CIN患者的規(guī)范化管理課件

1、CIN患者的規(guī)范化管理CIN患者的規(guī)范化管理CIN分級1P16的應(yīng)用2CIN分級管理方案3CIN分級1P16的應(yīng)用2CIN分級管理方案3一、CIN分級HPV感染所致的子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN） 的分級既往的CIN分級主要采用傳統(tǒng)的組織病理學的 三級分類法，即CIN1、CIN2、CIN3三級分類法與HPV感染自然史的兩種狀態(tài)、即 一過性感染及持續(xù)性感染所致的鱗狀上皮內(nèi)瘤變的兩級程度無法吻合一、CIN分級HPV感染所致的子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN）CIN分級2012年美國病理學會（CAP）和美國陰道 鏡和病理協(xié)會（ASCCP）建議將子宮頸鱗狀上 皮內(nèi)病變采用兩級命名法，分為低級別和高級別 病

2、變:低級別病變包括CIN1高級別病變包括CIN2、CIN3CIN分級2012年美國病理學會（CAP）和美國陰道 鏡和病CIN分級由于CIN2的H&E診斷結(jié)果一致性較低，其 中一部分為真正的高級別病變，還有一部分為低 級別病變，當形態(tài)學鑒別高級別或低級別病變存 在爭議時，推薦采用生物標志物輔助鑒別診斷CIN分級由于CIN2的H&E診斷結(jié)果一致性較低，其 中一部2012年3月美國ASP和ASCCP以及35個相關(guān)組織聯(lián) 合從新修訂了肛門下生殖道HPV相關(guān)鱗狀上皮病變病理術(shù)語肛門下生殖道HPV相關(guān)的鱗狀上皮病變推薦采用兩級分 類法:低級別鱗狀上皮病變高級別鱗狀上皮病變類似于宮頸細胞學的LSIL或HSI

3、L 便于病理醫(yī)生及臨床醫(yī)生間的交流2012年3月美國ASP和ASCCP以及35個相關(guān)組織聯(lián) 合HR-HPV感染可引起肛門下生殖道上皮內(nèi)瘤 樣病變（intraepithelial Neoplasia，IN），包括外陰、陰 道、宮頸、陰莖、肛門及肛周。具體部位進一步限定（IN） 子宮頸=CIN外陰=VIN 陰道=VAIN肛門=AIN 肛周=PAIN陰莖=PeINHR-HPV感染可引起肛門下生殖道上皮內(nèi)瘤 樣病變（intrHPV感染所致的低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（ LSIL）多為HPV一過性感染所致。在1-2年內(nèi)， 85-90%的感染可自然清除，進展為高級別鱗狀 上皮內(nèi)瘤變病變的幾率相對低HPV感染所致

4、的低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（ LSIL）多為HPHPV感染所致的高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（ HSIL）多為HPV持續(xù)性感染所致，如不治療， 將有進展為浸潤癌可能HPV感染所致的高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（ HSIL）多為HP2012年7月，美國病理學家協(xié)會（CAP） 和美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）聯(lián)合 發(fā)表共識(LAST項目)指南指南指出p16INK4a可作為反映HPV E6/E7影響細胞增殖的標志物，有足夠證據(jù)表明 其可作為檢測HPV 感染是否影響到細胞周期調(diào) 控的生物標志物2012年7月，美國病理學家協(xié)會（CAP） 和美國陰道鏡和宮建議對CIN2行p16INK4a免疫組化 p16INK4a陰性

5、的CIN2相當于LSIL p16INK4a陽性的CIN2相當于HSIL 2014年WHO也推薦對于有疑問的診斷，可以采用p16INK4a免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學診斷的準確性和病理醫(yī)師之間診斷的一致 性建議對CIN2行p16INK4a免疫組化 p16INK4a陰當H&E染色切片診斷CIN2的分流CIN2P16陽性歸為HSIL CIN2P16陰性歸為LSIL增加病理診斷的特異性與其他類似HSIL的良性疾病鑒別，如反應(yīng)性鱗 狀上皮化生、萎縮、上皮修復性改變、橫切面等當H&E染色切片診斷CIN2的分流診斷有分歧時臨床高危，如細胞學HSIL、ASC-H、ASC-US/HPV16、18、AGC，

6、但組織學1級不建議使用于H&E染色切片形態(tài)學診斷明確的CIN1、CIN3分流診斷有分歧時使CIN診斷更具特異性 使CIN治療更具特異性避免可自然消退病變的過度干預(yù)，尤其使年 輕有妊需求的婦女避免漏診有可能進展為浸潤癌的HSIL使CIN診斷更具特異性 使CIN治療更具特異性CIN的治療目的減少子宮頸癌的發(fā)病率以及死亡率子宮頸癌前病變可經(jīng)有效的治療被消除CIN3如不治療有發(fā)展為子宮頸浸潤癌的可能。 CIN3每年進展為子宮頸浸潤癌的幾率為1-2%CIN3充分治療后的婦女30年子宮頸浸潤癌風險 為0.7%CIN的治療目的需要干預(yù)的人群：現(xiàn)在或未來有進展為浸潤 癌可能者CIN3（必須干預(yù)）持續(xù)HPV感染

7、，尤其是16、18亞型感染 老年婦女的CIN2（無妊風險）年輕婦女的持續(xù)CIN2或CIN2,3需要干預(yù)的人群：現(xiàn)在或未來有進展為浸潤 癌可能者二、CIN的分級管理CIN治療及處理原則-個性化處理CIN級別病變部位與范圍轉(zhuǎn)化區(qū)類型年齡和生育生理要求先前細胞學結(jié)果高危HPV DNA檢測結(jié)果醫(yī)療資源、技術(shù)水平、醫(yī)師經(jīng)驗隨訪條件特殊人群二、CIN的分級管理CIN治療及處理原則-個性化處理“輕微異?！倍xASC-US LSILHPV16、HPV18陽性HPV持續(xù)陽性 “高危異?！倍x HSILASC-H“輕微異常”定義隨訪觀察12月聯(lián)合篩查HPV（）細胞學（）3年后復查常規(guī)篩查（細胞學30歲；聯(lián)合30歲

8、）HPV（） 細胞學（）ASC或HPV（+）陰道鏡檢查CIN2,3非CINCIN1根據(jù)指南處理持續(xù)至少2年隨訪或治療（可選消融術(shù)或錐切）（陰道鏡不滿意、ECC陽性、 以前治療過患者首選切除術(shù)）CIN1的處理隨訪觀察12月聯(lián)合篩查HPV（）3年后復查常規(guī)篩查HPV（12和24月聯(lián)合檢查（僅限陰道鏡滿意及ECC陰性）3年內(nèi)重復檢查或診斷性錐切（除妊及21-24歲女性）HPV()細胞學()HPV（+）或除HSIL任一細胞學異常或全面評估細胞學、組織學、陰道鏡結(jié)果HSIL陰道鏡檢查CIN1的處理按修訂診斷處理12和24月聯(lián)合檢查3年內(nèi)或診斷性錐切HPV()HPV（+診斷性錐切 適應(yīng)癥除妊及21-24歲

9、女性陰道鏡檢查不充分既往有治療史的患者子宮頸管取樣提示：CIN2、 CIN3、 CIN2、 3或無法評級的CIN診斷性錐切 適應(yīng)癥除妊及21-24歲女性陰道鏡檢查不充分既基于ASC-US或LSIL者（）12月后重復細胞學ASCASC-H或HSILASC-H或HSIL陰道鏡檢查12月重復細胞學常規(guī)隨訪CIN1的處理基于ASC-US或LSIL者（）12月后重復細胞學ASC基于ASC-H或HSIL者同前ASC-H,HISL中陰道鏡檢CIN1的處理基于ASC-H或HSIL者同前ASC-H,HISL中CIN1陰道鏡檢滿意者錐切術(shù)或T-移行帶消融術(shù)注：“”錐切或ECC術(shù)后診斷為CIN2,3者，首選術(shù)后4-

10、6月行細胞學及 ECC檢測，但也可選擇再次錐切，若再次錐切無法完成可選擇全子宮切除術(shù)（非妊及21-24歲女性）陰道鏡檢不滿意 或復發(fā)性CIN2,3者 或ECC為CIN2,3診斷性錐切12和24月重復聯(lián)合檢查2次陰性結(jié)果任何結(jié)果異常3年重復聯(lián)合檢查陰道鏡檢+ECCCIN2、3的處理陰道鏡檢滿意者錐切術(shù)或T-移行帶消融術(shù)注：“”錐切或ECCOL滿意COL不滿意持續(xù)兩年以上治療或隨訪2年，允許的治療性切除治療性切除CIN2（P16+）、CIN3（21-24歲）如果呈現(xiàn)更嚴重的病變，可重復宮頸活檢明確的CIN2，隨訪觀察可選，治療也可接受COL滿意COL不滿意持續(xù)兩年以上治療或隨訪2治療性切除治療CI

11、N2 P16（+）CIN3妊期如果呈現(xiàn)更嚴重的病變，可重復宮頸活檢產(chǎn)后6周，重新評估懷疑浸潤癌時診斷性錐切除外浸潤性癌隨訪（TCT+COL）, 復查間隔不短于12周全子宮切除術(shù)不作為CIN2P16（+）、CIN3患者的首選治療方案CIN2 P16（+）如果呈現(xiàn)更嚴重的病變，可重復宮頸活檢產(chǎn)三、AIS的處理方案特點：宮頸原位腺癌（AIS）少于CIN2、3，但常與高級別CIN并存，約50%細胞學篩查宮頸腺上皮病變的敏感性低COL檢查診斷AIS困難，要警惕柱狀上皮上濃染的醋白上 皮AIS的病灶常是多點和跳躍式的口服避孕藥增加宮頸腺癌及AIS的發(fā)病風險三、AIS的處理方案特點：AIS的處理方案AIS女性的處理保守治療在要求保留生育的情況下可行子宮切除首選切緣未凈或ECC陽性切緣陰性推薦再次切除再次評估*每6個月-可行長期隨訪*聯(lián)合細胞