急診重癥之醫(yī)療安全課件

1、急診重癥之醫(yī)療安全急診重癥之醫(yī)療安全醫(yī)療事故爭(zhēng)議（糾紛）概念 廣義 狹義不能完全避免 零缺陷？零容忍！原因 外部 無(wú)奈 內(nèi)部 可以控制和預(yù)防 重點(diǎn)！概率 1/300 空難1/100萬(wàn)質(zhì)控 0.2% 優(yōu) 0.25%本院 尚可接受 但需努力醫(yī)療事故爭(zhēng)議（糾紛）概念 廣義 狹義急診通道！急診通道！急診通道！急診通道！門(mén)診通道！門(mén)診通道！門(mén)診大廳！門(mén)診大廳！兒童醫(yī)院大門(mén)及門(mén)診！兒童醫(yī)院大門(mén)及門(mén)診！醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)通常是指某種損失發(fā)生的可能性。 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)包括:1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)2、醫(yī)患糾紛3、醫(yī)院危機(jī)等。 如何降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)是確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的前提。 患者安全是醫(yī)院的管理目標(biāo)。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)通常

2、是指某種損失發(fā)生的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。即醫(yī)患雙方在醫(yī)療過(guò)程中遭受損失的可能性。例1、03年“非典”醫(yī)務(wù)人員的犧牲-葉欣護(hù)士長(zhǎng)例2、11年徐文教授砍傷事件例3、14年南京鼓樓醫(yī)院護(hù)士被打癱瘓 由于醫(yī)療工作的特殊性使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)始終存在于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，且不因診療工作的簡(jiǎn)單或復(fù)雜而有明顯的改變，許多事故就發(fā)生在簡(jiǎn)單的診療過(guò)程中。例1、l某某雙下肢燙傷案例2、c某某內(nèi)臟燙傷案垂直管理與職能管理的思考？例3、l某某錯(cuò)誤用藥案-審核的重要性！例4、p某某穿刺部位錯(cuò)誤案醫(yī)技與臨床的關(guān)系？例5、X某某漏診案-診斷的建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療工作

3、的特殊性醫(yī)療是一個(gè)很特殊的服務(wù)行業(yè).特點(diǎn)一，醫(yī)療為人的健康和生命服務(wù)，因而其消費(fèi)者對(duì)這種服務(wù)的品質(zhì)、效果、安全性非常重視；特點(diǎn)二，醫(yī)療活動(dòng)所涉及的知識(shí)、技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、思路具有很強(qiáng)的專業(yè)性，一般公眾對(duì)其并不了解；醫(yī)療工作的特殊性醫(yī)療是一個(gè)很特殊的服務(wù)行業(yè).醫(yī)療工作的特殊性特點(diǎn)三，跟一般百姓的收入和消費(fèi)水平相比，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格往往比較昂貴，而我國(guó)又沒(méi)有完備的福利和社會(huì)保障，往往需要患者自己傾囊支付；特點(diǎn)四，人類對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)有限，診療手段有限，醫(yī)療的過(guò)程是復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)、充滿不確定性的，很多患者不能得到預(yù)期的診療效果；特點(diǎn)五，疾病本身給患者和家庭帶來(lái)身心痛苦，這種痛苦需要一個(gè)對(duì)象來(lái)喧泄。醫(yī)療工作的

4、特殊性特點(diǎn)三，跟一般百姓的收入和消費(fèi)水平相比，醫(yī)療醫(yī)療工作的特殊性 基于但不限于上述五點(diǎn)特殊性，醫(yī)療領(lǐng)域比其他大部分服務(wù)行業(yè)更容易出現(xiàn)糾紛，醫(yī)療領(lǐng)域的服務(wù)對(duì)象患者及家屬更容易失去理智，不講道理，罔顧法律，采取暴力破壞行為，危害服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員。醫(yī)療工作的特殊性 基于但不限于上述五點(diǎn)特殊性，暴力傷醫(yī)暴力傷醫(yī)暴力傷醫(yī)暴力傷醫(yī)暴力傷醫(yī)結(jié)果：2012年10月患者被判處死刑、緩期兩年執(zhí)行(17歲）。上海衛(wèi)視曾組織訪談節(jié)目，患方家屬誠(chéng)懇道歉，但死者家屬不能原諒患方!暴力傷醫(yī)結(jié)果：心胸外科專家？患者！2011 年1 月31日上午上海新華醫(yī)院心胸外科專家？患者！2011 年1 月31日上午上海新華醫(yī)心胸外科

5、專家？患者心胸外科專家？患者患者安全現(xiàn)狀醫(yī)療安全事件是個(gè)世界性問(wèn)題： 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：患者在醫(yī)院因醫(yī)療原因造成的傷害為1/300（航空事件只有1/100萬(wàn)）?；颊甙踩F(xiàn)狀醫(yī)療安全事件是個(gè)世界性問(wèn)題：患者安全現(xiàn)狀 在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的美國(guó)，曾經(jīng)有3.7%的病人在住院過(guò)程中遭受過(guò)醫(yī)療傷害，1%的為醫(yī)療事故，但僅僅有1/8提出侵權(quán)之訴，能夠獲得賠償?shù)牟坏?0%。美國(guó)：醫(yī)療差錯(cuò)在導(dǎo)致住院病人死亡原因中居第八位每年98，000美國(guó)人死于本來(lái)可以避免的醫(yī)療差錯(cuò)每年與醫(yī)療差錯(cuò)有關(guān)的費(fèi)用高達(dá)290億美元患者安全現(xiàn)狀 在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的美國(guó)，曾經(jīng)有3.7%患者安全現(xiàn)狀德國(guó)：盡管醫(yī)療水平享有較高聲譽(yù)，醫(yī)療糾紛還是很難避免，每年的

6、醫(yī)療事故總數(shù)達(dá)到10萬(wàn)起，其中的2.5萬(wàn)起甚至?xí)?dǎo)致病人死亡。日本：厚生省的資料顯示，1989年到2000年3月，全日本的國(guó)立醫(yī)院、療養(yǎng)院因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償?shù)尼t(yī)療糾紛有177件，賠償總額36億日元。更多的是通過(guò)醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)審，保險(xiǎn)公司賠償了?；颊甙踩F(xiàn)狀德國(guó)：盡管醫(yī)療水平享有較高聲譽(yù)，醫(yī)療糾紛還是很難部分結(jié)果 光明日?qǐng)?bào)2011-12-26報(bào)道：大連市各醫(yī)院每年需要賠付的醫(yī)療糾紛大約有500起。健康報(bào)2011-11-28報(bào)道：我國(guó)近3年平均每家醫(yī)院發(fā)生事件醫(yī)療糾紛 66起被打砸事件 5.42件醫(yī)生被打傷 5人單起糾紛賠付最高額 92萬(wàn)元平均糾紛賠付 10.81萬(wàn)元部分結(jié)果 光明日?qǐng)?bào)20

7、11-12-26報(bào)道：大我院年門(mén)診量100余萬(wàn)，住院病人6萬(wàn)多人，手術(shù)臺(tái)次16000多臺(tái)次。診療環(huán)節(jié)數(shù)以億計(jì)，要保證不出錯(cuò)難！每年的醫(yī)療糾紛7090起。需賠償患者的平均15起。我院年門(mén)診量100余萬(wàn)，住院病人6萬(wàn)多人，手術(shù)臺(tái)次16000醫(yī)療事故第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。醫(yī)療事故第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員判斷醫(yī)療過(guò)失行為有三條基本原則1、違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等；2、違反醫(yī)療注意義務(wù)和注意標(biāo)準(zhǔn)；3、未盡告

8、知義務(wù)。 這也是內(nèi)部自評(píng)、自判是否可能是醫(yī)療事故的主要原則，對(duì)糾紛的及時(shí)處理意義重大！判斷醫(yī)療過(guò)失行為有三條基本原則1、違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)此處的所謂法律是指全國(guó)人大及其常委會(huì)制定的規(guī)范性文件，如中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)母嬰保健法等；所謂行政法規(guī)，是指作為最高行政機(jī)關(guān)的國(guó)務(wù)院所制定的規(guī)范性文件，其法律地位僅次于憲法和法律，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等；法規(guī)此處的所謂法律是指全國(guó)人大及其常委會(huì)制定的規(guī)范性文件，如法規(guī)所謂部門(mén)規(guī)章，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是指由衛(wèi)生部制定的規(guī)范性文件，如外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行管理辦法、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法等；所謂診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)

9、，是指由各醫(yī)療學(xué)術(shù)團(tuán)體、專家委員會(huì)等制定的各科診療護(hù)理應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)性文件，如臨床技術(shù)操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)等等。法規(guī)所謂部門(mén)規(guī)章，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是指由衛(wèi)生部制定的規(guī)范性文件法規(guī) 醫(yī)療行為是否合法合規(guī)即以上述內(nèi)容為參照，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依執(zhí)業(yè)類別盡快熟悉相關(guān)法規(guī)。 在目前的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境下，其重要性已不亞于對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握。刑法355條醫(yī)療事故罪、宿州眼球事件、遼寧東港丙肝事件，北大孫東東教授之預(yù)測(cè), 涉醫(yī)傷害事件之頻發(fā)。法規(guī) 醫(yī)療行為是否合法合規(guī)即以上述內(nèi)容為參照，醫(yī)注意義務(wù)和注意標(biāo)準(zhǔn) 在醫(yī)療事故鑒定過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過(guò)失是認(rèn)定醫(yī)療事故的核心問(wèn)題，而醫(yī)療過(guò)失行為的本質(zhì)是對(duì)醫(yī)生法定注

10、意義務(wù)的違反，注意義務(wù)分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。 一般注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)病人的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)病人人格尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠(chéng)和技能上的精益求精。注意義務(wù)和注意標(biāo)準(zhǔn) 在醫(yī)療事故鑒定過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)急診重癥特殊注意義務(wù) 特殊注意義務(wù)是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病人具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求。即對(duì)病人的疾病和疾病的治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性除具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，還必須具有預(yù)見(jiàn)和防止的義務(wù)，也即危險(xiǎn)注意的義務(wù)。急診重癥特殊注意義務(wù) 特殊注意義務(wù)是指在具體的注意義務(wù)五個(gè)因素： 判斷業(yè)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和盡到了注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)

11、注意五個(gè)因素：1、病情的緊急性因素：由于患者病情危重，醫(yī)務(wù)人員在緊急狀態(tài)下能夠達(dá)到的注意程度與一般情況的注意程度具有本質(zhì)區(qū)別。急診重癥的主要特點(diǎn)。2、醫(yī)院級(jí)別和?？埔蛩兀横t(yī)院條件和專科醫(yī)生能力與診斷、質(zhì)量密切相關(guān)，不同級(jí)別的醫(yī)院和?？漆t(yī)生與非?？漆t(yī)生之間差異決定了醫(yī)療水準(zhǔn)的不同。注意義務(wù)五個(gè)因素： 判斷業(yè)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否符注意義務(wù)五個(gè)因素：3、當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平：不能將在過(guò)去醫(yī)療技術(shù)或條件有局限的前提下發(fā)生的事實(shí)，用新的技術(shù)和理論標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。4、地域因素：不同地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展?fàn)顩r存在相當(dāng)?shù)牟罹?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施以及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)知識(shí)水平、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等也存在相當(dāng)?shù)牟町?。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該努力

12、學(xué)習(xí)以盡量達(dá)到同一級(jí)別醫(yī)務(wù)人員處理相同疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)具有的技能、知識(shí)和注意義務(wù)。注意義務(wù)五個(gè)因素：3、當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平：不能將在過(guò)去醫(yī)療技術(shù)或注意義務(wù)五個(gè)因素：5、醫(yī)學(xué)技術(shù)的有限性：臨床上確實(shí)難以預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥可以免責(zé)；對(duì)可以預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥卻未能預(yù)見(jiàn)，或雖已預(yù)見(jiàn)卻未采取相應(yīng)防范措施的，就不能免責(zé)。 從司法實(shí)踐來(lái)看，有沒(méi)有盡到本應(yīng)該盡到的注意義務(wù)是法庭判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員是否承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的主要理由。注意義務(wù)五個(gè)因素：5、醫(yī)學(xué)技術(shù)的有限性：臨床上確實(shí)難以預(yù)見(jiàn)的告知的主體 是否向患有嚴(yán)重疾病的患者告知病情，已經(jīng)爭(zhēng)論了兩千多年。目前，按告知對(duì)象的不同，主要有兩種告知模式：1.“家庭中心模式”，醫(yī)生向患者家屬交

13、待病情，由家屬?zèng)Q定是否向患者轉(zhuǎn)達(dá)；是中外歷史上共同的主流做法。2.“患者自主模式”，即醫(yī)生把病情直接告訴患者本人。告知的主體 是否向患有嚴(yán)重疾病的患者告知病情，已告知的主體 二戰(zhàn)之后，通過(guò)了紐倫堡法典等系列國(guó)際公約，賦予了被試者或患者知情權(quán)神圣不可侵犯的地位。美國(guó)1973年通過(guò)的病人權(quán)利法案規(guī)定，醫(yī)生必須直接向癌癥患者告知病情，結(jié)束了美國(guó)是否告知患者病情的原則性問(wèn)題爭(zhēng)論。此后的實(shí)踐與研究表明，通過(guò)重視、改進(jìn)告知策略與技術(shù)，向癌癥患者告知病情不但是可行的，而且有利于患者，從而逐漸為其他國(guó)家的醫(yī)生們效仿，已成為世界性趨勢(shì)。告知的主體告知的主體 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六條第一款規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)

14、當(dāng)如實(shí)向患者或者家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！贝藯l規(guī)定體現(xiàn)了目前國(guó)際上進(jìn)行的“家庭中心模式”和“患者自主模式”兩種現(xiàn)狀。因此，無(wú)論告知是對(duì)患者本人或是家屬，應(yīng)當(dāng)都是可行的。告知的主體 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六條第告知的主體很多理論探討也肯定了向患者隱瞞病情、實(shí)行所謂的“保護(hù)性醫(yī)療”的合理性。因此，“家庭中心模式”在我國(guó)合法、合理，成為醫(yī)生們普遍采用的病情告知模式。但其確實(shí)有其局限性，在很大程度上剝奪了患者本人的知情權(quán)。因此，有必要推崇以患者為中心的病情告知方法。后期診療的原因？對(duì)于要求隱瞞病情的家屬，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，如指導(dǎo)家屬判斷患者對(duì)自己病情的認(rèn)知程度，分析隱瞞病情

15、的不可行性及危害，介紹維系患者希望為核心的病情告知方法。告知的主體很多理論探討也肯定了向患者隱瞞病情、實(shí)行所謂的“保告知的內(nèi)容-病人同意1、病人同意的說(shuō)明義務(wù)：1）疾病的診斷、治療方法、治療目的；2）治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)；3）其他治療措施和方法的好處和風(fēng)險(xiǎn)；4）拒絕治療的危害和風(fēng)險(xiǎn)；5）治療費(fèi)用等。告知的內(nèi)容-病人同意1、病人同意的說(shuō)明義務(wù)：告知的內(nèi)容-轉(zhuǎn)院指示2、轉(zhuǎn)院指示的說(shuō)明義務(wù)： 不屬于自己專業(yè)領(lǐng)域，或者由于醫(yī)院條件受限，醫(yī)生本人無(wú)能力為病人提供適當(dāng)治療時(shí)，應(yīng)該及時(shí)建議病人轉(zhuǎn)院治療。告知的內(nèi)容-轉(zhuǎn)院指示2、轉(zhuǎn)院指示的說(shuō)明義務(wù)：告知的內(nèi)容-回避不良后果3、回避不良后果的說(shuō)明義務(wù)：1）侵襲性傷害

16、的診療方法與手段；2）使用毒副作用和個(gè)體反應(yīng)差異性大的藥物，價(jià)格昂貴的自費(fèi)藥物；3）需要病人暴露私部；4）從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動(dòng)；5）需要對(duì)病人實(shí)施行為限制的。告知的內(nèi)容-回避不良后果3、回避不良后果的說(shuō)明義務(wù)：醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1. 主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 2醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中所謂醫(yī)療活動(dòng)，是指醫(yī)務(wù)人員在履行職務(wù)行為，在合法的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，在法定工作時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行的診療活動(dòng) 3造成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為存在違法性 4醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過(guò)失 5過(guò)失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1. 主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員報(bào)告制度第十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者

17、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專（兼）職人員報(bào)告；負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專（兼）職人員接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，并向患者通報(bào)、解釋。 報(bào)告制度第十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、積極處置第十五條 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。 不同層級(jí)處理結(jié)果的差異性！積極處置第十五條 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)

18、務(wù)免責(zé)第三十三條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故： （一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的； 如未告知之氣管切開(kāi)術(shù)、張力性氣胸的緊急處置。（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的； 如患者因腦部血管瘤手術(shù)，但術(shù)中因出血不止而死亡的，在沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的情況下，就屬于該種情況；高敏體質(zhì)皮試后仍然發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的。（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的； 比如針對(duì)癌癥的治療而發(fā)生不良后果的免責(zé)第三十三條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故： 免責(zé)四）無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的； 輸血符合中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、臨床輸血

19、技術(shù)規(guī)范等規(guī)定，仍發(fā)生乙肝、丙肝等不良后果的（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的； 如患者隱瞞真實(shí)病情，擅自離院，自行服藥等造成不良后果的（六）因不可抗力造成不良后果的。 如因洪水、地震等造成斷電事故的免責(zé)四）無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的； 輸血符合中華人民共侵權(quán)責(zé)任法第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法第五十四條 侵權(quán)責(zé)任法第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向

20、患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法第五十五條侵權(quán)責(zé)任法第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。診療活動(dòng)中如何界定醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法第五十七條侵權(quán)責(zé)任法第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 輸液結(jié)晶案：一字“萬(wàn)”金在什么情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的規(guī)定侵權(quán)

21、責(zé)任法第五十八條保護(hù)？！中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法年月日實(shí)施第四十條 阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)師或者侵犯醫(yī)師人身自由、干擾醫(yī)師正常工作、生活的，依照治安管理處罰條例的規(guī)定處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 保護(hù)？！中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法年月日實(shí)施2011.08.16.以暴治暴-無(wú)奈之舉2011.08.16.以暴治暴-無(wú)奈之舉保護(hù)!?公安部、衛(wèi)生部聯(lián)發(fā)公告【2012】07號(hào)北京同仁醫(yī)院徐文主任砍傷案浙江溫嶺殺醫(yī)傷醫(yī)事件南京鼓樓醫(yī)院護(hù)士被打癱瘓保護(hù)!?公安部、衛(wèi)生部聯(lián)發(fā)公告【2012】07號(hào)急診重癥之醫(yī)療安全課件急診重癥之醫(yī)療安全課件醫(yī)鬧-華東醫(yī)院醫(yī)鬧-華東醫(yī)院保護(hù)!? 201

22、4.07.26. 5人被傳訊2014年4月22 日，最高人民法院召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)布了由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合制定的關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)。意見(jiàn)明確，六類涉醫(yī)違法犯罪行為將依法嚴(yán)處。保護(hù)!? 2014.07.26. 5人被傳訊2014年4月保護(hù)!? 1、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)毆打醫(yī)務(wù)人員或故意傷害醫(yī)務(wù)人員身體、故意損毀公私財(cái)物的行為；2、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其公共開(kāi)放區(qū)域，采取違規(guī)停放尸體、私設(shè)靈堂、擺放花圈、焚燒紙錢、懸掛橫幅、堵塞大門(mén)等方式擾亂醫(yī)療秩序或其它公共秩序的行為；3、非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的行為；4、公然侮辱、恐嚇醫(yī)務(wù)人員的行為；5、

23、非法攜帶槍支、彈藥、管制器具或爆炸性、放射性、毒害性、腐蝕性物品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為；6、故意擴(kuò)大事態(tài)、教唆他人實(shí)施涉醫(yī)違法犯罪行為，或以受他人委托處理醫(yī)療糾紛為名實(shí)施敲詐勒索、尋釁滋事等行為。保護(hù)!? 1、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)毆打醫(yī)務(wù)人員或故意傷害醫(yī)務(wù)人員身體誤診社會(huì)觀點(diǎn)：病人到醫(yī)院，醫(yī)院就應(yīng)負(fù)責(zé)正確診斷出具體的病情，并要負(fù)責(zé)將病診治好?；诖擞^點(diǎn)引發(fā)的糾紛不在少數(shù)！醫(yī)院做得到嗎？如何認(rèn)識(shí)？誤診社會(huì)觀點(diǎn)：病人到醫(yī)院，醫(yī)院就應(yīng)負(fù)責(zé)正確診斷出具體的病情，誤診誤診是醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生的情況，是由于各種原因所導(dǎo)致的診斷的不一致性。目前的醫(yī)學(xué)水平還不能避免該情形的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)疾病診療的法律法規(guī)均未對(duì)誤診作

24、出明確的說(shuō)明和界定，從而給實(shí)際工作帶來(lái)很大困難，醫(yī)患雙方均不滿意。權(quán)益難保護(hù)。誤診誤診是醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生的情況，是由于各種原因所導(dǎo)致的診誤診由于醫(yī)學(xué)的局限性，誤診在所難免，但是否需要醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任， 可以從以下三個(gè)角度考慮：一、責(zé)任性誤診：醫(yī)生馬虎從事、疏忽大意、對(duì)工作不負(fù)責(zé)任造成的誤診。-未盡到注意義務(wù)誤診由于醫(yī)學(xué)的局限性，誤診在所難免，但是否需要醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，誤診二、技術(shù)性誤診：由于醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平低下，對(duì)應(yīng)該而且可以認(rèn)識(shí)的疾病沒(méi)有認(rèn)識(shí)造成的。-未達(dá)到相應(yīng)的技術(shù)水平。三、客觀性誤診：客觀因素包括就診時(shí)間早晚、癥狀表現(xiàn)是否典型、是罕見(jiàn)病還是常見(jiàn)病、醫(yī)院條件如設(shè)備等，對(duì)此應(yīng)充分考慮。 對(duì)1、

25、2兩種情形，醫(yī)院難辭其究，應(yīng)教育員工盡量避免。誤診二、技術(shù)性誤診：由于醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平低下，對(duì)應(yīng)該而且可誤診醫(yī)生的診斷能力-醫(yī)學(xué)知識(shí)水平、設(shè)備技術(shù)水準(zhǔn)和專門(mén)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等。醫(yī)生違反通常的醫(yī)學(xué)診斷規(guī)范并且沒(méi)有充分的醫(yī)學(xué)理由時(shí)，可以認(rèn)定其對(duì)誤診結(jié)果的產(chǎn)生具有法律上的過(guò)錯(cuò)。誤診醫(yī)生的診斷能力-醫(yī)學(xué)知識(shí)水平、設(shè)備技術(shù)水準(zhǔn)和專門(mén)醫(yī)療誤診-病理學(xué)診斷與臨床診斷在實(shí)踐中，病理學(xué)診斷和臨床診斷是兩門(mén)不同的學(xué)科，雖有一致性，有時(shí)亦不完全相符，對(duì)不符之處，學(xué)術(shù)上可以探討其原因，以豐富對(duì)疾病的認(rèn)知。病理診斷，包括組織切片顯微鏡檢查所得，可以在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)完成，是直接檢查的結(jié)果。誤診-病理學(xué)診斷與臨床診斷在實(shí)踐中，病理

26、學(xué)診斷和臨床診斷是誤診-病理學(xué)診斷與臨床診斷而臨床診斷的依據(jù)是病史收集、體格檢查、輔助檢查、病程觀察、治療反應(yīng)及預(yù)后等觀察之所得，具有延后性，是在醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，對(duì)一系列資料間接概括，憑借醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行綜合分析的結(jié)果。因此，臨床診斷的正確性，在很大程度上取決于醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，這與病理學(xué)診斷在檢查對(duì)象、環(huán)境、條件和方法上有很大的不同之處。誤診-病理學(xué)診斷與臨床診斷而臨床診斷的依據(jù)是病史收集、體格誤診-病理學(xué)診斷與臨床診斷故應(yīng)對(duì)臨床診斷的困難性及在某些疾病診斷中受客觀條件限制的程度有足夠的估計(jì)和認(rèn)識(shí)。 限于醫(yī)院設(shè)備條件差、整體醫(yī)技水平低、屬醫(yī)學(xué)探索性診斷等所致的誤診在所難免，絕對(duì)不

27、可簡(jiǎn)單的以誤診為由給以懲罰誤診-病理學(xué)診斷與臨床診斷誤診男，83歲，因車禍傷及全身多處而送入急外。頭胸腹急診CT報(bào)告：1、右側(cè)額顳頂區(qū)急性硬膜下血腫； 2、右側(cè)大量氣胸，肺壓縮約65%； 3、左側(cè)少量氣胸，肺壓縮約20%； 4、雙肺挫裂傷、雙側(cè)胸膜腔少量積液； 5、胸部軟組織較多量氣腫； 6、左側(cè)恥骨上下支、髖臼前緣骨折； 7、肝膽胰脾腎、下腹部平掃未見(jiàn)異常。）后，直接由CT室送入神外住院部?；颊哂?2月21日12點(diǎn)許被送到走道，值班醫(yī)師查看病人：患者意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大固定，無(wú)自主呼吸、心跳，處于臨床死亡狀態(tài)。遂緊急行心肺復(fù)蘇術(shù)，并予氣管插管術(shù)。后患者家屬要求回家，遂放棄進(jìn)一步搶救。誤診男

28、，83歲，因車禍傷及全身多處而送入急外。頭胸腹急診CT誤診誤診誤診誤診轉(zhuǎn)運(yùn)死-轉(zhuǎn)科之緊迫性？1、患者因“感染性休克”外院轉(zhuǎn)入，生命體征亦不穩(wěn)定-BP70/40mmHg，為休克失代償期，需升壓藥維持血壓，急診處置后血壓回升；2、經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，轉(zhuǎn)送途中有護(hù)士陪伴，但未對(duì)患者情況進(jìn)行任何判斷；僅僅鼻導(dǎo)管吸氧，無(wú)升壓藥持續(xù)輸注；3、轉(zhuǎn)科途中之風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行文字告知；4、轉(zhuǎn)科、實(shí)際到達(dá)時(shí)間存在較大差距-38分鐘，很難用診療手段說(shuō)明；6、抗休克治療輸液滴速40滴/分，雖然實(shí)際并非如此，但醫(yī)囑及輸液?jiǎn)尉绱耍?、病危通知書(shū)上將患者書(shū)寫(xiě)為男性。8、2：40時(shí)后的輸液?jiǎn)紊蠠o(wú)后續(xù)輸液的時(shí)間記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)死-轉(zhuǎn)科之

29、緊迫性？1、患者因“感染性休克”外院轉(zhuǎn)入，生困難 壓力 促進(jìn)管理而非抱怨醫(yī)療事故處理辦法：1987年6月29日早已無(wú)法滿足醫(yī)患雙方處理爭(zhēng)議的需要，如辦法的最高賠償金僅5000.00元。已廢除。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：舉證責(zé)任倒置？！ 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 法釋 200133號(hào)自2002年4月1日起施行。第四條、（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法：第 二章第十六條規(guī)定了死亡賠償金。在我國(guó)歷史上第一次把醫(yī)療損害賠償責(zé)任設(shè)立專章進(jìn)行規(guī)范，明確了醫(yī)療損害賠償責(zé)任，對(duì)雙方的行為進(jìn)行了規(guī)范，體現(xiàn)了注重醫(yī)患和社會(huì)大眾利益的立法思想，是我國(guó)民法體系中的進(jìn)步。案由改變、二元鑒定之客觀存在困難 壓力 促進(jìn)管理而非抱怨醫(yī)療事故處理辦法：1預(yù)防1、提高患者安全意識(shí)，以患者安全為目標(biāo)。2、努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?。3、加強(qiáng)相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，正確使用法律來(lái)保護(hù)病人和我們的安全。4、加強(qiáng)溝通培訓(xùn)，爭(zhēng)取讓我們的工作得到患者、家屬、社會(huì)的認(rèn)可。5、改善服務(wù)態(tài)度，注重服務(wù)細(xì)節(jié)。預(yù)防1、提高患者安全意識(shí)，以患者安全為目標(biāo)。2009