抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD)解析與控制

1、 抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD) 解析與控制 形勢與現(xiàn)狀2011年世界衛(wèi)生日抵御耐藥性. THE LANCET 2009 VOL373中國是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥率增長最快的國家年平均增長率為22%現(xiàn)狀：抗菌藥物使用率All the data adopted from Mohnacin 2009前言2011年開始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例

2、不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010111號）2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號）衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201130號） 2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 -2011（56號） 2011-5-16 北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細(xì)則 2011-8-3 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿） 2011-9-6 全國22省市抗菌藥物飛行檢查 2011-9至2013年 全國二級以上醫(yī)院“地毯式”檢查 衛(wèi)生部相關(guān)政策和行動(dòng)2011年10月14日，衛(wèi)生部

3、抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)全國視頻會(huì)議衛(wèi)生部于今年5月份頒布抗菌藥物使用管理辦法不幸消息：抗真菌藥物也將計(jì)入DDDs2012年5月15日，衛(wèi)生部抗菌藥物管理視頻會(huì)議新政更嚴(yán)格，指標(biāo)更細(xì)化二級以上公立醫(yī)院都應(yīng)加入省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)， 2012年6月1日前正式運(yùn)行。2012整治方案要點(diǎn)“史上最嚴(yán)限抗令”今起實(shí)施，普通感冒抗菌藥不能隨便開 三級醫(yī)院藥物使用評價(jià)指標(biāo)MOH China 2011醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)處方指標(biāo)每次就診平均處方藥物數(shù)均次就診費(fèi)用每次就診處方抗菌藥物比率每次就診處方注射藥物比例處方基本藥物比例 抗菌藥物指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率住院患者使用抗菌藥物平均個(gè)數(shù)住院患者抗菌藥物平均費(fèi)用抗菌

4、藥物占藥費(fèi)比例抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）特殊使用抗菌藥物比例微生物送檢率外科預(yù)防用藥指標(biāo)清潔切口預(yù)防用藥率清潔切口預(yù)防用藥療程清潔切口預(yù)防用藥起始時(shí)間特殊手術(shù)預(yù)防用藥起始時(shí)間住院患者抗菌藥物用藥指標(biāo)(indicators of antimicrobial drug use)1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用3.住院患者使用抗菌藥物的百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率2011年“專項(xiàng)整治”重點(diǎn)內(nèi)容抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使

5、用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí) 住院患者特殊使用抗菌藥物使用率(C/B*100%)出院患者使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（C）/同期出院總?cè)藬?shù)（B）急診患者抗菌藥物處方比例(F/G *100%)急診就診使用抗菌藥物人數(shù)（F）/同期急診就診總?cè)藬?shù)（G）接受限制使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(N/O*100%)出院使用限制使用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)（N）/同期

6、使用限制使用抗菌藥物總例數(shù)（O）接受特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(P/Q*100%)出院特殊特殊使用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)（P）/同期使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（Q）特殊使用抗菌藥物使用強(qiáng)度(T*100/S)特殊使用抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）（T）/同期收治患者人天數(shù)（S）2012年新增加指標(biāo):ATC/DDD 相關(guān)知識WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為用藥強(qiáng)度分析的單位；用于主要治療目的的成人的藥物

7、平均日劑量以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌?、一日用藥次?shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用強(qiáng)度。DDD 是一個(gè)比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進(jìn)行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對該藥的選擇傾向性大ATC/DDD系統(tǒng)只是用于評價(jià)藥物消耗的統(tǒng)計(jì)工具，用于比較不同地域、國度藥物長期使用以及趨勢。是在宏觀上改善藥物使用而設(shè)計(jì)的系統(tǒng)。特別是評估某一藥物安全事件與藥物使用的相關(guān)性，如細(xì)菌耐藥。用于其他目的是不恰當(dāng)?shù)摹DD概念及其它關(guān)于D

8、DDDDD值是ATC/DDD系統(tǒng)的組成部分。具有ATC編碼的藥物才可能有DDD值WHO定期更新ATC編碼和DDD值。ATC/DDD系統(tǒng)每3年更新一次，但是基本內(nèi)容保持穩(wěn)定。關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng) DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD100人天）關(guān)于DDDDDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的 ATC Index對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書DDD概念及其它D

9、efined Daily Dose :約定每日劑量DDD是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí), 假定的成人每天平均維持治療劑量。DDD 通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實(shí)際上是不同使用劑量的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時(shí)，有不同的DDD。不同的異構(gòu)體有不同的DDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD兒童沒有另外設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較阿莫西林1克頭孢他啶4克+= ?慶大霉素1 DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD+= 3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefined Daily DosesDD

10、D抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2. 3. 某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量用藥天數(shù)用藥人數(shù)4. DDD值：協(xié)定日劑量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天數(shù)收治患者人數(shù)同期平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD數(shù)的計(jì)算某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）=該抗菌藥物每日消耗量用藥天數(shù)用藥人數(shù)DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww = 該抗菌藥物每日DDD數(shù)用藥天數(shù)用藥人數(shù)就某個(gè)抗菌藥

11、物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓?。?jì)算抗菌藥物消耗量時(shí)，僅計(jì)算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量。DDD數(shù)的計(jì)算阿莫西林1克頭孢他啶4克+= ?慶大霉素1 DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD+= 3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefined Daily DosesDDD常用抗菌藥物的DDD值舉例常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗菌藥物的DDD值舉例 常用抗真菌藥物的DDD值舉例藥品名稱DDD值日使用劑量DDD數(shù)（WHO-ATC）Fluconazole0.20.42itraconazole0.20

12、.21Voriconazole0.40.41Caspofungin0.050.051amphotericin B0.041常用抗菌藥物DDD與實(shí)際每日劑量（g）3.532.521.510.5DDD值抗菌藥物名稱給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0

13、g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算HAP治療藥物推薦劑量的DDDs40 抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題本例題為計(jì)算方便，以一月為例，藥物使用也相對簡化。假設(shè)某三甲成人醫(yī)院，床位數(shù)2000張，平均住院日10天。則每個(gè)月出院患者為6000人，收治患者人天數(shù)為60000人天。住院患者中3000例為細(xì)菌感染患者（50%），使用藥物如下：抗菌藥物名稱給藥方案治療人數(shù)哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h*7天500人頭孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h*7天500人頭孢呋辛1.5g Bid *7天500人阿奇霉素0.5g qd *7天500人頭孢他啶2.0g bid *7天

14、500人亞胺培南0.5g q8h*7天200人左氧氟沙星0.5g qd *7天300人累計(jì)DDD數(shù)是所有抗菌藥物的DDD數(shù)的和： 21900抗菌藥物使用強(qiáng)度為21900/60000*100， 36.5抗菌藥物名稱給藥方案每日DDD數(shù)該藥物DDD數(shù)哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h*7天0.857 3000頭孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h*7天1.5 5250頭孢呋辛1.5g Bid *7天1.0 3500阿奇霉素0.5g qd *7天1.0 3500頭孢他啶2.0g bid *7天1.0 3500亞胺培南0.5g q8h*7天0.751050左氧氟沙星0.5g qd *7天1.0 2100抗菌

15、藥物使用強(qiáng)度計(jì)算如下： 抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題DDD概念及其它關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)提供了藥物應(yīng)用研究的工具，藉此提高藥物應(yīng)用水平。維持長期穩(wěn)定的ATC編碼和DDD值，有利于研究藥物消耗的趨勢，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類似研究變得復(fù)雜化。ATC/DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計(jì)量單位，使得不同地區(qū)、不同時(shí)期、不同人種之間，藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具有可比性。ATC/DDD系統(tǒng)本身不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價(jià)和干預(yù)治療關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng) 抗菌藥物使用強(qiáng)度 合理應(yīng)用和控制DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD100人天）關(guān)于DDD研究和衡量的對象使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)

16、研究不是個(gè)體樣本的研究，是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實(shí)反映治療質(zhì)量2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評分表 （二醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況100分1. 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）100（單位：DDD/100人天）40 40分 41-50 30分 51-60 20分 61-70 10分 71-80 5分80 0分實(shí)際值：隨機(jī)抽取2011年9月份出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU10個(gè)專業(yè)中5個(gè)以上專業(yè)不少于60份病歷（專科醫(yī)院按專業(yè)

17、數(shù)量情況酌情抽?。?，再抽取以上10個(gè)專業(yè)中5個(gè)以上專業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷，外科專業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時(shí)間3-21天。40分臨床藥學(xué)2. 住院患者抗菌藥物使用率60% 40分60% 0分實(shí)際值： % （ /100份）按以上抽取的100份出院病歷計(jì)算。40分3.門診患者抗菌藥物使用率20% 20分21% 0分實(shí)際值： % （ /100份）隨機(jī)抽取5月-10月門急診處方100張20分年度醫(yī)院數(shù)中位值 DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)平均使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度 83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.0149 60.02008年度

18、164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0 各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表現(xiàn)狀：抗菌藥物使用強(qiáng)度All the data adopted from Mohnacin 2009項(xiàng) 目2011年6月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月衛(wèi)生部要求指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率(A/B*100%) 6662.9263.3559.5959.5960門診患者抗菌藥物處方比例（C/D *100%) 12.6913.7314.7611.911.8420I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例（E/F *100%） 77.277

19、4.8371.074.7574.7530%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物術(shù)前0.5-2h內(nèi)給藥百分率（G/F*100%） 20.3954.0660.040.070.0I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間24h的比例（I/F *100%) 3.443530.049.042.19接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(J/K *100%)22.323.624.524.0620.8630%抗菌藥物使用強(qiáng)度（L*100/M） 64.368.0770.6464.8953.2440 DDD我院2011年6月份-10月份情況匯總政策的空前壓力細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)治療選擇的窘境抗菌藥物管理的核心是什么？抗菌

20、藥物的合理應(yīng)用有效治療感染減少、延緩耐藥發(fā)生控制醫(yī)藥費(fèi)用抗生素的合理使用3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients2DDoseDuration2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage +不合理抗生素使用會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、誘發(fā)耐藥并導(dǎo)致治療失敗Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院

21、全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染有效控制醫(yī)院感染及時(shí)、準(zhǔn)確診斷延長住院天數(shù)？DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物如何合理降低DDD(1) 減少無指征抗菌藥物外科I類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的 出院帶藥。以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1為例。治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。對照組：三代頭孢聯(lián)合方案 頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。兩組治療方案療效相當(dāng)。計(jì)算每日的累計(jì)DDD數(shù)。治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮2.5g/天)計(jì)算， DDD數(shù)=2.5/4=0.625。對照組：按照頭孢他啶4g/天計(jì)算，三種抗菌藥物 DDD數(shù)=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。（哌拉西林/他唑巴坦也有類似的實(shí)驗(yàn)證實(shí)在相關(guān)感染中，單藥療效勝于聯(lián)合）Surgical Infections 2008,9(3):367-376(2) 正確認(rèn)識聯(lián)合用藥聯(lián)合治療曾被成功地用于抗結(jié)核治療用于減少耐藥性在HAP和醫(yī)院獲得性血流感染中