泌尿損傷學(xué)習(xí)課件

1、臨床病案 33歲男性 車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。 2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺(tái)上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。臨床病案 33歲男性該病人的急診診治措施、流程，請(qǐng)選擇、并排序詢問(wèn)病史（如何詢問(wèn)？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測(cè)生命體征保留導(dǎo)尿該病人的急診診治措施、流程，請(qǐng)選擇、并排序詢問(wèn)病史（如何詢問(wèn)腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷 泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。 隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。 發(fā)生損傷的部位

2、多見(jiàn)于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見(jiàn)。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷 泌尿系損傷大約占全部急癥損泌尿系損傷Urinary System Injury 泌尿系損傷Urinary System Injury 概 述泌尿系統(tǒng)組成：腎 臟、輸尿管（上尿路） 膀 胱、尿 道 （下尿路） 概 述泌尿系統(tǒng)組成：腎 臟、輸尿管（上尿路）腎臟的解剖生理特點(diǎn)解剖位置: 是腹后膜實(shí)質(zhì)性器官 有腎周脂肪囊和腰肌保護(hù) 動(dòng)、靜脈血流量大 腎臟的解剖生理特點(diǎn)解剖位置: 是腹后膜實(shí)質(zhì)性器官腎臟功能 生成尿液 分泌促紅細(xì)胞生成素 調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡腎臟功能 生成尿液出 血 尿外滲是診斷膀胱破裂最可靠的方法。腎挫

3、傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。 注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則膀胱壁的結(jié)構(gòu)：排尿肌特點(diǎn)2、保守治療： 主要針對(duì)腎挫傷患者（85%） 尿失禁：提示膀胱陰道瘺。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國(guó)外資料為60-80%，國(guó)內(nèi)約為33%；如需確診還需應(yīng)做那項(xiàng)檢查？體格檢查（如何檢查？）大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并

4、嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐漸加重。有尿意，不能自解小便。腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷；II淺表裂傷皮質(zhì)裂傷1cm 、無(wú)尿外滲輸尿管解剖生理平滑肌性管道、直徑 0.51cm有三個(gè)狹窄處輸送尿液出 血 尿外滲輸尿管解剖生理平滑肌性管道、直徑 0膀胱解剖生理位于盆腔內(nèi)膀胱壁的結(jié)構(gòu)：排尿肌特點(diǎn) 膀胱底三角區(qū)儲(chǔ)存和排泄尿液膀胱解剖生理位于盆腔內(nèi)尿道解剖生理女性尿道特點(diǎn)男性尿道特點(diǎn)尿道括約肌的功能尿道解剖生理女性尿道特點(diǎn)腎臟損傷Renal Trauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則

5、腎臟損傷Renal Trauma了解腎損傷的致傷原因一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽正常情況下有一定的活動(dòng)度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷；周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。 腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國(guó)外資料為60-80%，國(guó)內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽腎損傷的致傷原因閉合性損傷Blunt trauma直接暴力間接暴力開(kāi)放性損傷Penetrating injury醫(yī)源性損傷腎本身病變腎損傷的致傷原因閉合性損傷病 因開(kāi)放性損傷閉合性損傷直接暴力損傷間接暴力損傷自發(fā)性腎

6、破裂醫(yī)源性損傷病 理腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂損傷泌尿系統(tǒng)損傷【護(hù)理評(píng)估】（一）腎損傷1.健康史病 因病 理泌尿系統(tǒng)損傷【護(hù)理評(píng)估】（一）腎損傷二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷腎臟挫傷Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷腎臟挫傷Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Lacerat

7、ion腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷腎臟挫傷Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷Classified according to the Organ Injury Scaling (OIS) Committee Scale輕型腎損傷I腎臟

8、挫傷包膜下血腫、無(wú)腎實(shí)質(zhì)的裂傷II淺表裂傷皮質(zhì)裂傷1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲IV全層裂傷累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)腎血管傷腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V腎碎裂傷腎臟完全碎裂腎蒂撕裂腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供Classified according to the Or腎臟功能 生成尿液合并骨折傷發(fā)生率為56%。 盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。盡可能多的保留腎組織詢問(wèn)病史（如何詢問(wèn)？）I

9、ncompleted Laceration逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。Urinary extravasation盡可能多的保留腎組織III深度裂傷皮質(zhì)裂傷1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲 不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。切開(kāi)后腹膜進(jìn)入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。體格檢查（如何檢查？）該病人手術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？ 盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外

10、滲Urinary extravasation血 腫尿囊腫休 克感 染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開(kāi)放傷動(dòng)靜脈瘺假性腎動(dòng)脈瘤 膿 腫腎臟功能 生成尿液三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是： 血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及腫塊 發(fā)熱四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷， 腎損傷的臨床表現(xiàn) 休克 大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐漸加重。 腎挫傷時(shí)休克不多見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90

11、mmHg僅占27.1。 出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn) 休克腎損傷的臨床表現(xiàn) 血尿 腎損傷血尿發(fā)生率：國(guó)外資料是8090%，國(guó)內(nèi)資料是60%以上。 腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。 但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn) 血尿腎損傷的臨床表現(xiàn) 局限性疼痛 患側(cè)腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激癥狀 腎絞痛 腰部淤斑及腫塊 感染發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn) 局限性疼痛五、腎損傷的診斷診斷目的： 明確有無(wú)腎損傷 判斷腎損傷程度 了

12、解對(duì)側(cè)腎臟情況 明確有無(wú)合并傷 估計(jì)全身的傷情 對(duì)任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。 應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。 五、腎損傷的診斷診斷目的： 對(duì)任何腹部、背部、下胸部外傷或受其它輔助檢查B超檢查靜脈腎盂造影 CT檢查動(dòng)脈造影腎損傷的診斷其它輔助檢查腎損傷的診斷2.身體狀況泌尿系統(tǒng)損傷2.身體狀況泌尿系統(tǒng)損傷1、緊急治療 抗休克、復(fù)蘇、止血 明確有無(wú)合并損傷 作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷I腎臟挫傷II淺表裂傷重型腎損傷 III深度裂傷 IV全層裂傷腎血管傷V 腎碎裂傷 腎蒂撕裂1、緊急

13、治療 六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)輕型腎2、保守治療： 主要針對(duì)腎挫傷患者（85%） 絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。 輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。 抗感染、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。 嚴(yán)密觀察：生命體征 局部腫塊 血尿情況 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療2、保守治療： 主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）腎臟損傷的泌尿系統(tǒng)組成：腎 臟、輸尿管（上尿路）Contusion病人診斷為？診斷依據(jù)是什么？這些合并傷多需急診處理，Pedicle InjuryI腎臟挫傷包膜下血腫、無(wú)腎實(shí)質(zhì)的裂傷 排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。這些合并

14、傷多需急診處理，有尿意，不能自解小便。輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。 抗休克、復(fù)蘇、止血判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。Pelvic Laceration 尿失禁：提示膀胱陰道瘺。絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。正常情況下有一定的活動(dòng)度充分引流局部血腫和外滲尿液因此，必須保持高度警惕。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。腎損傷常并發(fā)其他臟器傷， 尿道損傷的致傷原因：病人診斷為？診斷依據(jù)是什么？腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。順行

15、或逆行造影，顯示破裂情況。輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則充分引流局部血腫和外滲尿液這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過(guò)，不能排尿4小時(shí)，BP 70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。 明確有無(wú)合并損傷周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。二、膀胱損傷的主要癥狀和體征

16、：有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。三、腎損傷的病理及病理生理改變III深度裂傷皮質(zhì)裂傷1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。該病人手術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？ 3、手術(shù)治療 開(kāi)放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查 嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù) 保守治療中出現(xiàn)以下情況者： 輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者 24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低 腰部腫塊進(jìn)行性增大 X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞 疑有合并內(nèi)臟損傷者泌尿系統(tǒng)組成：腎 臟、輸尿管（上尿路） 尿道損傷的致傷原因 原則上選擇經(jīng)腹入路 術(shù)前未做IVU者，探查對(duì)側(cè)腎臟，必要時(shí)術(shù)中造影 切開(kāi)后腹膜

17、進(jìn)入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂 盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項(xiàng)：手術(shù)探查注意事項(xiàng)：動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈損傷出血者，通過(guò)導(dǎo)管栓塞止血。 右腎下極動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞術(shù)右腎下極動(dòng)脈栓塞輸尿管損傷Ureteral Trauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。輸尿管損傷Ureteral Trauma醫(yī)源性損傷凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視 靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷 傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。 逆行腎

18、盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。 同位素腎圖、B超：對(duì)梗阻病例有幫助。 盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視膀胱損傷Bladder Trauma膀胱損傷膀胱損傷的發(fā)生： 膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。 鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。 膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。 手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的發(fā)生：一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開(kāi)放性損傷閉合性損傷膀胱損傷 膀胱腹壁漏 膀胱陰道瘺 直腸膀胱瘺 鈍性傷膀胱破裂 特殊性

19、挫傷 產(chǎn)傷 腹膜內(nèi)型 腹膜外型 腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷 一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開(kāi)放性損傷閉合性損傷膀胱損傷 膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂 腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。 腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂（二）膀胱損傷病 因閉合性損傷開(kāi)放性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂病 理挫傷裂傷腹膜外型腹膜內(nèi)型混合型泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史（二）膀胱損傷病 因病 理泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史二、膀胱損傷的主要癥狀和體征： 血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。 不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。 排尿困

20、難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。 尿失禁：提示膀胱陰道瘺。 休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。 二、膀胱損傷的主要癥狀和體征： 血尿：是膀胱鈍性傷的主要診斷的目的： 有無(wú)膀胱損傷 膀胱損傷的嚴(yán)重程度開(kāi)放傷閉合傷挫 傷膀胱破裂腹膜內(nèi)型腹膜外型出 血尿外滲首要問(wèn)題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。 三、膀胱損傷的診斷：診斷的目的：三、膀胱損傷的診斷： 根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。 注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。 無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml 出量=入量： 表示無(wú)膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)

21、型膀胱損傷的診斷： 根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。膀胱損傷的診斷： 膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見(jiàn)造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采用。 膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。 膀胱損傷的診斷： 膀胱造影：膀胱損傷的診斷：泌尿系統(tǒng)損傷影像學(xué)檢查泌尿系統(tǒng)損傷影像學(xué)檢查五、膀胱損傷的并發(fā)癥：男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過(guò)，不能排尿4小時(shí)，BP 70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚

22、淤血。球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過(guò)，不能排尿4小時(shí)，BP 70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.III深度裂傷III深度裂傷皮質(zhì)裂傷1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。Blunt trauma男性尿道損傷常見(jiàn)，多發(fā)于男性，青壯年居多。同位素腎圖、B超：對(duì)梗阻病例有幫助。該病人手術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？首要問(wèn)題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬這些合并傷

23、多需急診處理，腎挫傷時(shí)休克不多見(jiàn)。Classified according to the Organ Injury Scaling (OIS) Committee Scale是診斷膀胱破裂最可靠的方法。Pedicle Injury腎臟功能 生成尿液膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開(kāi)放傷 閉合傷挫 傷 膀胱破裂腹膜內(nèi) 腹膜外型出 血 尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染五、膀胱損傷的并發(fā)癥：四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：治療原五、膀胱損傷的并發(fā)癥： 腹膜炎 盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。處

24、理：引流，抗感染。 輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。 尿失禁：膀胱頸部損傷所致。 尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。處理：擇期手術(shù)。 五、膀胱損傷的并發(fā)癥： 腹膜炎尿道損傷Urethral Trauma尿道損傷 尿道損傷的致傷原因： 尿道外暴力閉合傷 尿道外暴力開(kāi)放傷 尿道內(nèi)暴力傷 非暴力性尿道損傷 尿道損傷的致傷原因： 病理 尿道挫傷 尿道破裂 尿道斷裂 分期 損傷期（3天內(nèi)） 炎癥期（3天-3周） 狹窄期（3周-3月） 病理 分期 （三）尿道損傷病 因開(kāi)放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷泌尿系統(tǒng)損傷后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因?yàn)楣钦垡莆凰毫亚澳虻狼虿繐p傷常見(jiàn)，多為

25、騎跨傷分 類1. 健康史（三）尿道損傷病 因泌尿系統(tǒng)損傷后尿道前尿道分 尿道損傷 病理?yè)p傷類型挫傷裂傷斷裂尿外滲范圍球部損傷陰莖部損傷陰莖筋膜完整陰莖筋膜破裂泌尿系統(tǒng)損傷尿道損傷 病理?yè)p傷類型泌尿系統(tǒng)損傷懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見(jiàn)，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。 懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道男性尿道損傷常 前后尿道損傷的比較 致傷方式和受傷部位 后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷 前后尿道損傷的比較 后尿道前

26、尿道 前尿道損傷特點(diǎn) 尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過(guò)猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷” 血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。 尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。 泌尿損傷學(xué)習(xí)課件 后尿道特點(diǎn) 穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動(dòng)范圍，膀胱充盈時(shí)，減速運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。 骨盆骨折時(shí)，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。 膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對(duì)合困難。 損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。 后尿道特點(diǎn) 前后尿道損傷的比較

27、 臨床表現(xiàn) 尿道出血 疼 痛 排尿困難 尿 潴 留 血腫淤斑 尿 外 滲 感染壞死 前后尿道損傷的比較 尿道出血 前后尿道損傷的比較 及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷 防止尿外滲：對(duì)尿潴留者，要求不自行排尿。 制止出血：局部壓迫 試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬 判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則 一期會(huì)陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。 前后尿道損傷的比較 球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。 直腸指檢： 前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。 尿道造影： 順行或逆

28、行造影，顯示破裂情況。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷X線檢查骨盆平片逆行造影尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度 全身或骨盆傷情嚴(yán)重 一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺 二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療 以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許： 一期行尿道會(huì)師術(shù) 二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療判斷傷情： 全身或骨盆傷情嚴(yán)重 以后尿道損傷為主，全身及骨盆尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷臨床病案 33歲男性 車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。 2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道

29、旁的花臺(tái)上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。臨床病案 33歲男性該病人的急診診治措施、流程，請(qǐng)選擇、并排序檢查生命體征建立靜脈通道詢問(wèn)病史（致傷方式）體格檢查（受傷部位）試行保留導(dǎo)尿血常規(guī)、小便常規(guī)腹部B超CT檢查輸液、輸血讓病人排尿該病人的急診診治措施、流程，請(qǐng)選擇、并排序檢查生命體征泌尿系損傷病例討論泌尿系損傷病例討論1.病人診斷為？診斷依據(jù)是什么？2.該病人應(yīng)如何處理？3.如果該病人進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？1.病人診斷為？診斷依據(jù)是什么？抗感染、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過(guò)，不能排尿4小時(shí)，BP 70/5

30、0mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。有尿意，不能自解小便。即刻出現(xiàn)面色蒼白，脈搏弱，血壓70/50mmHg，左腰部膨隆，腹平軟，無(wú)壓痛，導(dǎo)出150ml淡黃色透明尿液，快速輸血800ml無(wú)好轉(zhuǎn)。腎臟損傷Renal Trauma體格檢查（如何檢查？） 尿失禁：提示膀胱陰道瘺。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見(jiàn)。Completed Laceration傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。 前后尿道損傷的比較尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.

31、不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對(duì)合困難。平滑肌性管道、直徑 0.該病人手術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并 有肉眼血尿。血壓110/70mmHg，脈搏100次/分，左腰部青紫壓痛，腹部無(wú)壓痛反跳痛1.診斷？2.該病人如何治療3.兩個(gè)病例比較：腎損傷的嚴(yán)重程度是否和血尿的程度成正比抗感染、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。男性，30歲，從高處跌下男性，46歲，被車撞傷左腰部，傷后病人左腰部疼痛。即刻出現(xiàn)面色蒼白，脈搏弱，血壓70/50mmHg，左腰部膨隆，腹平軟，無(wú)壓痛，導(dǎo)出150ml淡黃色透明尿液，快速輸血800ml無(wú)好轉(zhuǎn)。男性，46歲，被車撞傷左腰部，傷后病人左腰部疼痛。即刻出現(xiàn)面男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時(shí)，下腹劇痛，小便不能自解，體檢上腹部明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，注水試驗(yàn)顯示出量入量1.診斷？2.如需確診還需應(yīng)做那項(xiàng)檢查？3.該病人手術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時(shí)，下腹劇痛，小便不男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過(guò)，不能排尿4小時(shí)，BP 70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血