骨錯(cuò)縫診斷與治療下篇第十章

1、第十章橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)錯(cuò)骨縫 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)有橈骨的尺骨切跡與尺骨小頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面之間、尺骨小頭與關(guān)節(jié)盤(pán)之間構(gòu)成。關(guān)節(jié)盤(pán)呈三角形，有纖維軟骨構(gòu)成，也叫三角纖維軟骨。其尖部附著于尺骨莖突的外側(cè)，低部與橈骨的尺骨切跡下緣相連，其上面光滑而凹陷，和橈骨的尺骨切跡，共同與尺骨小頭相關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊很松弛，附著于橈、尺二骨關(guān)節(jié)面的上方，關(guān)節(jié)腔較寬廣，可延伸到尺骨小頭關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)盤(pán)上面之間。 古稱(chēng)橈骨莖土為腕骨，尺骨小頭為海骨，無(wú)關(guān)節(jié)面之位，只說(shuō)腕骨“其上并接臂、附二骨之端”。其損傷包括在腕骨損傷之中，也沒(méi)有再進(jìn)一步具體分別損傷部位。 一、病因病機(jī) 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)在前臂旋前和旋后運(yùn)動(dòng)中，系橈骨尺切跡圍繞尺骨小頭半環(huán)形關(guān)

2、節(jié)面旋轉(zhuǎn)，其穩(wěn)定性主要依靠三角纖維軟骨結(jié)合橈尺掌側(cè)和被側(cè)韌帶所構(gòu)成的關(guān)節(jié)囊。 若因腕部扭傷或勞損，橈尺掌側(cè)或背側(cè)韌帶受到研展或疲勞，就會(huì)使本來(lái)就很松弛、關(guān)節(jié)腔又較寬廣的關(guān)節(jié)囊，對(duì)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的保護(hù)更為不利，以致發(fā)生錯(cuò)骨縫。根據(jù)錯(cuò)移的方向，一般分為兩型：背移型，即橈尺掌側(cè)韌帶松弛、尺骨小頭向腕背側(cè)錯(cuò)移；掌移型，即橈尺背側(cè)韌帶松弛，尺骨小頭向腕掌側(cè)錯(cuò)移。 二、診斷與鑒別 （一）腕部有被強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)、擰物過(guò)猛或長(zhǎng)期從事頻繁旋動(dòng)腕關(guān)節(jié)工作（如油漆工、瓦工等）的勞損病史。 （二）腕部深在型頓痛，尤以旋后前臂時(shí)最明顯。壓痛主要在橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的被側(cè)、掌側(cè)以及尺骨小頭的掌側(cè)，壓痛處多無(wú)結(jié)、索等軟組織的異常改變。

3、（三）患腕無(wú)力，以伸臂平端重物（如端茶杯、暖水瓶等）時(shí)為最。但是，直臂提拉重物（如提水桶）時(shí)，力量并不減弱。 （四）仔細(xì)與健腕背側(cè)對(duì)比，可看出患腕尺骨小頭略高（背移型）或略低（掌移型）。 （五）松動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。方法是：一手拇指、食指捏定橈骨莖突固定不動(dòng)，另一手捏定尺骨小頭上下錯(cuò)動(dòng)提壓，如有松動(dòng)不穩(wěn)感（以健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比），為陽(yáng)性。 （六）應(yīng)與三角纖維軟骨破裂鑒別，尤其是陳舊性的病例，也具有疼痛，尺骨小頭向背側(cè)移位，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)有異常活動(dòng)，尤以前臂旋后時(shí)疼痛加重，功能受限等癥狀和體征，但都要比錯(cuò)骨縫嚴(yán)重、明顯。其X線(xiàn)檢查，可見(jiàn)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬（大于0.5至2.5毫米、平均1.38毫米的正常值），

4、尺骨向背外側(cè)移位。而錯(cuò)骨縫在X光上沒(méi)有間隙增寬的表現(xiàn)，疊比觀察患、健側(cè)側(cè)位片，有時(shí)能測(cè)出尺骨小頭略向背或掌側(cè)輕微錯(cuò)移。必要時(shí)，應(yīng)用碘油或空氣造影，?？梢燥@示三角纖維軟骨的確切病變，但個(gè)別正常人的三角纖維軟骨，因中央穿孔而導(dǎo)致假陽(yáng)性，或破裂后已發(fā)生粘連的病例，有時(shí)使造影劑不能進(jìn)入橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，而呈假陰性。另外，軟骨盤(pán)擠壓試驗(yàn)，三角纖維軟骨多為陽(yáng)性，而錯(cuò)骨縫則多為陰性，方法是腕部極度背伸、尺偏：并加壓捻轉(zhuǎn)，在尺骨小頭遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性，不痛者為陰性。 三、治療 （一）術(shù)前處理：先沿前臂、腕、手的掌、背、橈、尺側(cè)做摩法、推法及捏拿法；然后規(guī)定患肘部，握住患掌骨向遠(yuǎn)端牽拉，并于牽拉中略帶旋動(dòng)。 （二

5、）復(fù)位手法：以左側(cè)掌移型錯(cuò)骨縫為例，患者端坐于凳上，術(shù)者立于患者左側(cè)，右手環(huán)扣患前臂遠(yuǎn)端，拇指致于患尺骨小頭的掌、尺側(cè)。左手握患腕部略使其掌屈（40左右）沿橈尺骨長(zhǎng)軸向遠(yuǎn)端牽引，致極度后，按患前臂旋后方向擰動(dòng)并背屈患腕。與此同時(shí)，右手按患前臂縣前方向擰動(dòng)，并順勢(shì)頂患尺骨小頭至腕背側(cè)，若覺(jué)移動(dòng)切且錯(cuò)移復(fù)平，則是手法成功。 背移型復(fù)位手法，與此同法逆向施術(shù)即可，也就是術(shù)者左手按患前臂旋前方向擰動(dòng)，右手按患前臂旋后方向擰動(dòng)，并順勢(shì)壓患尺骨小頭至腕掌側(cè)。背屈患腕，術(shù)閉。 （三）術(shù)后處理：復(fù)位后，術(shù)者一手捏緊患腕，使橈尺骨遠(yuǎn)打靠近；另一手握患腕部，做屈、伸及旋動(dòng)。用彈力繃帶或布條環(huán)扎橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)兩周，經(jīng)

6、常復(fù)發(fā)的病例可戴“護(hù)腕”數(shù)月，以鞏固之。 四、討論 （一）尺骨小頭錯(cuò)移的機(jī)理：據(jù)解剖學(xué)的所述，在前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨遠(yuǎn)段和關(guān)節(jié)盤(pán)為圍繞尺骨小頭旋轉(zhuǎn)。按此理解，如果發(fā)生錯(cuò)移，應(yīng)該是橈骨遠(yuǎn)端，因?yàn)槌吖切☆^沒(méi)有活動(dòng)。其實(shí)，尺骨小頭也可以在橈骨的尺骨切跡上做前后運(yùn)動(dòng)旋前時(shí)稍向背側(cè)，而旋后時(shí)稍向掌側(cè)。假若韌帶松弛，這種運(yùn)動(dòng)就有可能超越最大范圍，錯(cuò)移到掌側(cè)或背側(cè)，發(fā)生掌移型或背移型錯(cuò)骨縫。 （二）復(fù)位手法的機(jī)理：選擇屈腕牽引，主要是使術(shù)者能扣緊，能用上力，在增寬橈腕間隙、減小阻力的情況下復(fù)位。術(shù)者兩手反方向擰動(dòng)，則是借絞力，用過(guò)小的力量達(dá)到確實(shí)的效果。 （三）其他復(fù)位手法參考：橈側(cè)遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)分離和錯(cuò)位，就其損傷

7、程度上講，都比錯(cuò)骨縫嚴(yán)重，但復(fù)位手法可根據(jù)情況酌情選用。 1、“醫(yī)者握傷者的手指（前托手心向上，后托手心向下）向遠(yuǎn)端牽引。同時(shí)另一手拇指下壓尺骨下端，食指上提腕骨，即可復(fù)位。”（正骨學(xué)）就是說(shuō)，前托手心想上的方法，是與掌移型錯(cuò)骨縫；后托手心想下的方法，是與背移型錯(cuò)骨縫。 2、“在助手的牽引下前臂中立位，術(shù)者先向前按壓尺骨頭，然后一手握腕內(nèi)外側(cè)方向擠壓下橈尺關(guān)節(jié)，使之復(fù)位?！保ㄅR床正骨學(xué)）此法只適于背移型錯(cuò)骨縫。 3、“一右手橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離為例：病人掌心向下，將患臂伸平。醫(yī)生右手拇、食二指分別捏住橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)和掌側(cè)，余三指扶持手掌橈側(cè)魚(yú)際部；左手食指半屈曲，以末節(jié)的橈側(cè)頂住尺骨小頭，拇指扶持

8、尺骨小頭的背面。囑病人放松前臂，如尺骨小頭向掌側(cè)移位，醫(yī)生用自己的兩手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)帶動(dòng)病人腕關(guān)節(jié)順時(shí)針做環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，在環(huán)轉(zhuǎn)之時(shí)，醫(yī)生右手固定橈骨下端，左手食指末節(jié)想向上頂拖尺骨小頭，同時(shí)和拇指協(xié)同將尺骨小頭向橈骨靠攏，有時(shí)了聽(tīng)到復(fù)位聲響，或下壓尺骨小頭已無(wú)浮動(dòng)感，說(shuō)明橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)已復(fù)位。如尺骨小頭向背側(cè)移位，則以逆時(shí)針?lè)较蜃霏h(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，在活動(dòng)過(guò)程中壓尺骨小頭向下，并將尺骨小頭向橈側(cè)靠攏。復(fù)位后病人即可感到癥狀明顯減輕”。（中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷）整復(fù)尺骨小頭向掌側(cè)移位手法，適用于掌移型錯(cuò)骨縫；向背側(cè)移位的手法，則適用于背移型錯(cuò)骨縫。 （四）錯(cuò)骨縫于橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)分離的區(qū)別：二者的主要區(qū)別在于損傷程度的輕重。錯(cuò)骨縫由于損傷，尺骨小頭僅在稍微分離甚至不分離的情況下向掌或背側(cè)錯(cuò)移。而關(guān)節(jié)分離則是在尺骨小頭