ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施-程序化鎮(zhèn)靜

1、 ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施 程序化鎮(zhèn)靜在ICU重癥患者處于強烈刺激的常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。 研究表明：對離開ICU的病人,約有50%的病人對于其在ICU 中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)布中國

2、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南：推薦意見：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 （B級）。 中國ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 發(fā)布5年來，實施的怎么樣?鎮(zhèn)靜不當的比例較高 J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分數鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜的危險.鎮(zhèn)靜不當的危險鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不當比例高問題在哪里?Payen和同事研究1360名機械通氣的危重患者53%的患者沒有評估疼

3、痛應用特殊的疼痛工具評估的只僅僅有28%Gelinas和同事研究對患者疼痛評估的行為是常見的(73%)183次疼痛事件中僅僅有1.6%使用了疼痛評分醫(yī)護人員忽視了患者的疼痛及疼痛評估鎮(zhèn)靜觀念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.患者百分數鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多J Crit Care. 2010;25:51鎮(zhèn)靜評估的重視度不夠；沒有用鎮(zhèn)靜評分來調節(jié)鎮(zhèn)靜水平Br J Anaesth 2001; 87:186鎮(zhèn)靜評分的應用率低；英國鎮(zhèn)靜評分應用最多，是72%，德國49%，法國40%；歐洲各國鎮(zhèn)靜

4、評分的應用評估頻次不確定Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.加拿大鎮(zhèn)靜調查 ICU鎮(zhèn)靜越來越受關注，但鎮(zhèn)靜現狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現狀還不樂觀 解決鎮(zhèn)靜問題對策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在的問題：忽視了疼痛及疼痛評估、鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少發(fā)布5年來程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎、有鎮(zhèn)靜計劃和目標; 并根據鎮(zhèn)靜評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。程序化鎮(zhèn)靜的意義Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數程序化鎮(zhèn)靜的意義 Skrobik Y, Anesth Anal

5、g. 2010;111(2):451-63. 顯著降低30天死亡風險程序化鎮(zhèn)靜現狀還不樂觀歐美一些歐美教學醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機械通氣患者進行程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為2040中國中國31家三級甲等教學醫(yī)院ICU調查顯示，程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7，而且有37.4的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療程序化鎮(zhèn)靜的實施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃和目標鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃，主要根據病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預措施而設定鎮(zhèn)靜時間，并根據鎮(zhèn)靜時間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。通常的鎮(zhèn)靜目標： Ramsays評分：3-

6、4分，有時為保證MV的順利實施，需深度鎮(zhèn)靜。 程序化鎮(zhèn)靜的實施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標鎮(zhèn)痛評估可交流患者患者的自我報告可能是最好的疼痛報告方式 數字評分,從0-10(不痛疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。 語言評分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度 面部表情評分法 ：術后疼痛評分法：用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，不可交流的患者因為存在認知缺損 鎮(zhèn)靜 麻醉或者機械通氣需要生理和行為方式的評價危重癥患者中可能缺乏有效性

7、和可靠性鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)靜評估臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數（BIS）等方法。主觀鎮(zhèn)靜評分的應用Anesthesiology. 2007;106:687.應用最多的是Ramsay評分，其次是MAAS和SAS評分；法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應用主觀鎮(zhèn)靜評分的應用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分Crit Care Med. 2006; 34:374.加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例清醒不清醒Ramsay Scale 的特點簡單、易于記錄廣泛應用于臨床與研究與其它評分

8、系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大25分之間難以準確區(qū)分Ramsay評分的臨床應用對于一般的病人宜在3分對于手術后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5 6分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分 注意事項：（1）若Ramsay評分 5分超過 6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調整至 2分 水平 主觀評分系統(tǒng)存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對刺激的運動反應不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數（BIS）BIS與鎮(zhèn)靜深度根據Ramsay評分5為鎮(zhèn)靜過深的標

9、準，分析BIS數值作為診斷性試驗的特異度和敏感度 BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉化，敏感度和特異度最高 BIS 為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5BIS的應用范圍評判麻醉深度和意識狀態(tài)指導ICU鎮(zhèn)靜用藥鎮(zhèn)靜評分控制鎮(zhèn)靜深度避免鎮(zhèn)靜不足或過量診斷腦死亡評估神經系統(tǒng)疾病等鎮(zhèn)靜評分應用注意事項個體化選擇評分方法主、客觀評分相結合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7

10、. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.程序化鎮(zhèn)靜的實施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個簡單問題或者逐漸表現出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜至目標鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7每日喚醒指南推薦2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（A級）

11、N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義降低MV時間、ICU留治時間和住院時間每日喚醒的意義N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量每日喚醒時需觀察的指標基本觀察指標病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征 （心 率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數及強弱、呼吸頻率等）特別關注指標（1）呼吸機的工作狀況、使用模式、參數、人機協(xié)調情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關系每日喚醒的缺點 王藝萍、康焰， 華西醫(yī)學 2007，22（3）：6146風 險可引起應激和躁動可引起

12、人機不協(xié)調或應激性高血壓等可引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等、程序化鎮(zhèn)靜的實施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目 的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現象的發(fā)生方 法鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%25% 劑量遞減指南推薦大劑量或大約超過7天持續(xù)應用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級）內科疾病患者外科術后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安

13、定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml /丙泊芬400mgICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例根據患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機設置水平、中樞神經系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時評價鎮(zhèn)痛需求確定鎮(zhèn)靜目標及藥物配制ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量: 按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負荷量: 每25min緩慢推注2ml，觀察患者反應，直至達到目標鎮(zhèn)靜評分水平負荷量和維持量ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標評分范圍內每小時減

14、少咪唑安定 1mg每小時增加咪唑安定 1mg維持原劑量繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調節(jié)每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達目標鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10% 25% 劑量遞減 ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離ICU鎮(zhèn)靜相關的藥物鎮(zhèn)痛藥物阿片類非阿片類NSAIDs局麻藥物鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類丙泊酚右美托咪定肌松藥物維庫溴銨治療譫妄氟哌啶醇理想的鎮(zhèn)靜藥物對血液動力學干擾小快速起效和失效不易快速耐受性價比高沒有累積效應易于滴定鎮(zhèn)靜深度理想的鎮(zhèn)靜藥物ICU內常用的鎮(zhèn)靜藥

15、物苯二氮卓類咪達唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚 異丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中樞性受體激動劑 右美托咪定 200ug/2ml 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。 丙泊酚蘇醒更迅速西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜至少48小時，停藥至蘇醒的平均時間23137n=98p5 mgkg-1h-1）。 表現為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效的治療措施是立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，

16、DEX）2受體激動劑：有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經作用，可導致心動過緩和或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。無呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。鎮(zhèn)靜藥物的給予 短期鎮(zhèn)靜（3d）：丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定。ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。長期（3d）

17、鎮(zhèn)靜：氯羥安定長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量 藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安 定0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h指南推薦對急性躁動患者可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(c級)需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級)短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中指南推薦對血流動力學穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不