埃博拉診療方案

1、埃博拉出血熱診療方案2014.8.19埃博拉出血熱診療方案埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）。人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。歷史流行情況1976年6月-9月間，蘇丹： 284個埃博拉病毒感染者，117人死亡。同年9月-10月間，扎伊爾：318個病例，280人死亡。1995年，剛果：315人感染，244人死

2、亡?，F(xiàn)主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行。目前已知的毒性最強(qiáng)病毒性疾病，病死率高達(dá)5090。已報道有1848人感染，1013人死亡。該病毒屬于生物安全4級病原因子。SARDS、HIV為3級病原因子。一、病原學(xué)埃博拉病毒屬絲狀病毒科（Filiviridae），為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，大小為18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。一

3、、病原學(xué)一、病原學(xué)埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細(xì)胞中增殖，對Vero和Hela等細(xì)胞敏感。埃博拉病毒可分為扎伊爾型、蘇丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和萊斯頓型。除萊斯頓型對人不致病外，其余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病。不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對穩(wěn)定。一、病原學(xué)埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時。該病毒對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源和宿主動物感染埃博拉病毒的人和非人靈 長類動物為本病傳染源。目前認(rèn)為埃博拉病毒的自然宿 主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘

4、 頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和 小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的 循環(huán)方式尚不清楚。二、流行病學(xué)（二）傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素?；颊叩木褐锌煞蛛x到病毒，故存在性傳播的可能性。有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播，雖然尚未證實有通過性傳播和空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。二、流行病學(xué)（三）、人群易感性和發(fā)病季節(jié)出現(xiàn)疫情時，感染風(fēng)險較高的人員為：醫(yī)務(wù)人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。在

5、雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。三、發(fā)病機(jī)制與病理改變病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細(xì)胞感染。 感染的MPS細(xì)胞同時被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC三、發(fā)病機(jī)制與病理改變在感染晚期可發(fā)生脾臟、胸腺和淋巴結(jié)等大量淋巴細(xì)胞凋亡。主要病理改變是皮膚、粘膜、臟器的出血，多器官可以見

6、到灶性壞死。肝細(xì)胞點、灶樣壞死是本病的典型特點，可見小包含體和凋亡小體。四、臨床表現(xiàn)潛伏期： 本病潛伏期為2-21天，一般為5-12天。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期有傳染性。早期： 患者急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)極期：神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。五、實驗室檢查（一）、一般檢查 1、血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，

7、第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。 2、尿常規(guī):早期可有蛋白尿。 3、生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT.五、實驗室檢查（二）、血清學(xué)檢查 1、血清特異性IgM抗體檢測：可采用IgM捕捉ELISA法檢測。 2、血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光法等方法檢測。五、實驗室檢查（三）、病原學(xué)檢測。 1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血標(biāo)本中病毒抗原。 2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后2周內(nèi)可從病人血標(biāo)本中檢測到病毒核酸 。五、實驗室檢查 3.病毒分離：采集發(fā)熱一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用V

8、ero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。 埃博拉病毒高度危險，活病毒相關(guān)實驗必須在BLS-4實驗室進(jìn)行。六、診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)1、流行病學(xué)史：來自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與患者、感染動物接觸史。2、臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等。六、診斷和鑒別診斷3、實驗室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標(biāo)本中分離到埃博拉病毒。六、診斷和鑒別診斷診斷疑似病例

9、具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。確診病例疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項檢測陽性者。六、診斷和鑒別診斷早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。七、治療治療原則（無特效治療措施）對癥和支持治療注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥?？刂评^發(fā)感染。七、治療一般支持對癥治療：首先要隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療：抗病毒治療尚無定

10、論。補(bǔ)液治療：充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓性休克。七、治療保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC?？刂聘腥荆杭皶r發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)胞培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。腎功能衰竭的治療：及時行血液透析等。八、預(yù)后本病預(yù)后不良，病死率高。九、病例管理與院感控制目前埃博拉出血熱尚沒有疫苗可以預(yù)防，隔離控制傳染源和加強(qiáng)個人防護(hù)是防控埃博拉出血熱最重要的措施。九、病例管理與院感控制（一）病例管理：一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。密切接觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員。醫(yī)學(xué)觀察：自最后一次暴露之日起進(jìn)行21天。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等相關(guān) 臨床癥狀時，要立即進(jìn)行隔離， 并采集標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢測。九、病例管理與院感控制（二）、院內(nèi)感染控制按照醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求做好院內(nèi)感染控制。1.加強(qiáng)個人防護(hù)。在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。九、病例管理與院感控制2.對病人的分泌物、排泄物及其污染物品均嚴(yán)格消毒。病人的分泌物、排泄物需