(完整版)骨科病例模板

1、住院病歷姓名： 性別姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 職業(yè)：民族：入院日期： 記錄日期：病史陳述者：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí) 間現(xiàn)病史：（拓展主訴）既往史：否認(rèn)高血壓，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)肝炎，否認(rèn)結(jié) 核病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)精神病史，無手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)輸血史，無過敏 史， 預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：出生地（如果是外來人口標(biāo)注什么時(shí)間來的，在 此地居住了多長時(shí)間）無疫區(qū)、疫情、疫水史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物 質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無不良嗜好，無冶游史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)

2、日期（55歲以上不問月經(jīng)，看情況而定），結(jié)婚年齡，生 育情況，配偶及孩子身體狀況家族史：父母情況（注意方式方法），無其他家族性遺傳 病，家族中無冠心病，無糖尿病、高血壓。體格檢查T體溫C, P脈搏次/分，R呼吸次/分，BP血壓mmHg（老年女性）發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚, 查體合作。淋巴結(jié)狀況：頭部：頭顱正常，無外傷、腫物眼：眼瞼無水腫，眼球運(yùn)動正常。結(jié)膜無充血、無蒼白， 鞏膜無黃染。對光反射靈敏。耳：外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，無出血，無分 泌物，各鼻竇區(qū)無壓痛。口腔：口唇無紫紺，口腔黏膜正常，齒齲正常，伸舌居中, 咽無充血，扁桃

3、體未見腫大。頸部：雙側(cè)對稱，雙側(cè)靜脈正常，頸軟無抵抗，頸動脈正 常y管居中，甲狀腺無腫大、壓痛，無氣管雜音胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁 無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。肺臟：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音，無胸膜摩擦音心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心尖搏動位于第五 肋間左鎖骨中線0.5cm處，心率_次/分，率齊，各瓣膜區(qū) 無震顫，無心包摩擦感一音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。 腹軟無異常包塊，無壓痛、反跳痛。肝臟未觸及。脾臟未 觸及。 Morphy 征陰性。無肝、脾、 腎區(qū)叩擊痛， 無移動性 濁音腸鳴音正常，_次/分，脊柱正常生理彎曲，四肢活動 正常，無下肢靜脈曲張無杵狀指/趾。雙側(cè)肱二頭肌、肱三 頭肌及橈骨膜反射存在。 雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。 雙側(cè) Brudzinski 征陰性， 腦膜刺激征陰性?？茩z查病歷摘要患者姓名，性別，年齡、。因“【主訴】”于【入院時(shí)間 入院?！粳F(xiàn)病史】，查體體溫，呼吸 次/分，脈搏 次/分, 血壓mmHg，皮膚黏膜正常，全身淺表及局部淋巴結(jié)未及 腫大，肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力， 心律齊，心率 次/分，各聽診區(qū)未聞及異常心音及雜音，腹