固酮降低。6.

6、皮質(zhì)醇：降低。第十五頁，共二十四頁。實驗室檢查(二)其他檢查 1染色體檢查外生殖器嚴(yán)重畸形時，可做染色體核型分析，以鑒別性別。 2X線檢查拍攝左手腕掌指骨正位片，判斷骨齡?；颊吖驱g超過年齡。 3B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增大。4基因診斷采用直接聚合酶鏈反應(yīng)、寡核苷酸雜交、限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)性和基因序列分析可發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因突變或缺失。 第十六頁，共二十四頁。確診試驗1、血漿皮質(zhì)醇（F）測定2、血漿腎素活性（PRA）、醛固酮（Aldo）測定3、血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）4、血17-OHP、孕酮（P）、睪酮（T）脫氧表雄酮（DHEA）5、24小時尿17-酮（17-KS）6、血電解質(zhì)水平測

7、定7、ACTH刺激試驗8、染色體檢查第十七頁，共二十四頁。鑒別診斷本病如能早期診斷、早期治療，可維持患兒的正常發(fā)育和生活，因此早期確診極為重要，并需與其他相關(guān)疾病鑒別： 1失鹽型易誤診為先天性肥厚性幽門狹窄或腸炎，因此，遇新生兒反復(fù)嘔吐、腹瀉，應(yīng)注意家族史、生殖器外形等，必要時進(jìn)行有關(guān)生化檢查。 第十八頁，共二十四頁。 2單純男性化型應(yīng)與真性性早熟、真兩性畸形、男性化腎上腺腫瘤相鑒別，單純男性化型睪丸大小與實際年齡相稱，17-酮明顯升高，而真性性早熟睪丸明顯增大，17-酮增高，但不超過成人期水平。男性化腎上腺腫瘤和單純男性化型均有男性化表現(xiàn)，尿17-酮均升高，需作地塞米松抑制試驗，男性化腎上腺

8、腫瘤不被抑制，而單純男性化型對較小劑量地塞米松即可顯示明顯抑制。 第十九頁，共二十四頁。治 療治療原則： 一經(jīng)診斷，立即治療 首選氫化可的松，失鹽型和電解質(zhì)紊亂者需 補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。 藥物劑量個體化。 應(yīng)激情況應(yīng)加大腎上腺皮質(zhì)激素藥物劑量。 女性患者和失鹽型男女患者需終生治療。第二十頁，共二十四頁。1.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，10-20mg/m2，總量分2-3次，每8-12小時服用1次。新生兒開始劑量大些，以抑制ACTH分泌和糾正水、電解質(zhì)紊亂。后根據(jù)生長速率，骨成熟度、睪酮、ACTH指標(biāo)調(diào)整。2.鹽皮質(zhì)激素：21羥化酶缺乏癥患兒，應(yīng)用9-氟氫可的松，第二十一頁，共二十四頁。3.急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭處理： 糾正脫水：輕、中脫水，最初2小時補(bǔ)充葡萄糖氯化鈉20-40ml/kg. 糾正低血鈉：（130-測得值）0.6體重，初8-12小時給一半。 糾正嚴(yán)重高血鉀：葡萄糖0.5g/kg加胰島素0.3U/kg靜滴 補(bǔ)充氫化可的松100-200mg/m2d，分三次口服，一周后減量，3-4周減至維持量。第二十二頁，共二十四頁。預(yù)防新生兒篩查，生后3天足跟采血樣滴于特制濾紙片上，測定17-羥孕酮(17-OHP)。產(chǎn)前診斷：每生育一胎為25%概率，有前例的孕婦應(yīng)做羊水細(xì)胞或取絨毛膜進(jìn)行產(chǎn)前診斷。第二十三頁，共二十四頁。產(chǎn)前診斷 (1)2l-OHD：在孕911周取絨毛膜活檢進(jìn)行胎