結(jié)核性腦膜炎治療新進展

1、結(jié)核性腦膜炎診斷治療新進展自治區(qū)胸科醫(yī)院 接 力 自治區(qū)胸科醫(yī)院病房樓 結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦實質(zhì)和腦血管的病變。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一種嚴(yán)重的結(jié)核病。我國幅員廣大，各地發(fā)病率有所不同?？偟奶攸c為兒童發(fā)病高于成人，農(nóng)村高于城市，北方高于南方，中青少年為多見。據(jù)全國第二次結(jié)核病流行病調(diào)查（1984-1985年）結(jié)腦病死率為1/10萬，第三次（1990年）結(jié)腦病死率仍為1/10萬，第四次（2000年）為0。但住院結(jié)腦病人總數(shù)仍是居高不下，持續(xù)一個緩慢增長的趨勢。 隨著近年來的MDR-TB發(fā)病率的增多以及HIV的流行，如

2、合并結(jié)腦，常常是難以治療、死亡率最高的疾病。1997-2007年新疆胸科醫(yī)院收治結(jié)核性腦膜炎人數(shù)統(tǒng)計表1997-2007年新疆胸科醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎未愈死亡人數(shù)統(tǒng)計表腸系膜淋巴結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核、骨結(jié)核、顱骨、中耳、乳突、脊椎結(jié)核菌通過病灶內(nèi)或附近破損的淋巴管進入顱內(nèi)或脊髓腔引起菌血癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺、氣管、支氣管淋巴結(jié)核、結(jié)核菌通過病灶內(nèi)或附近破損的微血管、淋巴管進入血流引起菌血癥。結(jié)核性腦膜炎常繼發(fā)于全身各臟器結(jié)核慢性循環(huán)急性循環(huán)結(jié)腦的發(fā)病機制 結(jié)腦的發(fā)病因素 結(jié)核菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后并不是每一個患者都要發(fā)生結(jié)腦?？赡苡卸鄶?shù)患者不發(fā)病，僅其中一小部分發(fā)病，即使發(fā)病，病情的輕重和病變的性質(zhì)也

3、可有很大差異。這些都與機體的反應(yīng)性、細(xì)菌數(shù)量、毒力強弱以及抵抗力密切相關(guān)。當(dāng)機體抵抗力強，侵入細(xì)菌數(shù)量少時 ，可不發(fā)病。即使發(fā)病，結(jié)核病變也多為局限性，形成小結(jié)核灶或結(jié)核病變?？蔁o癥狀，不被發(fā)現(xiàn)。但當(dāng)機體抵抗力降低或入侵細(xì)菌量大，毒力強時，若同時伴有過勞、妊娠、HIV感染或MDR-TB等，則易于誘發(fā)結(jié)腦。此時發(fā)病往往較重可很快出現(xiàn)昏迷。原發(fā)感染后的菌血癥直接引發(fā)，為全身血行播散性結(jié)核的一部分，亦可經(jīng)血行播散在腦膜、腦實質(zhì)或脊髓內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪病變、結(jié)核球。在機體抵抗力低下時，病灶破潰，結(jié)核菌隨之進入蛛網(wǎng)膜下腔引起發(fā)病，入侵后的結(jié)核菌的毒力強，機體的全身或局部免疫力低下，以及對結(jié)核菌的變態(tài)反

4、應(yīng)增強等，是本病發(fā)生的根本原因和必要條件。一、感染途徑與發(fā)病機制1.結(jié)核菌侵入血液，經(jīng)腦膜動脈到達腦膜造成血行感染，多見于乳幼兒由于肺內(nèi)原發(fā)病灶惡化，發(fā)生干酪壞死，液化形成原發(fā)空洞，或肺門淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，干酪物破潰使大量結(jié)核菌隨著侵入血液內(nèi)，形成結(jié)核菌血癥，經(jīng)血循環(huán)播散至腦膜2.結(jié)核菌經(jīng)血行播散到脈絡(luò)叢形成結(jié)核病灶，以后病灶破入腦室，累及腦室管膜系統(tǒng)，引起室管膜炎，脈絡(luò)叢炎。3.全身粟粒性結(jié)核，通過血循環(huán)直接播散到腦膜上。能引起腦腦膜和體內(nèi)其他部位的粟粒性結(jié)核結(jié)節(jié)。能產(chǎn)生彌漫性腦膜炎。結(jié)腦是繼發(fā)于腦皮質(zhì)或軟腦膜上的結(jié)核病灶。急性粟粒性肺結(jié)核合并結(jié)腦者據(jù)報道約占50%左右。也有報道老年肺粟

5、粒性結(jié)核合并結(jié)腦占87.1%。4.顱外感染灶以肺，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，脊柱結(jié)核或椎旁膿腫，盆腔結(jié)核，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核及泌尿生殖系結(jié)核并發(fā)結(jié)腦為多這是因為人體所有部位的活動性或干酪性結(jié)核病變都可借助淋巴，血行播散至腦而發(fā)生結(jié)腦。肺內(nèi)任何類型的病變都可并發(fā)結(jié)腦，原發(fā)綜合征后期合并結(jié)腦者為多，而全身急性粟粒性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)腦的機會更多。腹腔臟器結(jié)核灶的結(jié)核菌及干酪物質(zhì)，可因病變侵蝕門靜脈系統(tǒng)與下腔靜脈，結(jié)核菌進入肺循環(huán)，從而形成周身粟粒結(jié)核與結(jié)腦。腦附近組織如中耳、乳頭、頸椎或顱骨的結(jié)核病灶可直接侵犯腦膜。 結(jié)腦的發(fā)病機制有兩種學(xué)說:（1）結(jié)核菌菌血癥直接引起腦膜炎學(xué)說: 較多的結(jié)核菌進入腦血流后可直接引起

6、腦膜炎，或結(jié)核菌先引起脈絡(luò)叢結(jié)核，再播散到腦脊液中，在蛛網(wǎng)膜下隙引起結(jié)核性腦膜炎。 （2）結(jié)核球發(fā)病機制學(xué)說: 顱內(nèi) 或脊髓已形成之結(jié)核灶破潰至蛛網(wǎng)膜下隙后引起腦膜炎，患者可有全身性粟粒性結(jié)核病，但不一定都伴有結(jié)核性腦膜炎，也有病列只有結(jié)核性腦膜炎，無粟粒性結(jié)核或找不到腦外結(jié)核灶。1.腦膜炎的病理變化 在蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)有炎性細(xì)胞和炎性滲出物，在腦底部、外側(cè)裂、腦干周圍及腦溝深處較多。炎性細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，急性期也常見較多中性多核白細(xì)胞、小片狀干酪樣壞死，隨著病程的延長，纖維和纖維組織增多，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 埋在結(jié)核性滲出物中的動脈部分可發(fā)生纖維性壞死，表現(xiàn)有動脈外膜炎和內(nèi)膜炎，重度的動

7、脈炎可有血栓形成，使動脈血流變小或完全阻塞，這是相應(yīng)部位腦組織軟化的原因。由于干酪樣壞死對小動脈壁的侵蝕，可引起動脈破裂出血，甚至死亡，臨床上表現(xiàn)為所謂“出血性腦膜炎”。2.腦動脈的病理變化 腦神經(jīng)根和脊神經(jīng)根常被埋于結(jié)核性滲出物中，炎性細(xì)胞也常侵入神經(jīng)根的間質(zhì)中或神經(jīng)束間，引起結(jié)核性神經(jīng)根炎，這是臨床上產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀的原因。3.結(jié)核性神經(jīng)根炎 不僅限蛛網(wǎng)膜下隙，也常見于腦實質(zhì)內(nèi)。表現(xiàn)為結(jié)核球（灶）和腦軟化。結(jié)核球常由多個結(jié)核結(jié)節(jié)融合而成，中央可見大片干酪樣壞死，周圍有一些零散的結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核球的周圍與附近腦組織無明顯分界。腦內(nèi)除結(jié)核球外尚有軟化和壞死，是繼發(fā)于動脈炎和血栓形成，少數(shù)是栓塞

8、的結(jié)果。4.腦內(nèi)的病理變化 5.結(jié)核性室管膜炎 腦室表面的室管膜也常有數(shù)量不等的滲出物和結(jié)核結(jié)節(jié)。它們在腦室面上形成栗粒狀小結(jié)節(jié)，鏡下為小結(jié)核結(jié)節(jié)或一小團增生的腦膠質(zhì)細(xì)胞，這些病變在腦室寬大處不引起癥狀，但若在腦室狹窄處，是各腦室系統(tǒng)不同部位發(fā)生不全梗阻的原因。脈絡(luò)叢中可有結(jié)核病變，滲出物的機化可使脈絡(luò)叢粘連，造成脈絡(luò)叢積水，引起大、小囊腫形成，也可有小結(jié)核球形成炎性腫塊，可與腦室壁粘連阻塞室間孔也造成第四腦室的外側(cè)孔阻塞。臨床表現(xiàn) 大多數(shù)結(jié)腦患者發(fā)病比較緩慢，典型經(jīng)過發(fā)病初只有一般結(jié)核中毒癥狀，約1-3周進入腦膜刺激期。兒童常見于麻疹、百日咳、流感或其他傳染病后發(fā)病，嬰幼兒可以驚厥為首發(fā)癥狀

9、而被誤診為手足抽搐搦癥。老人也可以偏癱、單癱為主訴就診，被誤診為腦血管意外。結(jié)腦臨床癥狀可分兩大類：（一）一般結(jié)核中毒癥狀 起病緩慢或呈亞急性，少數(shù)也有呈急性。多為不規(guī)則低熱，伴乏力、納差、盜汗、惡心、頭痛等，可有畏光，易激動、便秘，小便潴留。若合并身體其他部位結(jié)核灶可有其各自相應(yīng)癥狀；如有結(jié)核可有咳嗽、咳痰；若為急性血行播散性結(jié)核病可表現(xiàn)弛張熱或消耗熱型。（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征1、腦膜刺激癥狀 由于腦膜炎癥，炎癥滲出物或顱內(nèi)壓增高刺激軟腦膜神經(jīng)末梢及三叉神經(jīng)終末感受器而出現(xiàn)頭痛，常為結(jié)腦首發(fā)癥狀且較劇烈而持久，多為枕后及額顳部痛?？芍苯踊蚍瓷涞卮碳っ宰呱窠?jīng)及其核或延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的嘔吐中樞，導(dǎo)

10、致惡心、嘔吐。頸強直、凱爾尼格征及布魯金斯基征（+），其機制為頸和腰骶神經(jīng)根受刺激，出現(xiàn)頸肌、伸肌收縮。2、顱神經(jīng)障礙癥狀由結(jié)腦顱底的炎性滲出物刺激、包埋、壓迫顱神經(jīng)所致，顱壓增高亦是原因之一。以展神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)及動眼神經(jīng)的損害多見，成人以展神經(jīng)易受侵犯，兒童則是面神經(jīng)易受侵害。.顱內(nèi)壓增高癥狀及體征劇烈頭痛及噴射性嘔吐、展神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙應(yīng)考慮患者有高顱壓。意識障礙按程度分嗜睡、昏睡、昏迷三級，嚴(yán)重意識障礙往往表明大腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝，常見以小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）及枕大孔疝（小腦扁桃體疝）。腦疝早期表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深加快間有不

11、規(guī)則、血壓上升、意識障礙、發(fā)熱等，應(yīng)提高警惕。.腦實質(zhì)損害癥狀由于結(jié)腦同時侵犯腦實質(zhì)，在腦實質(zhì)形成結(jié)核灶，或由于繼發(fā)腦血管病變引起腦組織缺血、水腫、腦軟化甚至出血。臨床常見有單癱、偏癱、癲癇、四肢手足徐動、震顫、舞蹈樣運動乃至去大腦強直、去皮質(zhì)強直等。.自主神經(jīng)受損癥狀結(jié)腦時自主神經(jīng)的中樞中腦及間腦損害，常可表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂如呼吸異常、循環(huán)障礙、胃腸紊亂、體溫調(diào)節(jié)障礙。還可表現(xiàn)肥胖、稀釋性低鈉、尿崩癥等。.脊髓受損癥狀結(jié)腦時病變還可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓，臨床上可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛如胸痛、腹痛。受損平面以下可有感覺障礙伴運動障礙，常見為雙下肢肌力弱至弛緩性軟癱。馬尾受損可出現(xiàn)尿潴留、

12、尿失禁、和大便秘結(jié)、大便失禁。（三）臨床分型、分期病理分型為：（）腦膜炎型：最常見，病變主要在腦膜，又根據(jù)滲出物的多少、蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞及腦室擴大、積水的程度分為三類： ）無明顯梗阻：腦底結(jié)核性滲出物較少，腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液的通路無明顯梗阻，腦室無或僅有輕度擴大。 ）有梗阻：蛛網(wǎng)膜下隙結(jié)核性滲出物較多，影響腦脊液的流通或?qū)茏儶M窄，腦室有輕度或中度擴張。 ）重度梗阻：蛛網(wǎng)膜下隙有大量結(jié)核性肉芽組織，嚴(yán)重影響腦脊液的流通，有重度腦室擴張、積水。 （）腦內(nèi)結(jié)核球型：腦實質(zhì)內(nèi)有明顯的結(jié)核病灶（瘤），而蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)僅有輕度的結(jié)核性炎癥，即以腦實質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶為主的臨床病理改變。（）脊髓型：脊髓的

13、病變較突出，脊髓外有厚層滲出物和結(jié)核病變，少數(shù)脊髓內(nèi)有結(jié)核（球）。 （）混合型：腦內(nèi)有結(jié)核灶（球），同時腦膜的結(jié)核性滲出物也較多。 .結(jié)腦的臨床分期結(jié)腦發(fā)病過程一般比較緩慢，臨床上可分為早期、中期、晚期少數(shù)早期癥狀不明顯，很快進入中期、晚期。（）早期（前驅(qū)期）：一般見于起病的周，起病緩慢，多表現(xiàn)一般結(jié)核的中毒癥狀，如發(fā)熱、食欲減退、消瘦、精神差、感覺過敏。由于此期頭痛不突出，腦膜刺激征不明顯，多數(shù)病人表現(xiàn)間斷頭痛，但可忍受，或就診則誤診為其它原因頭痛等未予重視。同時可伴不規(guī)則低熱37度多、盜汗等，造成早期診斷困難。此期可持續(xù)一年左右，（）中期（腦膜刺激期）：逐漸出現(xiàn)頭痛加劇，頸項強直，伴嘔吐，

14、但無惡心，重者嘔吐為噴射狀。同時體溫明顯升高，可達38.5度以上，燒退時頭痛仍存在?？沙霈F(xiàn)病理反射陽性，腦實質(zhì)受損癥狀、脊髓受損癥狀及自主神經(jīng)功能障礙。顱神經(jīng)障礙癥狀，最常見動眼神經(jīng)障礙，復(fù)視、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持續(xù)兩周不等。腦脊液檢查有典型結(jié)腦變化。晚期（昏迷期）：約-周，以上癥狀加重，意識障礙加深進入昏迷，臨床表現(xiàn)頻繁抽搐、弛張性高熱、呼吸不整、去大腦或去皮質(zhì)強直，可出現(xiàn)腦疝危象，一切反射消失或形成腦疝，多因呼吸和循環(huán)中樞麻痹而死亡。如未出現(xiàn)深昏迷時，部分病人可發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓，可單側(cè)肢體癱瘓或截癱、大小便失禁，癲癇發(fā)作等。 個別病人無上述分期表現(xiàn)，僅以癲癇發(fā)作或眼內(nèi)斜視或嗅覺異常

15、等而發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局限性結(jié)核病灶（）慢性（遷延期）：慢性期是結(jié)腦經(jīng)化療后，特別是經(jīng)不規(guī)則化療后（也可因部分原發(fā)耐藥，治療效果不佳而致），使病情遷延數(shù)月之久。此時頭痛、嘔吐可間斷出現(xiàn)，意識可清楚，腦脊液改變相對較輕。但慢性期伴急性惡化時，臨床癥狀及腦脊液改變又可重新加劇。實驗室檢查（一）腦脊液的改變 腦脊液的變化出現(xiàn)較早，腦壓升高在-200mmH2O以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多在（1001000）10/，少數(shù)在（以下）可超過100010/。腦脊液白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，早期也可短暫期間以多核為主，隨后轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞占優(yōu)勢。有人報道首次CSF檢查以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢者可達83.3%（75/90），粒細(xì)

16、胞的多少與病情嚴(yán)重程度一致，經(jīng)有效抗結(jié)核治療后，中性粒細(xì)胞可逐漸下降。 任何累及腦膜的炎癥，無論是細(xì)菌，還是霉菌或寄生蟲等，CSF的常規(guī)、生化均可呈相似的變化，故對結(jié)腦亦無特異性，只是CSF的常規(guī)、生化檢查改變的輕重程度不同而已。 結(jié)腦CSF常規(guī)，生化的改變，一般是以CSF白細(xì)胞數(shù)輕、中度升高,糖輕、中度降低，蛋白中、高度升高，氯化物降低。 腦脊液生化改變，糖與氯化物同時降低，蛋白升高。正常時腦脊液糖含量約為血糖濃度的-.在同時患有糖尿病或正在以及靜點葡萄糖后，測CSF糖時應(yīng)最好同時測血糖，經(jīng)計算得出準(zhǔn)確結(jié)果。 腦脊液含糖量降低機制：細(xì)菌及白細(xì)胞利用增加和腦膜炎癥細(xì)胞的代謝產(chǎn)物抑制了膜攜帶運轉(zhuǎn)

17、功能，使血糖向腦脊液運轉(zhuǎn)發(fā)生障礙，腦脊液內(nèi)糖量減少，一般低于450mgdl有診斷意義，但病程早期也可無明顯降低。 氯化物含量降低一般低于120mg/dl 有診斷意義，氯化含量降低似比糖的指標(biāo)靈敏，其機制與葡萄糖降低相同。也有人認(rèn)為氯化物降低與結(jié)腦患者血漿氯化物減少有關(guān)。蛋白 450mg/dl為異常。在發(fā)生椎管蛛網(wǎng)膜粘連時，腦脊液呈黃色變，蛋白可達1g/dl以上，一般認(rèn)為腦脊液蛋白600mg/dl，椎管發(fā)生梗阻機率明顯增加。臨床上行側(cè)腦室外引流術(shù)，送檢側(cè)腦室引流液替代腰穿腦脊液，但兩者正常值不盡相同。側(cè)腦室腦脊液正常值為細(xì)胞數(shù)少于5106/L，糖20mg / dl，蛋白15mg/dl。腦脊液結(jié)核

18、菌培養(yǎng)檢查是確診的依據(jù)，但陽性率不高，且培養(yǎng)時間長，不能滿足臨床需要。涂片陽性率10%15%，培養(yǎng)陽性率20%30%。 腦脊液中腺苷脫氨酶（ADA）及-干擾素明顯增高，有較高的特異性和敏感性。早期腦脊液結(jié)核菌DNA-PCR檢驗有較高的陽性率，中、晚期患者腦脊液抗結(jié)核抗體IgG檢測陽性。PH測定 結(jié)腦患者血液中PH升高，以重癥結(jié)腦尤為突出，主要是因過度通氣引起低碳酸血癥所致。 而結(jié)腦患者CSF中PH降低，與血液PH升高不一致，主要是由于腦水腫使腦血管受壓以及因炎癥所致堵塞造成低氧，腦組織缺血，氧分壓降低，酸性產(chǎn)物增多，導(dǎo)致PH降低。（二）血液方面改變部分患者呈輕度貧血，血沉加快，也可見水、電解質(zhì)

19、代謝紊亂。即低血鉀、低血鈉、低血氯癥。小兒甚至可出現(xiàn)酸中毒，造成電解質(zhì)紊亂，主要由于腦性低鈉血癥以及嘔吐造成損失過多，食欲下降致使正常如量減少所致。 CT掃描和磁共振（MRI）檢查結(jié)腦CT掃描雖無特異性,但有規(guī)律性變化。直接變化主要有:結(jié)核瘤,基底池滲出物及腦實質(zhì)粟粒性結(jié)核。間接變化主要有:腦積水,腦水腫及腦梗塞等。結(jié)核瘤CT表現(xiàn):環(huán)狀、盤狀、團塊狀和點狀陰影。等密度的結(jié)核瘤在平掃時不能辨認(rèn)。平掃呈低密度的結(jié)核瘤不能與腦梗塞鑒別,但強化掃描后結(jié)核瘤密度增強,腦梗塞則不能增強。因此,強化掃描應(yīng)視為確定結(jié)核瘤的必不可少的CT檢查步驟。腦核磁(MRI)由于三維成像、分辨率高，顯示腦部解剖結(jié)構(gòu)(腦實質(zhì)

20、和顱底病變)比CT影像更清晰。MRI在顯示顱內(nèi)病變上特別是腦結(jié)核瘤的發(fā)現(xiàn)更優(yōu)于CT掃描，因此有條件最好行腦MRI檢查。腦部病變清晰程度排列順序：MRICT增強CT平掃（一）結(jié)腦CT表現(xiàn)1.滲出物在CT的表現(xiàn) 在結(jié)腦的急性期，腦膜產(chǎn)生大量炎性滲出物，由于重力的影響，這些滲出物多沉積與于腦底部的各腦池。此時進行CT檢查可見腦底的腦池及大腦外側(cè)裂失去透明性，變?yōu)椴煌该?，密度稍致密。注射碘造影劑后影像就明顯增強，可將滲出物影像分為輕、中、重三度。輕度：腦底的腦池雖然閉塞，但注射碘造影劑后CT影像并不增強。中度：可見密度增加，顯現(xiàn)出閉塞腦池的輪廓。重度：可見密度增大的滲出物充盈擴大的腦池。重度多見于兒童

21、，輕度、中度可見于所有年齡的患者。2.腦水腫在CT的表現(xiàn) 為密度低的區(qū)域?？梢姶笃芏葴p低區(qū)，亦可見于病灶的周邊部位和腦積水腦室周圍。碘造影劑并不能使其密度增加，但大片區(qū)域或周圍性水腫是結(jié)核球掃描時的一種表現(xiàn)。 3.腦實質(zhì)的炎性改變 當(dāng)腦實質(zhì)存在粟粒性結(jié)核病變時，CT表現(xiàn)為小的等密度或低密度結(jié)節(jié)，注射碘造影劑后因密度增加而明顯。根據(jù)顯影的部位和形態(tài)可確定病變部位和病情。4.結(jié)核球在CT的表現(xiàn) 根據(jù)結(jié)核球不同的病期可表現(xiàn)為高密度、等密度或低密度的病變，邊緣可以清晰或與周圍組織不能分辨。因其占位容積可可引起不同程度周圍組織結(jié)構(gòu)移位甚至腦室梗阻，注射碘造影劑后可使病變的影像增強。結(jié)核球CT表現(xiàn)分為三

22、類： 輕度密度增加的小盤狀病變：小的單發(fā)或多發(fā)密度增加的小盤狀病變，周圍伴有水腫，水腫超出了病變的范圍；高密度小盤狀病變或大而不規(guī)則的聯(lián)合病變：病變密度較高甚至接近鈣質(zhì)密度，周圍不伴有水腫。應(yīng)用碘造影劑后可見串珠樣改變或小環(huán)狀或盤狀相互融合至大而不規(guī)則形態(tài)，此為結(jié)核球特征低密度大片水腫：在腦白質(zhì)可見低密度的水腫，平掃時無明顯腫塊，注射碘造影劑后水腫區(qū)域中可見密度增高，輪廓清楚，質(zhì)地均勻，直徑常在210，為盤狀或環(huán)狀病變。5.腦梗死在CT表現(xiàn) 為低密度病變，強化后不增強，單個亦可多個，可單側(cè)亦可雙側(cè)。最常見于大腦中動脈所支配區(qū)域，其次為大腦中動脈合并大腦前動脈支配的區(qū)域，大腦后動脈支配區(qū)域較少見

23、?；缀藚^(qū)域的梗死動態(tài)觀察下可見同側(cè)的側(cè)腦室逐漸擴張和透明隔移位，可能為腦灰質(zhì)收縮所致。 6.腦積水在CT表現(xiàn) 由于梗阻部位和程度不一，表現(xiàn)為不同部位、不同程度的腦室擴張。輕度時側(cè)腦室前角變鈍，中度側(cè)腦底輕度擴張，重度側(cè)腦室重度擴張伴腦實質(zhì)受壓。小兒常較成人多見明顯。7.鈣化灶 為密度增高的病灶，注射碘造影劑后密度不再增加 （二）MRI是冠狀、矢狀和橫斷面三種平面掃描 CT對脊髓的病變及某些不典型結(jié)腦的腦底病變及側(cè)裂池、視交叉、腦干周圍的滲出物顯示常不如MRI清晰。在滲出物、結(jié)核球、腦梗死、腦水腫陽性征象發(fā)現(xiàn)率上MRI均高于CT。在對碘制劑過敏不能進行CT增強掃描，脊髓病變、腦底病變CT影像不

24、清楚，或滲出物較少，CT不能確定或不敏感以及小的梗死灶，特別是基底核和內(nèi)囊部的梗死時可考慮 進行MRI檢查。診斷及鑒別診斷（一）診斷腦脊液結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)陽性結(jié)腦可以確診，因陽性率底，通常需結(jié)合臨床病史、體征、實驗室檢查綜合判斷。 1.診斷 早期診斷及時治療是決定愈后的關(guān)鍵。往往早期無典型的臨床特征，腦CT檢查特異性不強，易與其他腦膜炎混淆；結(jié)核菌素試驗，在成人結(jié)腦多數(shù)為陰性，強陽性少見，所以給結(jié)腦早期診斷帶來很大困難。為了減少誤診應(yīng)注意： (1)尋找腦外的其它器官有無并發(fā)結(jié)核病。 (2)既往有無結(jié)核病以及抗結(jié)核用藥史。 (3)應(yīng)盡早行腰穿術(shù)，進行多項指標(biāo)的檢查。(4) 腦內(nèi)結(jié)核瘤型，表現(xiàn)腦內(nèi)

25、多發(fā)病灶，為急性血播所致。也可單發(fā)病灶，而臨床上僅有癲癇發(fā)作或不明原因發(fā)生一只眼睛斜視或嗅覺異常等為首發(fā)癥狀。腦脊液的常規(guī)、生化均可正常。此時只有腦CT或腦合磁檢查才能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病變。 (5) 目前除腦脊液查到病原菌外，其他沒有任何一種檢測手段使陽性率達100%。況且，早期誤診率較高，因此根據(jù)綜合判斷，可先做出結(jié)腦的臨床診斷，并盡早給于試驗性治療，以防止或減少其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，而失去治愈的時機。在治療中仍可繼續(xù)多項指標(biāo)檢測并觀察治療效果，以協(xié)助確診。 結(jié)腦診斷要點： 密切的結(jié)核接觸史及是否接種卡介苗；有肺部、泌尿生殖系、腸道等的結(jié)核病灶；發(fā)病緩慢，具有結(jié)核中毒癥狀，伴顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征及其他神

26、經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎表現(xiàn)。腦脊液中ADA、-干擾素升高，抗結(jié)核抗體陽性及PCR檢測陽性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考，抗結(jié)核治療有效也是重要的依據(jù)。（二）鑒別診斷 結(jié)腦應(yīng)與以下疾病進行鑒別： 成人結(jié)腦的CSF改變與隱球菌性腦膜炎（隱腦）、腦囊蟲、病毒性腦膜炎（病腦）、顱內(nèi)腫瘤、腦弓形蟲病相似，故是鑒別的重點 1.病毒性腦膜炎 ： 柯薩奇、?？?、流行性腮腺炎等病毒均可引起腦膜炎。起病多急驟且高熱常伴肌痛、腹痛等，腦脊液中糖和氯化物不減低，蛋白常在100mg/dl以下.單純皰疹性病毒性腦膜炎淋巴樣細(xì)胞中可見到特征性顯著的胞漿包涵體。病毒性腦膜炎一般23周后可康復(fù)，腦CT無異常所

27、見。腦弓形蟲病是指弓形蟲所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可引起腦膜炎、腦炎、腦血管病變等損害近年來發(fā) 病率逐年增高，與喜食燒烤肉類和養(yǎng)寵物密切相關(guān)。在臨床癥狀、腦CT及CSF實驗室檢查與結(jié)核性腦膜炎有許多相似之處 、無特征性，易誤診結(jié)腦。 腦弓形蟲病誤診其他腦膜炎近年報道5-30例 ，不等 本病癥狀無特異性 ，輕者頭痛、咳嗽、發(fā)熱等，重者嘔吐、嗜睡、癲癇。 重視詢問病史 ，寵物接觸史等 不要過度依賴頭顱CT和CSF檢查， 因為他們與結(jié)腦有相似之處 CSF查PCR、弓形蟲滋養(yǎng)體和弓形蟲抗體（血清抗體于感染后1-2周開始陽性，可持續(xù)多年）協(xié)助診斷治療：磺胺嘧啶鈉 靜脈每日100-150mg/kg 2.化膿

28、性腦膜炎 由化膿性細(xì)菌引起，急性起病伴高熱、寒戰(zhàn)。腦脊液白細(xì)胞數(shù)明顯增多可達（數(shù)千106）/L以上，且以中性粒細(xì)胞為主，糖降低較結(jié)腦更為明顯，腦脊液涂片培養(yǎng)可找到致病菌。血象中白細(xì)胞也明顯升高，身體可有化膿性感染灶，若系腦膜炎雙球菌所致常見皮膚出血點，一般不難區(qū)分，若經(jīng)不規(guī)則抗生素使用后致表現(xiàn)不典型，需注意鑒別。3.新型隱球菌性腦膜炎 臨床表現(xiàn)及腦脊液改變酷似結(jié)腦，與鴿有密切接觸史、有長期應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素應(yīng)提高警惕。隱球菌性腦膜炎也是HIV/AIDS患者最常見的機會性感染之一為排除隱球菌性腦膜炎，結(jié)腦患者應(yīng)常規(guī)行腦脊液涂片墨汁染色腦脊液乳膠凝集試驗檢測隱球菌抗原有很高的陽性率

29、.流行性乙型腦炎秋季發(fā)病，急性起病，高熱，神志障礙重，腦脊液化驗改變輕是其特點。腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度升高，糖和氯化物正常，蛋白質(zhì)1g/ L有利于鑒別。5.腦膿腫 繼發(fā)于身體其他部位的化膿病灶，可出現(xiàn)定位體征，CT有助于診斷。6.其他 如急性播散型腦脊髓炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，起病急，進展快，早期出現(xiàn)意識障礙、截癱、括約肌功能障礙，而輕度腦脊液改變是其特征，應(yīng)警惕本病。腦囊蟲有時也容易誤診：多以癲癇發(fā)作、精神障礙、顱壓增高、腦脊液改變輕微為表現(xiàn)。腦CT對診斷有幫助，血清、腦脊液囊蟲補體結(jié)合、酶聯(lián)免疫吸附試驗可確診。 病名 結(jié)腦隱腦 腦囊蟲病腦腦腫瘤病原體結(jié)核桿菌新型隱球菌 囊蟲病毒腫瘤細(xì)胞起病多呈

30、亞急性多緩慢可呈亞急性急性或進行性加重多急驟慢性發(fā)熱較早低熱早期不明顯以后多不規(guī)則38。C左右高熱多無發(fā)熱顱神經(jīng)受損外展神經(jīng)受累多見,脈絡(luò)膜可見結(jié)核結(jié)節(jié)視神經(jīng)病變及乳頭水腫多見視乳頭水腫,視力聽力減退,感覺異常少見以外展神經(jīng)為主CSF細(xì)胞數(shù)輕 中度增多500個/mm3輕 中度增多200個/mm3以下多見10-100個左右10-2000正?；蜉p度增多糖輕中度減少早期輕度減少晚期明顯減少大多正常個別略低正?；蚱驼５鞍踪|(zhì)增加中重度增加輕中度增高正常-100mg/dl稍有增多有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象氯化物減低減低可減低正常正常PCR特異性抗體或抗原抗結(jié)核抗體陽性隱球菌抗體陽性CSF和血IHA陽性抗病毒抗

31、體陽性ADA強的松加抗結(jié)核治療有效無效或加重?zé)o效可能有效？無效治療和預(yù)后 應(yīng)采取以有效抗結(jié)核藥物為主的綜合治療措施，以提高治愈率，減少后遺癥的發(fā)生。（一）基礎(chǔ)療法：結(jié)腦病人應(yīng)住院治療，（1)絕對臥床的目的：防止急性期腦池滲出物沉積顱底，阻塞大腦導(dǎo)水管，致腦脊液循環(huán)不暢，造成或加重腦積水。顱底有視神經(jīng)交叉在此經(jīng)過，防止病變沉積或侵犯視神經(jīng)引起失明。 防治高顱壓造成腦疝。(2)臥床時間，一般定為半年。因為：結(jié)腦經(jīng)治療一般半年病情才穩(wěn)定，可逐漸起床活動。經(jīng)臨床觀察，結(jié)腦不臥床者或臥床少者，近期病情易反復(fù)。 (3)昏迷者，加強護理，防止褥瘡發(fā)生等。神清者，臥床時適當(dāng)活動四肢，以防肌肉萎縮?；蛳轮ㄐ?/p>

32、成，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)也不要活動過早。 飲食應(yīng)高微生素高熱量，易消化的食物。（二）抗菌療法結(jié)腦病人常合并肺部及其他部位的感染，可選用能透過血腦屏障抗菌藥物。（三）抗結(jié)核藥物療法肺結(jié)核化療原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量，分為強化期和鞏固期兩個階段，結(jié)腦化療藥物劑量一般比肺結(jié)核劑量偏大，療程更長，療程在一年半，一般不采用間歇給藥。結(jié)腦化療應(yīng)考慮血-腦脊液屏障藥物的通透性因素。 抗結(jié)核藥物治療方案及療程（1）初治：首選一線能通過血腦屏障的抗結(jié)核藥物HRZES，INH 可給 0.6 1/日、SM0.75-1.0 im 1/日，比一般肺結(jié)核用藥量大，強化期最好4-6個月。繼續(xù)期最好用HRZE方案。在整

33、個治療期間，注意定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)以及血尿酸等情況。（2）復(fù)治：選用至少四種或四種以上未用過的抗結(jié)核藥，如 INH再加 1321TH、 PAS、AK靜點、喹喏酮類藥物等，最好根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。（3）療程：采取長化，2年或2年以上。（最后根據(jù)復(fù)查的腦核磁或腦CT決定是否停藥）從藥物動力學(xué)角度看，藥物的通透性取決于不同的藥物、藥物的脂溶性（脂溶性藥物易通過）、離子化程度（非離子化易通過）、分子量（分子量越低通透性越好）與血漿蛋白結(jié)合。此外，還應(yīng)注意到發(fā)炎的腦膜有助于抗菌化合物進入腦脊液，因為此時血管通透性增加。在腦膜炎癥的情況下，INH、PZA、CS、131 4TH、 1321TH

34、可在腦脊液中達到有效藥物濃度，其中INH在投藥1小時后即可在腦脊液達峰值。在腦膜發(fā)炎時，利福平可透過發(fā)炎的腦膜，并于投藥34小時后達到治療濃度，而且可以保持濃度水平達12小時，甚至更長。SM 、EMB、 PAS為即使在腦膜炎癥時也不能通過血腦屏障。保證有效濃度的藥物。因此在有藥物選擇時，應(yīng)考慮腦脊液中藥物濃度與最低抑菌濃度及在一般規(guī)定量可以通透血-腦脊液屏障，達到有效的濃度等因素。以藥物通透性及總體有效性及國內(nèi)供應(yīng)情況選擇結(jié)腦系統(tǒng)治療藥物順序為：INH、RFP、SM、PZA、AMK、EMB、CPM、PAS、CS。一般首選INH+RFP+PZA+SM，鞏固期停用PZA，且用EMB替代SM?？菇Y(jié)核

35、藥物在csf與血中藥物濃度百分比 Moxifloxacin(MOX)400mg:進入CSF相當(dāng)血峰濃度的 48.5% 因此在治療結(jié)腦時應(yīng)首選：H、Z抗結(jié)核藥物正常腦膜炎癥腦膜R20-25H20-3090-100Z90-10090-100E30-50S20PAS10-50化療方案： 4HRZS/4HRZE/4HRE，也可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整，總療程不少于1年半。少數(shù)遷延和晚期病例可適當(dāng)延長治療46個月。也可以腦脊液常規(guī)、生化恢復(fù)正常后繼續(xù)抗結(jié)核治療不少于68個月計算總療程。近年來國內(nèi)外有關(guān)耐藥菌逐年增加的報道。結(jié)核耐藥有原發(fā)耐藥以及治療中出現(xiàn)繼發(fā)耐藥兩種情況。據(jù)統(tǒng)計，在印度的耐藥結(jié)核患者中，

36、對異煙肼原發(fā)耐藥著約占12.2%，而對異煙肼及利福平繼發(fā)耐藥者分別占55.8%和37.3%。結(jié)腦患者應(yīng)早期尤其化療開始前積極送檢腦脊液培養(yǎng)，爭取獲取藥敏結(jié)果，指導(dǎo)治療。結(jié)腦具有下列情況之一著應(yīng)考慮耐藥可能：1.腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核菌，并證實為耐藥菌株者。2.不規(guī)則治療超過3個月或中途自動停藥者。3.規(guī)范化療，療效不佳者。4.傳染源是久治不愈的結(jié)核患者或不規(guī)則治療者。5.復(fù)發(fā)的結(jié)腦患者。6.肺結(jié)核及肺外結(jié)核治療過程中合并結(jié)腦。7.合并肺結(jié)核，痰培養(yǎng)證實為耐藥菌株。針對耐藥結(jié)核的治療，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗，選擇不少于3種以上敏感的藥物，或者改用其他抗結(jié)核藥物如：AMK、CPM、1321Th、兒童結(jié)核病治療過

37、程中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或新的癥狀，應(yīng)注意考慮結(jié)核瘤的可能。在抗結(jié)核治療中，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不一定意味著抗結(jié)核藥物的失效，此時續(xù)用抗結(jié)核藥物，酌情加用激素，可能痊愈。（四）激素治療皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、抗纖維化、減輕腦水腫等作用，在使用強有力、有效抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上合并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可獲得良好的效果。 使用的時機越早越好。促使腦及腦膜的炎癥消散和吸收，防止纖維組織增生和動脈炎等。對滲出病變療效最高，因此急性期越早應(yīng)用越好，對不同病理類型使用激素原則也不一樣；腦膜型效果好，可在短期突擊性較大劑量使用，以后維持的時間也要長一些。而腦結(jié)核球型激素使用應(yīng)慎重，劑量用偏小，療程應(yīng)縮短。對晚期結(jié)核

38、性腦膜炎療效較差，激素使用劑量也不宜過大，時間不宜過長。激素必須與有效的抗結(jié)核藥物同時應(yīng)用，對急性期患者要優(yōu)于亞急性及慢性結(jié)腦患者，其具體劑量和時限應(yīng)根據(jù)機體的反應(yīng)性、病變的性質(zhì)和輕重等因素決定。 成人一般口服波尼松3040mg/d,急性期患者多有嘔吐，服藥后不能保證吸收，對重癥用靜脈給藥氫化可的松200mg/d（或地塞米松1015mg/d)，臨床癥狀和腦脊液檢查明顯好轉(zhuǎn)，開始減量，以后每710天減量1次，每次5mg。總療程812周左右，總療程不宜超過3個月。使用激素過程中應(yīng)密切觀察其副作用和并發(fā)癥。 （五）高顱壓的處理腦水腫及交通性腦積水引起高顱壓臨床應(yīng)用脫水治療。通常選用高滲性脫水劑如：甘

39、露醇、山梨醇、甘油果糖、速尿、高滲葡萄糖，人血白蛋白交替使用。常用20%甘露醇125250ml靜脈滴注，20分鐘滴完，可維持降顱壓效果46小時。需要時6小時可重復(fù)應(yīng)用，也可與高滲葡萄糖交替使用。為加強降顱壓效果也可與利尿性脫水藥物聯(lián)合應(yīng)用，如速尿，成人20mg/次靜脈注射或靜點。乙酰唑胺能抑制腦脊液的生成，同時產(chǎn)生利尿脫水作用，在結(jié)腦高顱壓時也常使用，成人0.25 g/次，每日3次。使用脫水藥物時應(yīng)注意防止電解質(zhì)的紊亂。為有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)高壓，七葉皂苷鈉，它起效不如甘露醇快，但持續(xù)時間長，且對正常腦組織無脫水作用，對水、電解質(zhì)無影響無反跳。與甘露醇合用可明顯增強療效。 梗阻性腦積水引起

40、的高顱壓，脫水劑使用效果常不理想。對慢性梗阻腦積水患者可采用口服乙酰唑胺及甘油制劑降顱壓，效果不好可考慮行側(cè)腦室分流術(shù)，對急性梗阻性腦積水引起的高顱壓可行側(cè)腦室分流術(shù)，若梗阻不能緩解，進一步可考慮側(cè)腦室分流術(shù)。頑固性高顱壓治療上述降顱壓治療無效時，顱壓估計大于400mmH2O柱，可短期加地塞米松5mg-10 mg靜點1/日連續(xù)5天?；蛲瑫r采取椎管給藥INH0.1+地塞米松 3-5mg，每周2-3次?？捎脺p少腦脊液生成藥物：醋氮酰胺0.5g /日/或地高辛0.25mg1/日口服。必要時，可在每兩部靜點甘露醇之間，靜點50%GS60ml或甘油果糖250ml以加強降顱壓效果及防止顱壓反跳。吸氧，以防

41、高顱壓所致大腦缺氧，引起腦代謝失調(diào)，產(chǎn)生高顱壓。 側(cè)腦室引流，在成人結(jié)腦成功率較低，主要為蛋白高，易阻塞引流管。易繼發(fā)感染。但當(dāng)系統(tǒng)治療半年以上，病情穩(wěn)定，CSF化驗細(xì)胞數(shù)和糖正常，蛋白仍很高，CSF循環(huán)仍完全不暢，腦室擴張明顯，則為側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的適應(yīng)征。腦室引流：在腦室擴張伴頑固高顱壓時可放寬適應(yīng)癥，防止腦疝發(fā)生。 椎管給藥原則（1）指征：頑固高顱壓，顱壓估計400mm H2O柱, 20%甘露醇 125-250mlq6h及口服藥，效果不顯，病人仍有高顱壓癥狀者。CSF蛋白定量高達300mg%以上者。腦脊髓膜炎，有早期椎管梗塞 。較重病例，昏迷者。在抗結(jié)核治療過程中，出現(xiàn)肝功異常，致使部

42、分藥物停用，治療不夠強時。復(fù)發(fā)，復(fù)治，慢性患者病情較重或估計有耐藥者。六、昏迷的處理醒腦靜注射液：清熱解毒，開竅醒腦，用于昏迷，頭痛嘔吐，昏迷抽搐，腦栓塞，減輕腦水腫，改善腦缺氧，清除自由基，保護腦細(xì)胞，減輕和修復(fù)腦損傷。（七）精神癥狀的處理1、10%葡萄糖+氟哌啶醇針10mg+東莨菪鹼針0、3mg靜點每日一次；奮乃靜片1片每日三次口服。2、合并精神分裂；阿普唑倫片0、4mg每日一次；富馬酸喹硫平片半片，3天后改1片。百樂眠膠囊。（八）結(jié)腦合并癲癇的治療一線用藥：卡馬西平片 0.2每日兩次內(nèi)服丙戊酸鈉片 0.2每日兩次內(nèi)服，一周后改0.4 每日兩次內(nèi)服（注意肝腎功能）。二線用藥：妥泰片（毒副作

43、用少）第一周用25毫克0每日兩次內(nèi)服，第二周50毫克每日兩次內(nèi)服，增加至200毫克每日兩次內(nèi)服維持。癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理1.降顱內(nèi)壓；甘露醇、速尿、高滲糖。2.安定：10mg靜注，成人首次劑量不超過20mg。觀察1015分鐘仍有發(fā)作者再給10mg靜注；也可將安定100200mg+5%葡萄糖氯化鈉500毫升，于12小時內(nèi)靜滴維持，有效濃度0.20.8微克/毫升（安定可抑制呼吸，應(yīng)警惕）3. 2%利多卡因：800mg+10%葡萄糖250毫升靜點每日一次。4、氯硝安定：比安定抗驚厥作用強5倍，半衰期2232小時，是治療大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)較理想的藥物。首次靜注34mg，速度為0.1毫克/秒。5、苯妥英鈉：0

44、.51.0克（5%葡萄糖液1020毫升）靜注，速度不超過2550mg/分。6小時后改為維持量，6mg/千克體重，分23次給藥，必要時劑量改為1015mg/千克體重，分4次給藥。有低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭合，尤其老年人，靜注宜緩慢，注意監(jiān)測血壓及心電圖。（九）鞘內(nèi)注射治療以下情況下可考慮鞘內(nèi)或側(cè)腦室注藥：1.晚期嚴(yán)重的病例、病程遷延的慢性期病例，規(guī)范治療1個月以上不見好轉(zhuǎn)者。2.激素減量過程不順利，腦脊液不見好轉(zhuǎn)或有反跳現(xiàn)象，繼續(xù)減激素有困難者。3.復(fù)治病例避免再口服激素較嚴(yán)重的不良反應(yīng)者。4.治療過程中出現(xiàn)肝功能異常，被迫停用異煙肼者。5.腦脊液蛋白含量超過300mg/L，可能產(chǎn)生粘連、梗阻者。（2）鞘內(nèi)所用藥