醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求課件

1、TAIHE 1965 HOSPITAL病案的質(zhì)量管理2008.03.291TAIHE 1965 HOSPITAL十堰市太和醫(yī)院鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 周 猛20080826 病案的質(zhì)量管理2008.08.26病案的質(zhì)量管理2病案的質(zhì)量管理TAIHE 1965 HOSPITAL2008.08.26Quality Mangement Of Medical Record3病案的質(zhì)量管理定義 病案質(zhì)量管理是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者所形成的全部病案內(nèi)容按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀(guān)、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，一達(dá)到病案質(zhì)量規(guī)定的目標(biāo)而進(jìn)行的相關(guān)工作。4病案的質(zhì)量管理一、病案質(zhì)量（病歷） 病案管理質(zhì)量控制 病案內(nèi)容質(zhì)量控制5TA

2、IHE 1965 HOSPITAL定義病歷medical record衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局文件 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)中是這樣定義：2008.08.26病案的質(zhì)量管理7病案的質(zhì)量管理 定義 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療檔案。 TAIHE 1965 HOSPITAL8 衡量醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要標(biāo)志臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量必須達(dá)到病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

3、（試行）的基本要求TAIHE 1965 HOSPITAL10病案的質(zhì)量管理 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低，不僅反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì) 書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過(guò)程TAIHE 1965 HOSPITAL11病歷的檔案作用醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的工作記錄患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平為醫(yī)院管理提供寶貴信息為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料病案的質(zhì)量管理12病案的質(zhì)量管理重要提示 病歷作為醫(yī)療檔案，是整個(gè)醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，具有法律效應(yīng)，當(dāng)糾紛或事故發(fā)生時(shí)，它是醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定的主要依據(jù)，在舉證責(zé)任倒置的今天，病歷顯得

4、尤為重要TAIHE 1965 HOSPITAL病歷檔案的證據(jù)法屬性The Legal Attribute of Evidence of Medical Records科學(xué)性邏輯性真實(shí)性醫(yī)療技術(shù)鑒定司法醫(yī)學(xué)鑒定14 醫(yī)療活動(dòng)中過(guò)錯(cuò)行為來(lái)源 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL15病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定的11種行為：第56條規(guī)定：未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和風(fēng)險(xiǎn)； 無(wú)正當(dāng)理由拒絕為患者提供復(fù)印復(fù)制病歷資料服務(wù)；未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)并保管病歷資料；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容；未按規(guī)定封存、保管和啟封病歷和實(shí)物；未設(shè)置醫(yī)

5、療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室或配備專(zhuān)（兼）職人員；未按規(guī)定時(shí)間向衛(wèi)生部門(mén)報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為；未制定有關(guān)醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案； 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向衛(wèi)生部門(mén)報(bào)告醫(yī)療事故； 未按規(guī)定進(jìn)行尸檢和保管、處理尸體的；第58條規(guī)定：涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料將受到責(zé)令改正、警告、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)或資格證書(shū)的行政和紀(jì)律處分。TAIHE 1965 HOSPITAL17病歷病案的 法律屬性The Legal Attribute of Evidence of Medical Records病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL18民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第77條： 國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的

6、公文的書(shū)證的證明力一般大于其他書(shū)證；物證、檔案、 鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)驗(yàn)筆錄、或者經(jīng)過(guò)公正的書(shū)證，其證明力一般大于其他書(shū)證、視聽(tīng)材料和證人證言。病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL19 醫(yī)學(xué)文書(shū)資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照法律的規(guī)定制作的公文-直接的法律文件： 診斷證明、死亡證明等。 檔案法 醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法 病歷是國(guó)家當(dāng)然的檔案資料， 其證明力非常明顯而容易確定。病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL20病案的質(zhì)量管理的作用與重要性三、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付等方面的重要法定 資料21病歷的證據(jù)作用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始

7、證據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù)提出疾病診斷書(shū)和病情證明的重要依據(jù)在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)工傷認(rèn)定及職業(yè)病診斷的重要依據(jù)22病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)科室醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部病案室病案管理委員會(huì)24病案質(zhì)量監(jiān)控方法環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控終末質(zhì)量監(jiān)控反饋與獎(jiǎng)懲25醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷有其規(guī)定的內(nèi)容和格式，記錄應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容表述用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)依照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）書(shū)寫(xiě)，譯名以英漢醫(yī)學(xué)詞匯（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可寫(xiě)外文原名。TAIHE 1965 HOSPITAL2

8、7醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求簡(jiǎn)化字按國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字總表的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不用自造字如肺Ca、主A等。度量單位須用法定計(jì)量單位。書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，字不出格、跨行。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。TAIHE 1965 HOSPITAL28醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷和處方中的日期按“年、月、日”順序填寫(xiě)（如2006、9、21），醫(yī)囑中的日期按“日/月或月、日”填寫(xiě)，時(shí)間均按照分“小時(shí)-”方式書(shū)寫(xiě)，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。上午/下午我院要求日期格

9、式：2008421 時(shí)間格式：0：15 9：00 (24小時(shí)制）17：25 23：30TAIHE 1965 HOSPITAL29醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求藥名書(shū)寫(xiě)用中文通用名稱(chēng)或英文國(guó)際非專(zhuān)利名（INN），如用商品名可在其后的括號(hào)內(nèi)寫(xiě)出。藥名簡(jiǎn)寫(xiě)或縮寫(xiě)必須為國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫(xiě)。藥名后寫(xiě)出劑型、規(guī)格、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥方法；藥品劑量使用公制單位。 TAIHE 1965 HOSPITAL30醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷和處方按照規(guī)定在相關(guān)的位置，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名或加蓋印章，簽名應(yīng)清楚易認(rèn)。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷或處方，

10、須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL31醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。TAIHE 1965 HOSPITAL32醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用藍(lán)黑墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL33病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 對(duì)于應(yīng)取得患者

11、書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。TAIHE 1965 HOSPITAL34病歷書(shū)寫(xiě)基本要求實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)TAIHE 1965 HOSPITAL35醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求TAIHE 1965 HOSPI

12、TAL36醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求 規(guī)范性 時(shí)限性 科學(xué)性 道德性 責(zé)任性TAIHE 1965 HOSPITAL37醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求1病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求規(guī)范性 文字 格式 計(jì)量 規(guī)范性 排序 粘貼TAIHE 1965 HOSPITAL38醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求時(shí)限性要準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間，急危重癥要記錄到時(shí)、分，甚至到秒。要即時(shí)完成各種記錄:首次病程記錄在8h內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48h內(nèi)完成。住院志、各種操作（手術(shù)）記錄等各種記錄要在24h之內(nèi)完成。對(duì)病危患者依病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天1次

13、。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天1次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天1次。病情不穩(wěn)或有新變化的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。TAIHE 1965 HOSPITAL39醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求時(shí)限性入院不足24 h出院或死亡的病例可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入出院或入院死亡記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。主治醫(yī)師查房記錄每周至少1次，慢性病每2周1次，一級(jí)護(hù)理依病情每周至少2次。新入院病人、尚未確診病人、疑難重癥病人和本周內(nèi)術(shù)后病人1周內(nèi)應(yīng)有科主任（副主任、主任醫(yī)師）查房記錄，慢性病人住院超過(guò)1個(gè)月者應(yīng)再有科主任（副主任、主任醫(yī)師）查房記錄。輔助檢查報(bào)告分析記錄時(shí)間 急檢項(xiàng)目隨報(bào)隨記，一

14、般項(xiàng)目24h內(nèi)記錄，特殊項(xiàng)目報(bào)告日內(nèi)記錄。TAIHE 1965 HOSPITAL40醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求3病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求科學(xué)性 客觀(guān) 準(zhǔn)確 科學(xué)性 全面 精細(xì) 求實(shí)TAIHE 1965 HOSPITAL41醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求4病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求道德性依法行醫(yī)依德行醫(yī)做到“四個(gè)一樣”，即:生人與熟人一個(gè)樣，城市與農(nóng)村一個(gè)樣，干部與群眾一個(gè)樣，白天與夜間一個(gè)樣。體現(xiàn)其知情權(quán)不得因發(fā)生醫(yī)療糾紛而涂改、篡改、偽造、拆毀、隱匿和竅取。不得泄露患者隱私TAIHE 1965 HOSPITAL42醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的特殊要求5病歷書(shū)寫(xiě)特殊要求責(zé)任性要對(duì)自己的患者負(fù)責(zé) 要對(duì)自己的醫(yī)院負(fù)責(zé)要對(duì)自己的職責(zé)負(fù)責(zé)要對(duì)自

15、己的行為負(fù)責(zé) 要對(duì)自己的記錄負(fù)責(zé) TAIHE 1965 HOSPITAL43醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求 一、門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 二、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求TAIHE 1965 HOSPITAL44門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求TAIHE 1965 HOSPITAL45門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求封面門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)。 TAIHE 1965 HOSPITAL46門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名” 主訴病史體檢初步診斷處理意見(jiàn)

16、醫(yī)師簽名TAIHE 1965 HOSPITAL47門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求病史:應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 。體檢:應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。診斷:初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱(chēng)分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。處理意見(jiàn):應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪(fǎng)要求等 。TAIHE 1965 HOSPITAL48門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)

17、的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。 TAIHE 1965 HOSPITAL49門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間 請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。 TAIHE 1965 HOSPITAL50門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。 門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。 法定傳染病應(yīng)注明疫情

18、報(bào)告情況。急診病歷就診時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。TAIHE 1965 HOSPITAL51門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求急診留住觀(guān)察記錄書(shū)寫(xiě)要求 一、病情不明需短期觀(guān)察，或病情短期可緩解的急診疾病患者，可收住急診觀(guān)察室。留住觀(guān)察時(shí)間三級(jí)醫(yī)院不超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。留住觀(guān)察期間需書(shū)寫(xiě)急診留住觀(guān)察記錄，有留住觀(guān)察記錄號(hào)，并在相應(yīng)的留住觀(guān)察患者登記本內(nèi)登記，注明留住觀(guān)察患者的去向。如留住觀(guān)察患者住院診治，應(yīng)在登記本上顯示住院的科別和住院號(hào)。TAIHE 1965 HOSPITAL52門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求急診留住觀(guān)察記錄書(shū)寫(xiě)要求二、留住觀(guān)察患者轉(zhuǎn)入急診病房或院內(nèi)其它病區(qū)

19、繼續(xù)治療或搶救時(shí)，留住觀(guān)察記錄留急診科存檔。三、急診留住觀(guān)察記錄應(yīng)包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀(guān)察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)檢查粘貼單和護(hù)理記錄單。TAIHE 1965 HOSPITAL53門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 入觀(guān)察室記錄書(shū)寫(xiě)：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、住址、入觀(guān)察室時(shí)間、觀(guān)察床位號(hào)、急診留住觀(guān)察記錄號(hào)和藥物過(guò)敏史等。簡(jiǎn)單病史：主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)病史。體格檢查及輔助檢查（重要體征、化驗(yàn)和檢查結(jié)果）；初步診斷和處理措施；醫(yī)師簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL54門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：記錄日期和時(shí)間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)予以記錄，注

20、明查房醫(yī)師姓名和職稱(chēng)；出觀(guān)察室需有記錄。留住觀(guān)察期間，重、?；颊卟∏橥蝗蛔兓瘯r(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。病危、病重及特殊檢查治療的患者需家屬知情同意簽名，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL55門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 醫(yī)囑單除護(hù)理觀(guān)察項(xiàng)目外，檢查或治療項(xiàng)目需每次開(kāi)具，出觀(guān)察室時(shí)應(yīng)開(kāi)具醫(yī)囑，并有執(zhí)行護(hù)士簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL56門(mén)診和急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 體溫單、檢驗(yàn)檢查粘貼單和護(hù)理記錄單 同住院病歷。TAIHE 1965 HOSPITAL57醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求病歷 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求TAIHE 1965 HOSPITAL58醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求住院病歷住院志病程記錄

21、特殊記錄知情同意書(shū)輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單醫(yī)囑單體溫單和護(hù)理記錄等部分構(gòu)成（略）TAIHE 1965 HOSPITAL59醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-（住院志）一、住院志書(shū)寫(xiě) 入院記錄的書(shū)寫(xiě)形式： 首次入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄注：入院記錄（住院志）大病歷為醫(yī)學(xué)生重點(diǎn)掌握內(nèi)容TAIHE 1965 HOSPITAL60醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志首次入院記錄（住院志） （七部分組成） 一般項(xiàng)目 病史 體格檢查 專(zhuān)科檢查 輔助檢查 初步診斷 醫(yī)師簽名TAIHE 1965 HOSPITAL61完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)一般項(xiàng)目病 史主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史

22、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查病歷摘要初步診斷簽名體格檢查生命體征一般狀況皮膚、粘膜 淋巴結(jié) 頭顱與五官頸部胸部：肺、心腹部肛門(mén)、外生殖器脊柱與四肢神經(jīng)反射專(zhuān)科情況醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL62 1、非手術(shù)科室住院志格式及說(shuō)明湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖 陽(yáng) 醫(yī) 學(xué) 院附屬醫(yī)院非 手 術(shù) 科 室 住 院 志 住院號(hào)： 姓名 性別 年齡 民族 出生地 籍貫 婚姻狀況 工作單位及電話(huà) 職業(yè) 家庭住址及電話(huà) 聯(lián)系人地址及電話(huà) 聯(lián)系人 入院日期 記錄日期 病史陳述者（簽名） 與患者關(guān)系 主訴： 現(xiàn)病史： 63醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【一般項(xiàng)目】書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式：姓名 性別 年齡 籍貫

23、 省 市職業(yè) 婚配 民族 入院時(shí)間現(xiàn)在住址 病史采集時(shí)間聯(lián)系人姓名 與病人關(guān)系 病史敘述者聯(lián)系人住址 電話(huà) 可靠程度 過(guò)敏史TAIHE 1965 HOSPITAL64醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【一般項(xiàng)目】 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：各項(xiàng)目填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確，姓名與患者身份證一致。年齡在1月以?xún)?nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天，10歲以?xún)?nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月， 10歲以上者記錄為歲。入院時(shí)間和病史采取時(shí)間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到小時(shí)。病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人，如非患者本人需注明其姓名和與患者關(guān)系。可靠程度是指敘述病史的可信度，分為可靠、不可靠。應(yīng)在顯著位置標(biāo)明藥物過(guò)敏史，無(wú)藥物過(guò)敏史用藍(lán)黑墨

24、水或黑墨水注明“無(wú)”，有藥物過(guò)敏史用紅筆標(biāo)明過(guò)敏藥物名稱(chēng)，如為過(guò)敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)需加以注明。TAIHE 1965 HOSPITAL65醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【病史】 1、主訴（chief complaints ）：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。包括1-3個(gè)主要的癥狀或體征的發(fā)展經(jīng)過(guò)要求按時(shí)間的順序，重點(diǎn)地分條列舉，文字簡(jiǎn)明扼要，一般不宜超過(guò)15個(gè)字，最多20個(gè)字反映病情輕重與急緩，對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線(xiàn)索對(duì)無(wú)癥狀或體征表現(xiàn)，可用檢查發(fā)現(xiàn)+時(shí)間再入院患者或無(wú)上述資料而診斷明確者，方可用病名+時(shí)間TAIHE 1965 HOSPITAL66醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【病史】 1、主訴

25、書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間的先后順序書(shū)寫(xiě)。病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 TAIHE 1965 HOSPITAL67 【病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)。包括從發(fā)病前的誘因、疾病的發(fā)生、直至本次就診時(shí)疾病的發(fā)展及其變化的全過(guò)程1、起病情況 包括起病時(shí)的狀態(tài)或環(huán)境及發(fā)病具體時(shí)間，發(fā)病緩急、發(fā)病有關(guān)的病因與誘因，發(fā)病緩急。誘因應(yīng)包括病人的思想情況和病前精神因素。患病時(shí)間指起病到就診或入院的時(shí)間。按時(shí)間順序記錄病史 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPIT

26、AL68病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 2、主要癥狀的特點(diǎn) 癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助3、病情的發(fā)展與演變 過(guò)程中主要癥狀變化或新癥狀的出現(xiàn)，包括主要癥狀性質(zhì)的改變，病情呈持續(xù)性或間歇發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，及促使惡化或緩解的因素醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL69【病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 4、伴隨癥狀 主要癥狀外同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒

27、別的依據(jù)。要注意伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，特點(diǎn)（部位、性質(zhì)）及其演變過(guò)程，并了解其與主要癥狀之間的相互關(guān)系。按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀(guān)察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒定診斷意義 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL70醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 5、診治經(jīng)過(guò) 包括發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過(guò)，患病后的已經(jīng)接受過(guò)其他醫(yī)療單位檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、

28、時(shí)間和療效，不良反應(yīng)等， 為本次診治提供參考。 6、病程中的一般情況 包括發(fā)病后的 精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便的情況 TAIHE 1965 HOSPITAL71醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【病史】 2、現(xiàn)病史（history of present illness ）：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，需按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：注意現(xiàn)病史與主訴癥狀和時(shí)間的一致性。與診斷相關(guān)的重要癥狀應(yīng)詳細(xì)記錄，包括伴隨癥狀和鑒別診斷中重要的陰性癥狀。著重記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查治療結(jié)果和動(dòng)態(tài)變化，包括陽(yáng)性或陰性資料。TAIHE 1965 HOSPITAL72醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志

29、（三）既往史 past history 既往的健康狀況過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病：特別是與現(xiàn)患病有密切關(guān)系的疾病名稱(chēng)、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過(guò)、目前情況 外傷史手術(shù)史預(yù)防注射史對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過(guò)敏史傳染病接觸史等 【病史】TAIHE 1965 HOSPITAL73既往史：平素健康狀況： 1良好 2一般 3較差 疾病史：（系統(tǒng)回顧：如有癥狀在下面空行內(nèi)填寫(xiě)診斷 時(shí)間及目前狀況） 呼吸系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有:癥狀多選 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有:多選 消化系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 泌尿系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 血液系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 內(nèi)分泌代謝癥狀：1無(wú) 2有 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志74既往史： 泌尿系統(tǒng)癥

30、狀：1無(wú) 2有 血液系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 內(nèi)分泌代謝癥狀：1無(wú) 2有 神經(jīng)精神癥狀：1無(wú) 2有 生殖系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 傳染病史：1無(wú) 2有 其他 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL75 預(yù)防接種史： 1無(wú) 2有 3不詳 預(yù)防接種藥品 手術(shù)外傷史： 手術(shù)：1無(wú)2有 手術(shù)名稱(chēng)及時(shí)間： 外傷：1無(wú)2有 外傷情況及時(shí)間： 輸血史：1無(wú) 2有 ：1全血2血漿3成份輸血 血型 輸血時(shí)間 輸血反應(yīng)：1無(wú) 2有 臨床表現(xiàn) 藥物過(guò)敏史：1無(wú) 2有 3不詳 過(guò)敏藥品名稱(chēng) 臨床表現(xiàn) 個(gè)人史： 經(jīng)常居留地： 地方病地區(qū)居住史： 吸煙史：1無(wú) 2有 平均 支/

31、日， 時(shí)間 年 戒煙：1否2是 時(shí)間 飲酒史：1無(wú) 2有 平均 兩/日， 時(shí)間 年 戒酒：1否2是 時(shí)間 毒品接觸史：1無(wú) 2有 毒品名稱(chēng) 時(shí)間 ： 其他 TAIHE 1965 HOSPITAL76月經(jīng)史：初潮年齡 歲 經(jīng)期 天 末次月經(jīng)年齡：歲 月經(jīng)周期 天 絕經(jīng)年齡： 歲 經(jīng)量： 1少 2正常 3 多 痛經(jīng)：1無(wú) 2有 經(jīng)期不規(guī)則：1無(wú) 2有 家族史：（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾?。└福航≡?患病名稱(chēng) 已故 死因母：健在 患病名稱(chēng) 已故 死因 其他：以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。 陳述者簽名： 時(shí)間：婚育史： 結(jié)婚年齡 歲 配偶健康狀況 ：1良2差 妊娠 次 產(chǎn) 次 1 、自然生產(chǎn)

32、 胎77醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志 【病史】 3、相關(guān)病史：在既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史、女性患者的月經(jīng)生育史中，記錄與本次疾病相關(guān)的資料。 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的聯(lián)系部分應(yīng)詳細(xì)記錄，如長(zhǎng)期發(fā)熱病人應(yīng)注重輸血史和不潔性交史的詢(xún)問(wèn)。注意月經(jīng)的記錄格式。 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。有藥物過(guò)敏史者應(yīng)詳細(xì)記錄，如藥物皮試陽(yáng)性（應(yīng)用紅筆注明）、藥物皮疹或過(guò)敏性休克等。TAIHE 1965 HOSPITAL78家 族 史 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾病：血友病（女性遺傳，男

33、性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL79生命體征： 體溫 脈搏 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 呼吸 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 血壓 / mm Hg一般情況： 發(fā)育：1正常2不良 3超常 營(yíng)養(yǎng)： 1良好2中等3不良4惡病質(zhì) 神志：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5淺昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8譫妄 表情：1自如 2其他 檢查合作：1是 2否 體型：1無(wú)力型2正力型3 超力型 步態(tài)：1正常2不正常 體位：1自動(dòng)體位 2被動(dòng)體位 3 強(qiáng)迫體位 體 格 檢 查80 皮膚、粘膜：色澤：1正常 2蒼白 3紫

34、紺 4黃疸 5色素沉著 6潮紅 皮疹類(lèi)型及分布： 皮下出血類(lèi)型及分布： 水腫部位及程度： 肝掌：1無(wú)2有 蜘蛛痣：1無(wú) 2有 部位： 其他： 淋巴結(jié)： 淺表淋巴結(jié)腫大：1無(wú) 2有 描述： 81 胸部：胸廓：1正常2桶狀胸3膨隆4凹陷（左 右 心前區(qū) ） 乳房：1正常2異常 胸骨叩痛：1無(wú) 2有 肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：1正常2異常 觸診：語(yǔ)顫： 1正常2異常 胸膜摩擦感：1無(wú)2有（左 右 ）皮下捻發(fā)感：1無(wú)2有 部位 叩診：1正常清音 2過(guò)清音及部位 3實(shí)音及部位 4濁音及部位 5鼓音及部位 肺下界： 1正常2異常（右 ，左 ） 鎖骨中線(xiàn)：右 肋間，左 肋間 腑 中 線(xiàn)：右 肋間，左 肋間 肩 胛

35、 線(xiàn)：右 肋間，左 肋間 肺下界移動(dòng)度： 右 厘米 ，左 厘米 聽(tīng)診：呼吸音：1正常 2異常 部位 啰音：1無(wú)2有 描述 語(yǔ)音傳導(dǎo)：1正常2異常 描述 胸膜摩擦音：1無(wú)2有 部位 82心：視診：心尖搏動(dòng)：1正常 2未見(jiàn) 3增強(qiáng) 4彌散 劍突下搏動(dòng)：1無(wú)2有 心尖搏動(dòng)位置：1正常 2移位（距左鎖骨中線(xiàn)：1內(nèi) 厘米 2外 厘米 ） 觸診：心尖搏動(dòng)：1正常2抬舉性3負(fù)性搏動(dòng) 震顫：1無(wú)2有 部位 時(shí)期 心包摩擦感：1無(wú)2有 描述 叩診：心相對(duì)濁音界：1正常 2縮小 3消失 4擴(kuò)大（左 右 ） 右（厘米） 前正中線(xiàn) 左（厘米） （前正中線(xiàn)距鎖骨中線(xiàn) 厘米） 聽(tīng)診：心率 次/分 心律：1整齊 2不齊 心

36、音：1正常2異常 附加心音：1無(wú)2S33S44開(kāi)瓣音 P2 A2 心包摩擦音：1無(wú)2有 雜音：1無(wú)2有部位 時(shí)期 性質(zhì) 強(qiáng)弱 傳導(dǎo) 周?chē)苷鳎?無(wú)2大血管槍擊音3Duroziez二重雜音4毛細(xì)血管搏動(dòng) 其它：1奇脈2交替脈3水充脈4 脈搏短絀 83腹部：視診：外形：1正常 2膨隆 3舟狀腹 4蛙腹 胃型：1無(wú)2有 腸型：1無(wú)2有 腹壁靜脈曲張：1無(wú)2有（方向 ） 手術(shù)疤痕：1無(wú)2有 描述： 觸診：1全腹柔軟 2 腹肌緊張 部位： 壓痛：1無(wú)2有 部位： 反跳痛：1無(wú)2有 部位： 肝 ： 膽囊： Murphy征： 脾： 腎： 腹部包塊： 其他： 叩診：肝濁音界：1存在 2縮小 3消失 肝上界：

37、右鎖骨中線(xiàn) 肋間 移動(dòng)性濁音：1陰性 2陽(yáng)性 腹水 度 聽(tīng)診：腸鳴音：1正常 2亢進(jìn) 3減弱 4消失 氣過(guò)水聲：1無(wú)2有 血管雜音：1無(wú)2有 部位： 直腸肛門(mén)： 1未查2正常3異常 外生殖器： 1未查2正常3異常 脊柱：1正常2畸形（ 凸）3壓痛 部位 四肢：1正常2關(guān)節(jié)紅腫 部位 3關(guān)節(jié)強(qiáng)直 部位 4杵狀指趾5肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：1正常2異常 84專(zhuān)科情況（體檢）：門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果（ 包括檢查日期、項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、結(jié)果）： 病史小結(jié)： 初步診斷： 記錄醫(yī)師簽名： 審閱醫(yī)師簽名： 85 、手術(shù)科室住院志格式及說(shuō)明 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱(chēng)手 術(shù) 科 室 住 院 志 住院號(hào)： 姓名 性別 年齡

38、 民族 出生地 籍貫 婚姻狀況 工作單位及電話(huà) 職業(yè) 家庭住址及電話(huà) 聯(lián)系人地址及電話(huà) 聯(lián)系人 入院日期 記錄日期 病史陳述者（簽名） 與患者關(guān)系 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 平素健康狀況： 1良好 2一般 3較差 86 疾病史：（系統(tǒng)回顧：如有癥狀應(yīng)在下面空行內(nèi)填寫(xiě)發(fā)病時(shí)間及目前狀況） 呼吸系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 消化系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 泌尿系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 血液系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 內(nèi)分泌代謝癥狀：1無(wú) 2有 神經(jīng)精神癥狀：1無(wú) 2有 生殖系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀：1無(wú) 2有 87 傳染病史：1無(wú) 2有 其他 預(yù)防接種史： 1無(wú) 2有 3不詳 預(yù)防接

39、種藥品 手術(shù)外傷史： 手術(shù)：1無(wú)2有 手術(shù)名稱(chēng)及時(shí)間： 外傷：1無(wú)2有 外傷情況及時(shí)間： 輸血史：1無(wú) 2有 ：1全血2血漿3成份輸血 血型 輸血時(shí)間 輸血反應(yīng)：1無(wú) 2有 臨床表現(xiàn) 藥物過(guò)敏史：1無(wú) 2有 3不詳 過(guò)敏藥品名稱(chēng) 臨床表現(xiàn) 個(gè)人史： 經(jīng)常居留地： 地方病地區(qū)居住史： 吸煙史：1無(wú) 2有 平均 支/日， 時(shí)間 年 戒煙：1否2是 時(shí)間 飲酒史：1無(wú) 2有 平均 兩/日， 時(shí)間 年 戒酒：1否2是 時(shí)間 毒品接觸史：1無(wú) 2有 毒品名稱(chēng) 時(shí)間 ： 其他 婚育史： 結(jié)婚年齡 歲 妊娠 次 產(chǎn) 次 配偶健康狀況 ：1良2差88 月經(jīng)史：初潮年齡 歲 經(jīng)期 天 末次月經(jīng)： 年 月 日 周

40、期 天 絕經(jīng)時(shí)間： 年 月 日 經(jīng)量： 1少 2正常 3 多 痛經(jīng)：1無(wú) 2有 經(jīng)期不規(guī)則：1無(wú) 2有 家族史：（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾病） 父：健在 患病名稱(chēng) 已故 死因 母：健在 患病名稱(chēng) 已故 死因 其他： 以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。 陳述者簽名： 時(shí)間： 89體 格 檢 查 生命體征：體溫 脈搏 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 呼吸 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 血壓 / mm Hg一般情況： 發(fā)育：1正常2不良 3超常 營(yíng)養(yǎng)： 1良好2中等3不良4惡病質(zhì) 神志：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5淺昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8譫妄 表情：1自如 2其他 檢查合作：

41、1是 2否 體型：1無(wú)力型2正力型3 超力型 步態(tài)：1正常2不正常 體位：1自動(dòng)體位 2被動(dòng)體位 3 強(qiáng)迫體位 皮膚、粘膜：色澤：1正常 2蒼白 3紫紺 4黃疸 5色素沉著 6潮紅 皮疹類(lèi)型及分布： 皮下出血類(lèi)型及分布： 水腫部位及程度： 肝掌：1無(wú)2有 蜘蛛痣：1無(wú) 2有 部位： 其他： 淋巴結(jié)： 淺表淋巴結(jié)腫大：1無(wú) 2有 描述： 頭部：頭發(fā)分布：1正常 2異常 描述 其他： 眼：突眼 眼瞼 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔對(duì)光反射： 1正常 2遲鈍（左 右 ）3消失 其他： 耳：外耳道分泌物： 1無(wú) 2有（左 右 性質(zhì) ） 乳突壓痛： 1無(wú) 2有（左 右 ） 聽(tīng)力障礙： 1無(wú) 2有 描述 鼻：鼻翼

42、扇動(dòng)：1無(wú) 2有 分泌物：1無(wú) 2有 性狀 副鼻竇壓痛： 1無(wú)2有 部位 口腔：唇 粘膜 舌 扁桃體 咽 聲音 90頸部：頸項(xiàng)強(qiáng)直：1無(wú)2有 下頜距胸骨 橫指 頸動(dòng)脈：1搏動(dòng)正常 2搏動(dòng)增強(qiáng) 3搏動(dòng)減弱 肝頸 靜脈回流征：1陰性2陽(yáng)性 氣管：1正中 2偏移（左 右 ） 甲狀腺：1正常2腫大 描述 血管雜音：1無(wú)2有 描述 胸部：胸廓：1正常2桶狀胸3膨隆4凹陷（左 右 心前區(qū) ） 乳房：1正常2異常 胸骨叩痛：1無(wú) 2有 肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：1正常2異常 觸診：語(yǔ)顫： 1正常2異常 胸膜摩擦感：1無(wú)2有（左 右 ）皮下捻發(fā)感：1無(wú)2有 部位 扣診：1正常清音 2異常 聽(tīng)診：呼吸音：1正常 2異

43、常 部位 心：視診：心尖搏動(dòng)：1正常 2未見(jiàn) 3增強(qiáng) 4彌散 心尖搏動(dòng)位置：1正常 2移位（距左鎖骨中線(xiàn)：1內(nèi) 厘米 2外 厘米 ） 觸診：心尖搏動(dòng)：1正常2抬舉性3負(fù)性搏動(dòng) 震顫：1無(wú)2有 部位： 時(shí)期： 叩診：心相對(duì)濁音界：1正常 2縮小 3消失 4擴(kuò)大（左 右 ） 聽(tīng)診：心率 次/分 心律：1整齊 2不齊 心音：1正常2異常 雜音：1無(wú)2有（部位 時(shí)期 性質(zhì) 強(qiáng)弱 傳導(dǎo) ）周?chē)苷鳎?無(wú)2大血管槍擊音3Duroziez二重雜音4毛細(xì)血管搏動(dòng) 其它：1奇脈2交替脈3水充脈4 脈搏短絀腹部：視診：外形：1正常 2膨隆 3舟狀腹 4蛙腹 胃型：1無(wú)2有 腸型：1無(wú)2有 腹壁靜脈曲張：1無(wú)2有

44、（方向 ） 手術(shù)疤痕：1無(wú)2有 描述： 91 觸診：1全腹柔軟 2 腹肌緊張 部位： 壓痛：1無(wú)2有 部位： 反跳痛：1無(wú)2有 部位： 肝 ： 膽囊： Murphy征： 脾 ： 腎 ： 腹部包塊： 其他： 叩診：肝濁音界：1存在2縮小3消失 肝上界：右鎖骨中線(xiàn) 肋間 移動(dòng)性濁音：1陰性 2陽(yáng)性 腹水 度 聽(tīng)診：腸鳴音：1正常 2亢進(jìn) 3減弱 4消失 氣過(guò)水聲：1無(wú) 2有 血管雜音：1無(wú)2有 部位：直腸肛門(mén)：1未查2正常3異常 外生殖器：1未查2正常3異常 脊柱：1正常2畸形（ 凸）3壓痛（部位 ）四肢：1正常 2關(guān)節(jié)紅腫 部位： 3關(guān)節(jié)強(qiáng)直 部位： 4杵狀指趾 5肌肉萎縮 神經(jīng)系統(tǒng)：1正常2異

45、常 專(zhuān)科情況（體檢）： 門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果（輔助檢查）：（ 包括檢查項(xiàng)目、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、日期、結(jié)果 ） 病史小結(jié)： 初步診斷： 記錄醫(yī)師簽名： 審閱醫(yī)師簽名： 92醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志 【體格檢查】 按照身體各個(gè)系統(tǒng)和器官順序書(shū)寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)、外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。TAIHE 1965 HOSPITAL93醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【體格檢查】 按照身體各個(gè)系統(tǒng)和器官順序書(shū)寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)生命體征單獨(dú)一行書(shū)寫(xiě)。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有

46、關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。注意用詞準(zhǔn)確TAIHE 1965 HOSPITAL94醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【專(zhuān)科情況】 各專(zhuān)科可根據(jù)需要記錄專(zhuān)科特殊情況外科記錄與手術(shù)疾病相關(guān)的疾病診斷依據(jù)和病變范圍及手術(shù)相關(guān)情況婦科記錄女性生殖器相關(guān)情況兒科新生兒疾病記錄患兒生產(chǎn)過(guò)程、母親妊娠情況和所患疾病神經(jīng)科記錄病變的定位定性和病變范圍其他科如無(wú)專(zhuān)科需要，可以不寫(xiě)專(zhuān)科情況TAIHE 1965 HOSPITAL95醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【輔助檢查】 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：寫(xiě)明檢查日期。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。注意對(duì)原始檢查資料的描述和動(dòng)態(tài)變化情況，不要僅

47、寫(xiě)出檢查結(jié)論入院時(shí)無(wú)輔助檢查資料時(shí)，可寫(xiě)空缺TAIHE 1965 HOSPITAL96【摘要】將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL97【摘要的內(nèi)容】患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL98醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【初步診斷】 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析做出的診斷。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：診斷盡可能包括病

48、因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。診斷不明時(shí)，可寫(xiě)某某癥狀或某某體征待查（如發(fā)熱待查），其下方另起行排列可能的疾病。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：疾病的診斷盡可能完整。幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時(shí)按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項(xiàng)。TAIHE 1965 HOSPITAL99醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性 診 斷 步 驟TAIHE 1965 HOSPITAL100診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢(xún)問(wèn) 體格檢查 化

49、驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL101醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療診 斷 步 驟TAIHE 1965 HOSPITAL102醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志 臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí) （心衰級(jí)）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 腸蛔蟲(chóng)合并癥TAIHE 1965 HOSPITAL103臨床綜合診斷 有些

50、疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。TAIHE 1965 HOSPITAL104醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【醫(yī)師簽名】 包括書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師簽名。簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱(chēng)。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師或代住院醫(yī)師簽名者，其下方應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的審核和簽名。醫(yī)師簽名應(yīng)清晰易辨認(rèn)，如為打印的姓名或加蓋的印章，其后需附有簽名。TAIHE 1965 HOSP

51、ITAL105醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志 再次或多次入院記錄 再次或多次入院記錄是指患者因同種疾病，再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室書(shū)寫(xiě)的記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和注意事項(xiàng)：應(yīng)標(biāo)明第幾次入院。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，主訴記錄本次入院主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，現(xiàn)病史中首先書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史，然后再對(duì)本次入院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)。相關(guān)病史中除重要者外，可書(shū)寫(xiě)見(jiàn)上次入院記錄。TAIHE 1965 HOSPITAL106醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 患者住院不足24小時(shí)出院的，不寫(xiě)入院記錄和出院記錄，僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院

52、時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)師簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL107醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話(huà)，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。TAIHE 1965 HOSPITAL108醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡的，不寫(xiě)入院記錄

53、和死亡記錄，僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過(guò)、死亡診斷（包括死亡原因）和醫(yī)師簽名TAIHE 1965 HOSPITAL109醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-住院志【入院記錄的質(zhì)量評(píng)價(jià)】1、初步診斷疾病的常見(jiàn)癥狀在現(xiàn)病史中有詳細(xì)記錄。2、初步診斷疾病的常見(jiàn)體征在體格檢查中有詳細(xì)記錄。3、初步診斷疾病的重要相關(guān)病史和輔助檢查有記錄。4、主訴與現(xiàn)病史在內(nèi)容和時(shí)間方面一致。5、現(xiàn)病史中主要癥狀的特點(diǎn)、病情演變及診療經(jīng)過(guò)和病后對(duì)日常生活影響三部分齊全。6、初步診斷的疾病名稱(chēng)規(guī)范。7、藥物過(guò)敏史記錄詳細(xì)。8、書(shū)寫(xiě)中用詞用語(yǔ)正確

54、。TAIHE 1965 HOSPITAL110醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄二、病程記錄書(shū)寫(xiě) 首次病程記錄 首次病程記錄 日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 穿刺操作記錄（略） 交（接）班記錄（略） 轉(zhuǎn)科記錄 （略） 階段小結(jié) 術(shù)前小結(jié) 術(shù)后記錄（略） 搶救記錄和死亡情況記錄(十一)出院記錄和死亡記錄注：省略?xún)?nèi)容請(qǐng)?jiān)趯?shí)踐中學(xué)習(xí)TAIHE 1965 HOSPITAL111醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄 首次病程記錄 記錄時(shí)間 姓名、性別、年齡 病例特點(diǎn) 診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名 首次病程記錄TAIHE 1965 HOSPITAL112醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄 首次病程記錄 經(jīng)治醫(yī)

55、師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄患者姓名、性別、年齡，主訴和與診斷和鑒別相關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查及院外治療的結(jié)果，其后書(shū)寫(xiě)初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計(jì)劃。醫(yī)師在末行右頂格簽名并注明職稱(chēng)。TAIHE 1965 HOSPITAL113醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：簡(jiǎn)要記錄與診斷或鑒別診斷相關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查。初步診斷盡可能完整。診斷已經(jīng)明確者寫(xiě)出確診的依據(jù)，不需進(jìn)行鑒別診斷。未明確診斷時(shí)寫(xiě)出需要鑒別的疾病名稱(chēng)和鑒別診斷的依據(jù)，包括支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。診

56、療計(jì)劃應(yīng)具體可行。進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄由本院醫(yī)師審核簽名并注明職稱(chēng) TAIHE 1965 HOSPITAL114醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄 日常病程記錄 對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但須由本院經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄重點(diǎn)顯示確定診斷的時(shí)間和依據(jù)，治療用藥依據(jù)和療效的判定，病情變化情況，臨床觀(guān)察指標(biāo)，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的病情變化和處理方法，疑難病例討論摘要和會(huì)診意見(jiàn)及實(shí)施方案。每段末端同行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠簽名時(shí)，可另起一行在右頂格簽名。TAIHE 196

57、5 HOSPITAL115醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄 日常病程記錄 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：入院3天內(nèi)每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病危患者至少每日記錄一次；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時(shí)記，并注明時(shí)間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；慢性病患者至少5天記錄一次。出院當(dāng)日應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄，內(nèi)容包括出院時(shí)患者狀況和出院注意事項(xiàng)。避免使用“繼觀(guān)”、“多觀(guān)”等無(wú)用詞語(yǔ)。TAIHE 1965 HOSPITAL116醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄。上級(jí)醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成

58、。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。 另起行空兩格記錄補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)，末行右頂格記錄醫(yī)師的簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL117醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求-病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：主治醫(yī)師查房記錄的同時(shí)有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的查房記錄。（三級(jí)查房）上級(jí)醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師或查房醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽名時(shí)，需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。首行未顯示查房醫(yī)師姓名和職稱(chēng)者，查房醫(yī)師簽名時(shí)需注明職稱(chēng)。TAIHE 19

59、65 HOSPITAL118 穿刺操作記錄進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項(xiàng)操作的記錄，應(yīng)于穿刺操作后12小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：首行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄穿刺操作的名稱(chēng)。另起行空兩格記錄穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)，患者穿刺時(shí)的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀(guān)性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀(guān)察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。記錄者和指導(dǎo)醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng)。TAIHE 1965 HOSPITAL119 交（接）班記錄

60、患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)書(shū)寫(xiě)的記錄。1、交班記錄：原經(jīng)治醫(yī)師在交班之前書(shū)寫(xiě)的記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格記錄交班日期和時(shí)間，居中標(biāo)明交班記錄。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷，交班注意事項(xiàng)，最后由交班醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng)。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核簽名并注明職稱(chēng)。TAIHE 1965 HOSPITAL120 轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。1、轉(zhuǎn)出記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)出科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，轉(zhuǎn)出科