社會政策第9章課件

1、12-13上社會政策分析1第九章 健康照顧(醫(yī)療衛(wèi)生)政策12-13上社會政策分析2 第一節(jié) 健康照顧政策概述 一、健康照顧政策定義 伯萊克莫爾(Blakemore,1998)：“健康政策”可以從兩個方面來定義，從狹義上可以定義為，(a)政府通過健康服務(wù)和醫(yī)學治療改善健康的努力和政策；從更廣泛的含義上可以定義為，(b)影響健康和疾病的任何政府活動，而不單單是健康部、國民健康保險、專業(yè)人員或其他健康服務(wù)活動。 顧昕(2005)：從分析的角度來看，“衛(wèi)生體制” （health system）與“醫(yī)療體制” （health care system ）是有區(qū)別的。后者僅僅包括各種醫(yī)療服務(wù)，前者則包含很

2、多并不治病但同維護人民健康水平密切相關(guān)的服務(wù)，其中包括公共衛(wèi)生。12-13上社會政策分析3 二、當前中國的健康照顧問題 1、看病難 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布、人們的觀念 2、看病貴 醫(yī)療保障覆蓋面、水平12-13上社會政策分析4 三、應(yīng)對看病難、看病貴的策略 （一）醫(yī)療保障體系 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見提出，加快建設(shè)醫(yī)療保障體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。12-13上社會政策分析5 1、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系 1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 計劃經(jīng)濟時期，我國的城鎮(zhèn)職工健康照顧制度主要

3、是公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。 從1980年代初到1998年，我國醫(yī)療制度改革的進程大體可分為三個時期四個階段。 第一個時期是從1980年代初到1988年，這是企業(yè)與地方對公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療進行自發(fā)改革的時期。改革的方式多種多樣，如職工負擔部分醫(yī)療費、職工醫(yī)療費定額包干管理、行業(yè)或地區(qū)大病統(tǒng)籌等。12-13上社會政策分析7 2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療 計劃經(jīng)濟時期，我國農(nóng)村居民健康照顧政策是合作醫(yī)療制度。 2002年10月，黨和政府做出了中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，明確提出各級政府要積極引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋

4、農(nóng)村居民。 落實中共中央和國務(wù)院的要求，衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部等三部門于2003年發(fā)布了關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見。要求從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。12-13上社會政策分析8 3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見（國發(fā)200720號）12-13上社會政策分析10 2、醫(yī)療服務(wù)體系 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見提出，進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服

5、務(wù)體系。12-13上社會政策分析11 1、醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì) 堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則。 引入市場機制 回歸公共服務(wù)12-13上社會政策分析12 2、醫(yī)療服務(wù)體系 1）大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 縣級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負責基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導和衛(wèi)生人員的進修培訓； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導； 村

6、衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。12-13上 3)健全各類醫(yī)院的功能和職責。優(yōu)化布局和結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學教育和科研、指導和培訓基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動。4)建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展。同時，采取增強服務(wù)能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。整合城市衛(wèi)生資源，充分利用城市現(xiàn)有一、二級醫(yī)院及國有企事業(yè)單位所屬

7、醫(yī)療機構(gòu)和社會力量舉辦的醫(yī)療機構(gòu)等資源，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。14社會政策分析12-13上 5)充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)在疾病預防控制、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用。加強中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè)，組織開展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策，促進中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新。6)建立城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度。發(fā)達地區(qū)要加強對口支援貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。城市大醫(yī)院要與縣級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對口支援和合作制度，采取臨床服務(wù)、人員培訓、技術(shù)指導、設(shè)備支援等方式，幫助其提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力。15社

8、會政策分析12-13上社會政策分析17 1、病人自費 自費醫(yī)療模式歷史最為悠久且至今依然無所不在，其籌資者是個人、家庭及其社會網(wǎng)絡(luò)（包括家族和朋友）。 這種機制有三大弊?。海?）缺乏公平性：窮人因無力支付醫(yī)藥費用而坐以待斃的例子屢見不鮮；（2）抗風險性低：即使對中等甚至殷實的家庭來說，因病致貧的現(xiàn)象比比皆是，而社會網(wǎng)絡(luò)籌資機制具有非正式性亦即可靠性不足的缺點；（3）信息不對稱性：自掏腰包看病吃藥的病人沒有辦法應(yīng)對因醫(yī)療服務(wù)雙方信息不對稱而引發(fā)的供方誘導過度消費問題，也就是所謂醫(yī)患雙方的“契約失靈”問題。 可以說，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的歷史，在很大程度上就是其他醫(yī)療保障制度取代自費醫(yī)療模式的歷史。 12

9、-13上社會政策分析18 2、自愿保險 自愿保險模式又可分為社區(qū)保險和商業(yè)保險兩個小類，前者中的保險者屬非營利組織，而后者中的保險者以賺取利潤為目的。 1）社區(qū)醫(yī)療籌資 從歷史上看，社區(qū)醫(yī)療籌資最早得到發(fā)展。早在中世紀，歐洲就出現(xiàn)了手工業(yè)者自發(fā)組織的“行會”，其職能之一就是為會員提供醫(yī)療費用補償。產(chǎn)業(yè)革命之后，歐洲涌現(xiàn)了大量自愿性互助組織，包括行會、工會、互助社等，以互助互濟的原則，為成員提供醫(yī)療保險以及其他社會服務(wù)。在美國，類似的組織也得到了快速的發(fā)展，形成了公民社會傳統(tǒng)。 這一模式有兩個致命缺陷，即風險分擔的池子太小和逆向選擇問題（也就是身體健康的人一般選擇不投保，從而使保險的風險加大）。

10、12-13上社會政策分析19 2）商業(yè)性醫(yī)療保險 商業(yè)性醫(yī)療保險的興起，為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是，同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險一樣，商業(yè)性醫(yī)療保險的困難在于應(yīng)付逆向選擇難題。保險公司為了盈利，往往在風險規(guī)避上想盡辦法，盡可能把醫(yī)療風險高的人群排除在外，從而使社區(qū)醫(yī)療保險所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到很大的限制，不可能普遍覆蓋所有人群。12-13上社會政策分析20 3、強制儲蓄 強制性醫(yī)療儲蓄的出現(xiàn)可以幫助所有人實現(xiàn)醫(yī)療費用風險在其健康與生病時期分攤，但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之間分散風險的機制以及完全缺乏再分配機

11、制，無論是從風險分擔還是從公平的角度來看，都不能令人滿意，因此其適用范圍不太廣泛。 目前，世界上只有新加坡將強制儲蓄制度作為醫(yī)療保障制度的主干，因此這一模式一般被稱為“新加坡模式”。國家也可以通過建立自愿性的醫(yī)療保險制度，為國民提供醫(yī)療保障。一般而言，國家必須為參保者提供補貼以保持參保費用低廉，而且必須是非營利性，否則便同商業(yè)性醫(yī)療保險無異而缺乏吸引力。12-13上社會政策分析21 4、強制保險 直到社會醫(yī)療保險的興起，以強制性保險取代了自愿性保險，醫(yī)療保障制度的抗風險性和公平性才得到極大的增強。 5、國家出資 比社會醫(yī)療保險模式更進一步，則是公費醫(yī)療體制，亦即全體國民無論貧富，均可獲得近乎免

12、費的醫(yī)療服務(wù)。12-13上社會政策分析2212-13上社會政策分析24 3、全科醫(yī)生往往是病人接觸醫(yī)療體系的第一站，而且在大多數(shù)國家他們扮演了所謂“守門人”的角色，即如果不經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫(yī)療服務(wù)。 幾乎在所有市場經(jīng)濟體制中，全科醫(yī)生都是自雇人士，要么獨立開業(yè)，要么以合伙制的組織形式行醫(yī)，即使在公立部門占主導地位的英國也不例外。在實施內(nèi)部市場改革之前，英國的全科醫(yī)生們是NHS體系的獨立承包商，他們領(lǐng)取底薪，然后NHS管理部門再根據(jù)其服務(wù)的人數(shù)支付額外的醫(yī)療費。 由此可見，在發(fā)達國家中，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是高度市場化的，即使在英國模式下的公費醫(yī)療體制也不例外。

13、12-13上社會政策分析25 4、二級醫(yī)療服務(wù)提供者，也就是一般的醫(yī)院，其所有制的模式在世界各國頗為不同。其中值得注意的是，私立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)傳遞體制，不僅同民間自愿保險主導的美國模式相容，而且還同全民健保體制（加拿大）和分散化社會保險制度（荷蘭）相容。即使是在公立醫(yī)院主導的地方，例如在英國，私立醫(yī)院也同樣存在。12-13上社會政策分析27 這15種理想類型在現(xiàn)實世界中都有實際例證。 A 模式就是“公費醫(yī)療模式”，醫(yī)療服務(wù)的費用由國家通過稅收來籌集并支付。 這一模式一般有兩種：全民公費和貧困者公費。前者的樣板為英國“全民健康服務(wù)”（NHS ）模式和盛行于社會主義國家的全民公費醫(yī)療模式；后者

14、就是美國采用的醫(yī)療救助模式。 值得注意的是，即使是在公費醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務(wù)的提供還是可以市場化運作的。國家完全可以通過合同的方式向私立醫(yī)療機構(gòu)以及作為自雇人士的全科醫(yī)生購買醫(yī)療服務(wù)。12-13上社會政策分析28 三、規(guī)范性分析 1、醫(yī)療保障？ 2、醫(yī)療服務(wù)？12-13上 五、未來三年的重點工作(我國做出的選擇) 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）的通知（2009年3月） 根據(jù)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，20092011年重點抓好五項改革： 一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè) 二是初步建立國家基本藥物制度 三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 四是促進

15、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化 五是推進公立醫(yī)院改革試點。29社會政策分析12-13上 （一）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè) 1.擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面。三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上。 用兩年左右時間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實現(xiàn)醫(yī)療保險待遇與企業(yè)繳費脫鉤。中央財政對困難地區(qū)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當補助。 2009年全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。 積極推進城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟

16、組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。政府對符合就業(yè)促進法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保費用給予補貼。靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。30社會政策分析12-13上 2.提高基本醫(yī)療保障水平。逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水平。 2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷

17、范圍和比例。 將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。31社會政策分析12-13上 (二)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系1.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)。完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，三年內(nèi)中央重點支持2000所左右縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）建設(shè)，使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院基本達到標準化水平。 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標準。2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，再支持改擴建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個縣13所。支持邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，

18、三年內(nèi)實現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室。三年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。中央支持困難地區(qū)2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。公立醫(yī)院資源過剩地區(qū)，要進行醫(yī)療資源重組，充實和加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對社會力量舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，采取政府購買服務(wù)等方式給予補償；對其提供的基本醫(yī)療服務(wù)，通過簽訂醫(yī)療保險定點合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補償。鼓勵有資質(zhì)的人員開辦診所或個體行醫(yī)。32社會政策分析12-13上 2.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。制定并實施免費為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計劃。用三年時間，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機

19、構(gòu)和村衛(wèi)生室培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬人次、16萬人次和137萬人次。 完善城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村制度。每所城市三級醫(yī)院要與3所左右縣級醫(yī)院（包括有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立長期對口協(xié)作關(guān)系。繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”。采取到城市大醫(yī)院進修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等方式，提高縣級醫(yī)院醫(yī)生水平。落實好城市醫(yī)院和疾病預防控制機構(gòu)醫(yī)生晉升中高級職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策。 鼓勵高校醫(yī)學畢業(yè)生到基層醫(yī)療機構(gòu)工作。從2009年起，對志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作三年以上的高校醫(yī)學畢業(yè)生，由國家代償學費和助學貸款。33社會政策分析12-13上 3.改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行成本

20、通過服務(wù)收費和政府補助補償。政府負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費及所承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，按定額定項和購買服務(wù)等方式補助。 醫(yī)務(wù)人員的工資水平，要與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價格，按扣除政府補助后的成本制定。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費的補償渠道，不得接受藥品折扣。探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行收支兩條線等管理方式。政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補助，補助標準由地方人民政府規(guī)定。34社會政策分析12-13上 4.轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制

21、?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本服務(wù)。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療；城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站對行動不便的患者要實行上門服務(wù)、主動服務(wù)。 鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區(qū)首診制試點，建立基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。 全面實行人員聘用制，建立能進能出的人力資源管理制度。 完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度。35社會政策分析12-13上社會政策分析36思考題醫(yī)療保障體系的籌資模型醫(yī)療服務(wù)體系的傳遞模型醫(yī)療體制類型學對我國健康照顧政策的規(guī)范性分析12-13上社會政策分析37參考文獻：1、“醫(yī)療保險：外國人如何求醫(yī)問藥”， 京：暸望，2001年第28期。2、王延中：“完善醫(yī)療保險制度改革的幾個問題”， 成都：經(jīng)濟學家，2000年第3期。3、