《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀與經(jīng)驗分享

1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀與經(jīng)驗分享文件1中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號醫(yī)療質(zhì)量管理辦法已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌2016年9月25日定義1指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、

2、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理源于企業(yè)質(zhì)量管理但有其特殊性企業(yè)質(zhì)量管理：統(tǒng)一定制為了在最經(jīng)濟的水平上生產(chǎn)出充分滿足顧客質(zhì)量要求的產(chǎn)品醫(yī)療質(zhì)量管理：個性定制預(yù)防為主，強調(diào)過程萌芽階段 （約18601910年）統(tǒng)計質(zhì)量管理階段（19501970年） 經(jīng)驗管理階段（ 約19191945年）全面質(zhì)量管理階段（1970年）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段（1980年） 開始有了以外科醫(yī)生為主體的 質(zhì)量控制行為尚無質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及制度約束醫(yī)療質(zhì)量管理的起源與發(fā)展健全的質(zhì)量管理機構(gòu)和組織體系、專業(yè)質(zhì)量監(jiān)督

3、人員分析方法以定量分析技術(shù)為主醫(yī)院管理多由管理或經(jīng)營的專家擔(dān)任質(zhì)量管理受到普遍重視綜合運用一整套質(zhì)量管理體系手段和方法進行的系統(tǒng)管理活動全員共同參與由事后檢查為主的管理過渡到以預(yù)防為主、檢查為輔質(zhì)量管理成為有意識的組織活動 尚無完整的管理組織體系主要采用定性分析方法，僅就終末質(zhì)量進行控制 醫(yī)院管理者大部分由醫(yī)生承擔(dān) 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）通過ISO9000質(zhì)量體系認證 引入循證醫(yī)學(xué)思想 發(fā)展臨床路徑 6西格瑪質(zhì)量管理 1總則出臺背景12016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會習(xí)近平總書記提出：“要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務(wù)、提高質(zhì)量”2016年，全國衛(wèi)生計生工作會議李克強總理

4、批示：“進一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進健康中國建設(shè)作出更大貢獻”2016年1月，衛(wèi)生計生和醫(yī)改工作座談會劉延?xùn)|副總理強調(diào)：“不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的永恒主題出臺背景1醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要醫(yī)改面臨的形勢與挑戰(zhàn)健康中國戰(zhàn)略的提出與實施醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)管理規(guī)范需要醫(yī)療服務(wù)量的快速增長和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的巨大差異行政管理部門、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實施需要龐大的醫(yī)療機構(gòu)體量管理意識和能力的逐級衰減醫(yī)療質(zhì)量管理對社會的影響網(wǎng)絡(luò)與自媒體時代社會對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心意義1在國家層面建立和加強醫(yī)療質(zhì)量管理的制度保障國家多年來首

5、次對醫(yī)療質(zhì)量提出明確定義長期以來的醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)、提煉醫(yī)療質(zhì)量管理工作模式和工作機制，以及好的經(jīng)驗和做法，以制度的形式固化下來推廣執(zhí)行對相關(guān)法律、法規(guī)的有效補充強化法律、法規(guī)意識，依法執(zhí)業(yè)明確醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)、層次、要求和保障, 目標(biāo)、方向和任務(wù)進一步明確各方（行政部門、事業(yè)單位、社會組織和醫(yī)療機構(gòu)等）在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的責(zé)任和義務(wù)闡明醫(yī)療質(zhì)量管理核心和責(zé)任主體各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理不善的醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人的監(jiān)管手段和法律責(zé)任進一步明晰第二章組織機構(gòu)和職責(zé)第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第一章 總則8章48條第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第五章醫(yī)療安全風(fēng)險防范第六章 監(jiān)

6、督管理第七章 法律責(zé)任第八章 附則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容12組織機構(gòu)和職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量組織架構(gòu)的建立完善衛(wèi)生行政部門組建各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、專職人員醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及人員組成醫(yī)療機構(gòu)成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作在職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案國家衛(wèi)生健康委省級衛(wèi)生健康行政部門縣級以上地方衛(wèi)生健康

7、行政部門組織機構(gòu)與職責(zé)1醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫(yī)技等部門主要負責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人醫(yī)院感染管理信息醫(yī)療管理護理臨床、藥學(xué)、醫(yī)技科室后勤醫(yī)學(xué)工程指定或者成立專門部門具體負責(zé)日常管理工作質(zhì)量控制其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作二級以上的醫(yī)

8、院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)量管理系統(tǒng)管理體系考核評估體系獎懲體系四級網(wǎng)絡(luò)全程管理源頭預(yù)防環(huán)節(jié)控制終末管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)務(wù)處科室質(zhì)控員夯實業(yè)務(wù)基礎(chǔ)加強準(zhǔn)入管理強化感控管理不良事件報告電子病歷系統(tǒng)臨床路徑管理合理用藥管理聯(lián)合總值班建立醫(yī)療風(fēng)險金嚴(yán)重不良事件調(diào)查處置醫(yī)療糾紛處置與反饋死亡病例討論死亡病歷專家審核醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要職責(zé)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施 組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施制

9、訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施落實省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容建立醫(yī)療質(zhì)量管理工作機制國家衛(wèi)生行政管理部門委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織制定相關(guān)制度、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和指南省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合本地區(qū)實際，制定行政區(qū)域相關(guān)制度、規(guī)范和工作方案縣級以上衛(wèi)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實有關(guān)規(guī)章制度建立國家級、省級和地區(qū)及質(zhì)量控制組織醫(yī)療機構(gòu)均實行院、科兩級責(zé)任制二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責(zé)人擔(dān)任，指定專人負

10、責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息3醫(yī)療質(zhì)量保障建立完善醫(yī)療質(zhì)量保障措施加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育尊重患方權(quán)益，密切醫(yī)患溝通醫(yī)務(wù)人員按診療科目登記執(zhí)業(yè)，醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)按功能定

11、位和技術(shù)能力，開展醫(yī)療技術(shù)和各類手術(shù)并加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理醫(yī)務(wù)人員遵守臨床診療指南、操作規(guī)范，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑開展診療醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度加強對臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理加強病歷質(zhì)量管理按法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，采購使用藥品、器械、耗材開展診療活動醫(yī)療質(zhì)量保障1條款內(nèi)容第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量

12、和醫(yī)療安全醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療共18項 首診負責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度執(zhí)業(yè)道德與行風(fēng)教育醫(yī)患溝通與依法執(zhí)業(yè)教育分類分級三基三嚴(yán)培訓(xùn)、考核、競賽三基培訓(xùn)

13、率、合格率達100% 新員工上崗前培訓(xùn)住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院總醫(yī)師培訓(xùn)專項、?？萍寄芘嘤?xùn)CPR三合理加強人員培訓(xùn)Part第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)， 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理條款內(nèi)容類別明細技術(shù)準(zhǔn)入內(nèi)鏡技術(shù)、有創(chuàng)檢查和治療等微創(chuàng)操作技術(shù)限制類、二類技術(shù)準(zhǔn)入臨床診療新技術(shù)項目管理人員資質(zhì)準(zhǔn)入專家

14、門診手術(shù)分級管理抗菌藥物分級分類管理場地、設(shè)備準(zhǔn)入院感、設(shè)備、試劑、耗材、藥品等應(yīng)急預(yù)案的準(zhǔn)入 強化準(zhǔn)入管理Part醫(yī)療技術(shù)管理Part醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用取消準(zhǔn)入審批明確禁止應(yīng)用技術(shù)限制應(yīng)用的技術(shù)，改為備案制醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任要求醫(yī)療機構(gòu)強化主體責(zé)任意識建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理建立健全醫(yī)療技術(shù)評估與管理檔案制度醫(yī)院實施技術(shù)“負面清單”管理制度建立醫(yī)療技術(shù)負面清單管理制度Part 醫(yī)療技術(shù)負面清單管理是指醫(yī)療機構(gòu)以清單方式明確列出禁止開展、需要準(zhǔn)入管理的技術(shù)項目和需要重點監(jiān)管的人員，并采取相應(yīng)管理措施的制度安排

15、。負面清單以外的技術(shù)和人員等，皆可依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理條例等法律、法規(guī)取得相應(yīng)的資質(zhì)后平等開展、負面清單技術(shù)必須包含國家法律法規(guī)規(guī)定的項目以及各級衛(wèi)生行政主管部門禁止開展和要求進行準(zhǔn)入管理并備案的技術(shù)項目；2、負面清單人員為參照有關(guān)管理規(guī)定需要授予或限制相關(guān)技術(shù)權(quán)限或重點監(jiān)管技術(shù)開展情況的醫(yī)務(wù)人員；3、負面清單管理模式讓機構(gòu)、科室及其醫(yī)務(wù)人員可以對照清單實行自檢，對其中不符合要求的部分事先進行整改，從而提高技術(shù)管理的效率和成效醫(yī)療技術(shù)負面清單管理流程Part1、擬定管理規(guī)定，明確組織架構(gòu)、責(zé)任主體及管理模式2、建立技術(shù)項目負面清單（1）行政許可項目，如器官移植；（2）非行政許可項目，如國家

16、衛(wèi)計委“限制類醫(yī)療技術(shù)”，省衛(wèi)計委“二類技術(shù)”等；（3）衛(wèi)生行政部門發(fā)布的禁止類醫(yī)療技術(shù)；（4）機構(gòu)新開展技術(shù)；（5）機構(gòu)認為需要采取準(zhǔn)入管理的醫(yī)療技術(shù)3、負面清單醫(yī)療技術(shù)需要進行授權(quán)準(zhǔn)入管理（1）申請、準(zhǔn)入、授權(quán)流程可參照原二類、限制類醫(yī)療技術(shù)管理流程執(zhí)行，并按要求進行檔案管理或備案；（2）負面清單技術(shù)可采取一事一授權(quán)或分類授權(quán)的方式4、根據(jù)技術(shù)開展實施情況建立人員負面清單（1）行政許可項目相應(yīng)人員；（2）授權(quán)技術(shù)的實施人員；（3）存在技術(shù)開展安全隱患的人員5、醫(yī)療技術(shù)負面清單及其授權(quán)人員采取動態(tài)管理方式第十七條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑

17、等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療條款內(nèi)容臨床路徑信息化管理推行臨床路徑信息管理 規(guī)范診療行為Part第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)條款內(nèi)容合理用藥管理委員會綜合治理 藥品異動管理 異動藥品監(jiān)控 原因調(diào)查分析 處置 當(dāng)事個人、當(dāng)事科室 藥品廠家銷售負責(zé)人 異動藥品 提升抗菌藥物合理使用水平臨床醫(yī)師合理用藥培訓(xùn)與考核臨床藥師加強

18、臨床用藥指導(dǎo)臨床微生物室監(jiān)測落實處方醫(yī)囑點評制度抗菌藥物臨床使用適宜性評估提供信息化管理手段臨床用藥監(jiān)測信息子系統(tǒng)用藥權(quán)限設(shè)定用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等進行監(jiān)測、統(tǒng)計不良反應(yīng)報告以及毒副作用預(yù)警合理用藥的綜合治理與改進Part合理用藥管理工作的持續(xù)改進抗菌藥物專項整治取得初步成效后管理重點逐步向輔助用藥轉(zhuǎn)移 神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥 腫瘤輔助用藥 腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物 腫瘤輔助中成藥管理延伸，逐步加大醫(yī)用耗材管理力度 參考抗菌藥物管理模式實行分級管理 以藥理作用計實施分類管理 神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥（無論口服、注射型）原則上不得 聯(lián)合使用 同一患者神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥同類別藥物只能使用一種

19、 患者病情確需使用兩種不同類別神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥的， 須由主任醫(yī)師開立醫(yī)囑，并明確記錄聯(lián)合用藥依據(jù)擬定神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥管理規(guī)定擬定腫瘤輔助用藥管理規(guī)定 首先針對免疫調(diào)節(jié)藥物和中成藥 實行藥品分級、分類管理合理用藥管理工作的持續(xù)改進第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量條款內(nèi)容提高護士臨床能力，提供優(yōu)護基礎(chǔ)開展不同科別，不同層次培訓(xùn)開展臨床實際工作能力培訓(xùn)和考核開展多學(xué)科聯(lián)合護理個案查房、技能訓(xùn)練競賽等優(yōu)護開展率100%完善優(yōu)護管理制度，保證落實每年推進，納入總計劃保障制度、措施、激勵考評制度完善流程

20、、標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范出院患者滿意度調(diào)查實踐患者安全目標(biāo)，構(gòu)筑優(yōu)護基線標(biāo)識、制度、文化、督查、掛鉤、改進實時監(jiān)控部分質(zhì)量指標(biāo)，不良事件上報分析改進落實優(yōu)質(zhì)護理要求 持續(xù)改進護理服務(wù)加強護理質(zhì)量管理Part推廣應(yīng)用18個評估工具強化落實基礎(chǔ)護理43項實施人性化措施110項開展有利于患者康復(fù)新技術(shù)108項開展出院后隨訪，12個專科開展延續(xù)護理開設(shè)10個?？谱o理門診共服務(wù)5萬余人次落實優(yōu)質(zhì)護理要求 持續(xù)改進護理服務(wù)持續(xù)改善護理質(zhì)量第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認條款內(nèi)容收取標(biāo)本統(tǒng)一流程室內(nèi)

21、質(zhì)控統(tǒng)一要求室間質(zhì)評統(tǒng)一管理質(zhì)量評價統(tǒng)一實施質(zhì)量控制理念深入人心，全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)無死角加強臨床實驗室質(zhì)量管理Part通過ISO15189認證第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度條款內(nèi)容完善感控團隊，專業(yè)背景和年齡結(jié)構(gòu)合理，有專職人員13人臨床醫(yī)生6人、護理人員5人、公衛(wèi)流行病學(xué)1人、檢驗師1人組建感染性疾病多學(xué)科診療MDT暨抗菌藥物管理AMS團隊加強醫(yī)院感染管理Part開展多種形式醫(yī)院感染控制活動自2009年以來，

22、已成功舉辦了四屆醫(yī)院感染控制宣傳周活動創(chuàng)作了國內(nèi)第一首感控之歌MV第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理條款內(nèi)容4醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進TQC全面質(zhì)量管理PDCA質(zhì)量環(huán)QCC品管圈DRGs疾病診斷相關(guān)組績效評價CP臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理工具 指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進所采用的措施、方法

23、和手段醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進1醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計、分析學(xué)習(xí)、掌握

24、、運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具完善醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)體系，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，經(jīng)對比后加以改進加強單病種質(zhì)量控制和管理加以改進建立多學(xué)科診療模式，提升服務(wù)能力和水平加強成本控制，提高醫(yī)療資源利用效率建立醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度建立科室負責(zé)人及醫(yī)師考核及聘任機制建立醫(yī)療質(zhì)量信息化管理平臺利用信息化平臺對醫(yī)療質(zhì)量狀況進行評估監(jiān)測、分析、反饋、干預(yù)、追溯第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生健康行政部門

25、或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。條款內(nèi)容根據(jù)國家衛(wèi)計委要求，醫(yī)院自2012年起實施系統(tǒng)對接及病案首頁數(shù)據(jù)實時上報工作改進并完善病案統(tǒng)計系統(tǒng)，開發(fā)接口，及時完成系統(tǒng)對接結(jié)合數(shù)據(jù)規(guī)范，優(yōu)化病案首頁項目每日出院患者數(shù)據(jù)實時上報醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)報送1運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng) 暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖源頭 預(yù)防環(huán)節(jié) 控制終末 管理醫(yī)療質(zhì)量全程

26、管控強化管理機制日常管理和管理工作有機結(jié)合理順管理流程對醫(yī)療過程進行實時動態(tài)管理創(chuàng)新管理手段信息化、智能化、項目化管理第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平條款內(nèi)容細分疾病類目 開設(shè)多樣化?？?、?？崎T診，提升專病診療服務(wù)水平整合多科資源 推行多學(xué)科聯(lián)合診療，開立胃腫瘤、淋巴瘤等7個MDT聯(lián)合門診，提高疑難重癥患者處置效率胃腫瘤聯(lián)合門診推行多學(xué)科診療模式1多學(xué)科聯(lián)合組織架構(gòu)2014年6月16日開始

27、籌備ERAS項目及無痛病房2015年1月1日開始項目正式實施在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的胰腺手術(shù)中較好地開展了ERAS項目安全性 不增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及90天再住院率有效性 - 縮短術(shù)后住院時間胰腺術(shù)后住院時間15天13天胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后19.7天16.6天 -術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)顯著加快中位通氣時間由原來的5天3天2016年逐步推廣增加胸外科、骨科、口腔科、泌尿外科等實施胰腺ERAS項目 促進患者快速康復(fù)第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理條款內(nèi)容第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死

28、，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)（6個）第二批單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)、其他顱骨切開術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)、肺炎（兒童、住院）（13個）第三批剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重、心臟瓣膜置換術(shù)、脊柱融合術(shù)（4個）開展的工作：各科室安排專人負責(zé)上報單病種病例信息質(zhì)管辦組織對各科室質(zhì)控員進行培訓(xùn)質(zhì)管辦定期對各科室單病種上報情況進行檢查依托電子病歷

29、，研究開發(fā)單病種質(zhì)量管理信息系統(tǒng)加強單病種質(zhì)量管理1第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)條款內(nèi)容考核評估體系科室月度綜合目標(biāo)考核個人新員工上崗前考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師

30、注冊前考核職稱晉升前考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核醫(yī)師定期考核建立信息化醫(yī)師定期考核檔案加大工作質(zhì)量考核疑難危重患者比例三四級手術(shù)比例病案處方質(zhì)量醫(yī)療安全建立實施考核評估體系Part獎懲體系醫(yī)療貢獻獎醫(yī)療質(zhì)量管理工作先進集體臨床診療新技術(shù)項目成果獎重大搶救獎院感工作先進集體傳染病疫情報告工作先進集體優(yōu)秀病歷獎 與月度綜合目標(biāo)考核獎金掛鉤與聘用、晉級、晉升、深造等掛鉤與年度考核（年終獎）掛鉤與科主任年度考核、任期考核掛鉤科室個人建立內(nèi)部公示與考核制度Part醫(yī)院自主設(shè)計開發(fā)醫(yī)師定期考核信息系統(tǒng)加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，提高醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更加科學(xué)、合理的對醫(yī)師臨床工作進行評價引導(dǎo)醫(yī)師更加

31、注重臨床工作開展醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)師檔案Part考核的實施1、不用考核代替管理2、考核體系不宜復(fù)雜3、實施前測算考核結(jié)果4、作為激勵機制，協(xié)調(diào)好個人與團隊關(guān)系5、注重長期6、避免平均主義7、適時調(diào)整、持續(xù)改進第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全條款內(nèi)容體現(xiàn)醫(yī)療核心制度嵌入環(huán)節(jié)質(zhì)量控制節(jié)點事前提醒 保障病歷書寫規(guī)范、齊全 事中監(jiān)督 提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量事后評價 促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施質(zhì)量監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)Part第三十三

32、條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。條款內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進項目組召開例會由院長牽頭，分管副院長具體負責(zé)，院長辦公室、醫(yī)務(wù)處、門診部、監(jiān)察室、信息處、質(zhì)量管理辦公室、干部保健辦公室、公費醫(yī)保辦公室、感染管理辦公室、藥學(xué)部等相關(guān)部門、科室負責(zé)人參與，分工協(xié)作，統(tǒng)籌管理工作職責(zé)：監(jiān)督和檢查臨床各科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為及合理用藥、用血、用耗材情況，并定期總結(jié)、分析、通報并落實整改措施，對違反醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)療行為進行處罰5醫(yī)療

33、安全風(fēng)險防范醫(yī)療安全風(fēng)險防范醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度醫(yī)療質(zhì)量（安全）風(fēng)險防范工作制度醫(yī)療質(zhì)量（安全）應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療質(zhì)量（安全）重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人員管理第三十四條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。條款內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不良事件醫(yī)務(wù)處反饋匯報

34、處理共享匯報反饋收集發(fā)現(xiàn)what弄清發(fā)生的事件why為什么發(fā)生how剖析原因制定對策action執(zhí)行改進對策，監(jiān)督管理普通不良事件報告緊急不良事件報告日常不良事件自愿報告特定不良事件強制報告實施不良事件報告制度Part醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織調(diào)查調(diào)查期間（一般不超過1月）當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)暫停享受當(dāng)月院內(nèi)X貼存在這些情形診療活動存在或可能存在這些情形不存在這些情形依照有關(guān)規(guī)定處理恢復(fù)執(zhí)業(yè)、補發(fā)X貼違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和（或）違反診療護理規(guī)范、常規(guī)，可能或已經(jīng)造成嚴(yán)重后果實施診療活動，未執(zhí)行知情同意制度未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件篡改

35、、隱匿、偽造、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果國家有關(guān)機關(guān)或醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會規(guī)定的其它情形嚴(yán)重不良事件處理Part第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛條款內(nèi)容行政總值班護理總值班醫(yī)療總值班實施聯(lián)合總值班制度Part重大陽性檢驗檢查結(jié)果通過HIS工作臺及手機短信的方式及時提醒相關(guān)臨床醫(yī)師，確保患者能夠得到及時有效地治療危急值報告管理Part醫(yī)患溝通中心處置主體暢通渠道完善制度明確程序發(fā)揮人調(diào)委作用第三方處置借鑒經(jīng)驗設(shè)立醫(yī)療安全風(fēng)險金增強安全意識強化責(zé)任意