內(nèi)科學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可 伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。其病理為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形?；?者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。是一種自身免疫性病。（一）病因病因尚不明?？赡芘c下述因素有關(guān)。.感染因子如支原體、分支桿菌、腸道細菌、EB病毒、HTLV-I和其他逆轉(zhuǎn)錄病毒都曾被 懷疑為引起本病的病原體，但均未找到確證。.易感性本病的易感性是與遺傳基礎(chǔ)即II類HLA有關(guān)。（二）發(fā)病機制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及延綿不愈是病原體和遺傳基因相互作用的結(jié)果。有以下假設(shè)可說明兩 者間的相互作用：HLA可以作為某些病原

2、體的受體；病原體的抗原片段與HLA分子的 氨基酸進行結(jié)合；分子模擬作用，即與疾病相關(guān)的HLA分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基 因片段，如HLA DR4某些亞型與EB病毒殼抗原（gP110）間則有一段相同的氨基酸，使抗體 對病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對其自身抗原的免疫反應(yīng)。當(dāng)抗原進入人體后首先被巨噬細胞或巨噬樣 細胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細胞膜的HLA-DR分子結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合物被其T 細胞的受體所識別，則該輔助淋巴細胞被活化，引起一系列的免疫反應(yīng)，包括激活B淋巴細 胞，使其分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子rheumatoid factor）。類風(fēng) 濕因子是免疫球蛋白IgGFc端的

3、抗體，它與自身的IgG相結(jié)合，故又是一個自身抗體。類風(fēng) 濕因子和IgG形成的免疫復(fù)合物是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素之一。（三）病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。在急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下 層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。當(dāng)病變 進入慢性時期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下 的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)其滑膜細胞層由原來的13層增生到510層或更多， 其中大部分為具有免疫活性的A型滑膜細胞，有巨噬細胞樣功能。滑膜下層有大量淋巴細 胞，呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分

4、為CD4（+）T淋巴細胞，其次 為B淋巴細胞和漿細胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細胞以及隨后形成的 纖維組織。絨毛具有很大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和或）靜脈，管壁 有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)性血管炎 的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死 組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。（四）臨床表現(xiàn)（重要考點）本病發(fā)病年齡自20歲至60歲

5、，以45歲左右為最常見。女性患者約23倍于男性。大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）晨僵病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間（半至數(shù)小時）的僵硬，如膠粘著樣的感覺。 出現(xiàn)在95%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為 觀察本病活動性的指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯。（重要名 詞解釋）（2）痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)近端指關(guān)節(jié)， 其次是足趾、膝、踝、肘、髖等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性但時輕時重疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有 壓痛。（3）關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或

6、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程較長者可因滑膜慢性炎癥 后的肥厚而引凡受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見的部位為腕、掌指、近指、膝關(guān)節(jié)，亦多對稱性。（4）關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖 維性或骨性強直的畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn) 手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮痙攣則使畸形更為加 重。（5）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)痛腫和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動障礙。本病的關(guān)節(jié)炎有以下特點：它是一個主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。病情 多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，如不給予恰當(dāng)治療則逐漸加重。加重的程度和速度在個體間差異甚大。

7、.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%30%患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及 受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù) 毫米至厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。（2）類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血 管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。（3）肺1）肺間質(zhì)性變是最常見的肺病變，見于約20%患者。雖有肺功能異常但臨床常無癥狀，有時通過肺X線檢查方能發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)發(fā)展為慢性纖維性肺泡炎。2）結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕

8、結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時可液化， 咳出后形成空洞。（4）心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。通過超聲心動圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液，多 不引起臨床癥狀。（5）胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均與服用抗風(fēng)濕藥物所 致。很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。（6）腎本病的血管炎很少累及腎。若出現(xiàn)尿的異常則應(yīng)考慮因抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害。 也可因長期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而并發(fā)淀粉樣變。（7）神經(jīng)系統(tǒng)1）脊髓受壓都由脊椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變而引起。表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的 減弱，腱反射亢進，病理反射陽性。2）周圍N因滑膜炎而受壓，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng) 炎則因小

9、血管炎的血性病變所造成。（8）血液系統(tǒng)本病出現(xiàn)低血紅蛋白小細胞性貧血。貧血因病本身所致或因服用非甾體抗炎 藥而造成胃腸道長期少量失血所致。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大和中性粒細 胞減少，有的甚至同時有貧血和血小板減少。（9）干燥綜合征約30%40%本病患者出現(xiàn)此綜合征。口干、眼干的癥狀多不明顯，必需 通過各項檢測方證實有干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。（五）實驗室和其他輔助檢查.血象有輕至中度貧血?；顒悠诨颊哐“逶龈?。白細胞及分類多正常。.血沉是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標(biāo)。本身無特異性。. C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白。它的增高說明本病的活動性。4類風(fēng)濕因子（R

10、F）是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常規(guī)臨床 工作中以乳膠凝集法所測得的為IgM型RF,它見于約70%的患者血清，其滴度與本病的活 動性和嚴重性成比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、亞 急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出 現(xiàn)低滴度的RF。因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方得診斷本病。（類風(fēng)濕因子，很重要 的名詞解釋）。5.關(guān)節(jié)X線檢查本項檢查對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)察病情的演變均殊重要。 以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價值。X線片中可以見到關(guān)節(jié)周軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端 的骨質(zhì)疏

11、松（工期）;關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞尚變得狹窄（口期）;關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變（印 期）；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。6類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。（六）診斷和鑒別診斷分類標(biāo)準簡述如下：晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少6周；有三個或三個以上 的關(guān)節(jié)腫，至少6周；腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周； 有皮下結(jié)節(jié);手X線攝片改變（至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）;類風(fēng)濕因子陽性（滴 度1: 20）。有上述七項中四項者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進行鑒別：.強直性脊柱炎強直性脊柱炎是一個獨立的風(fēng)濕性疾病。強直性脊柱炎多

12、見于男性青壯年、 對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。骶骼關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。有家族史，90%以上患者 HLA B27（+）。血清RF都陰性。.骨性關(guān)節(jié)炎本病多見于50歲以上的老年人。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯。以累及負重 關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快多不明顯。 血清RF都陰性。.系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。然本病的關(guān)節(jié)病 變較。類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎癥為輕且關(guān)節(jié)外的素統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。 血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體則多低下.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢

13、大關(guān)節(jié) 游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱；咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅 斑等。血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，類風(fēng)濕因子則陰性。（七）治療一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。.一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。臥床休 息只適宜于急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累患者。.藥物治療根據(jù)作用，抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物可分為：改善癥狀的抗風(fēng)濕藥和控制疾病的 抗風(fēng)濕藥。后一類藥物目前尚在探索和實驗階段，下面主要對前一類藥物進行敘述。改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。1）非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶以

14、減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等 炎性介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達到控制關(guān)節(jié)腫、痛的目的。是治 療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。屬于這類藥的包括許多品種，結(jié)構(gòu)不同， 藥代動力學(xué)亦不盡相同，劑量用法亦各相異，但有以下的共同特點：均為口服藥；除 個別外都屬酸類化合物；由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸 道不良反應(yīng)如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血；久用這類藥物后可出現(xiàn)間 質(zhì)性損害。以下例舉國內(nèi)常用的幾種藥物：乙酰水楊酸（阿司匹林）吲哚美辛對關(guān)節(jié)腫痛有良效。布洛芬療效好，不良反應(yīng)少，是常用于治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。萘普生每日劑量

15、為0.81. 0g,分2次服。不良反應(yīng)少。雙氯酚酸每日總量為75150mg，分3次服用。除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過性的 轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。吡羅昔康本藥的特點是半衰期長，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反應(yīng)少。2）慢作用抗風(fēng)濕藥甲氨蝶吟（MTX）本藥抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，同時具抗炎作用。不良反應(yīng)有肝損害、 （胃腸道反應(yīng)）、骨髓受抑等。停藥后多能恢復(fù)。雷公藤具抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。本藥有不同制劑以雷公藤多甙為例，每日劑 量為60mg,分3次服用。病情穩(wěn)定后可酌情減量。其主要不良反應(yīng)為對性腺的毒性，出現(xiàn) 月經(jīng)減少、停經(jīng)，精子活力及數(shù)目降低，皮膚色素沉著，指甲變薄軟，肝損，胃腸道

16、反應(yīng)等。金合劑分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由 最小劑量開始，逐漸增至每次 50mg，待有效后注射間隔可延長。口服片劑名金諾芬 匕8的行川，每日劑量6mg,分兩次口服。3個月后起效，不良反應(yīng)少。適用于早期或輕型 由 j=EZ-患者，青霉胺不良反應(yīng)較多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。柳氮磺胺吡啶劑量為每日2g,分次服用，由小劑量開始。不良反應(yīng)少，但對磺胺過敏者 禁用。硫唑嘌呤抑制細胞的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩(wěn)定后可改為50mg維 持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。環(huán)磷酰胺抑制細胞生長。本藥毒副反應(yīng)較多，多用于難治性、

17、持續(xù)活動性、系統(tǒng)癥狀較 重的患者?？诜椋?00mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應(yīng)，肝 損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發(fā)癥。環(huán)抱霉素A是近年來治療本病的免疫調(diào)節(jié)劑。每日劑量為每公斤體重35mg,一次口服。 其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴密監(jiān)測。3）腎上腺皮質(zhì)激素本藥有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的文善，但由于 它不能根本控制本病因此它和非甾體抗炎藥一樣，停藥就癥狀復(fù)發(fā)。長期使用皮質(zhì)激素造成 停藥困難的依賴性和許多不良反應(yīng)的出現(xiàn)。本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為 非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。4）實驗性治療包括一些生物制劑如y干猶素，抗TNFa抗體，抗T淋巴細胞及其受體的單抗 等。有望能阻斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病環(huán)節(jié)以控制疾病，療效有待