麻醉意外及并發(fā)癥(術(shù)中)課件

1、麻醉意外及并發(fā)癥(術(shù)中)麻醉意外及并發(fā)癥(術(shù)中)麻醉意外及并發(fā)癥(術(shù)中)一、定義 麻醉事故：指在麻醉過程中，麻醉人員擅離職守或違反操作、管理規(guī)程或用藥失誤而造成病人組織器官損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，甚至殘廢或死亡。 醫(yī)療事故分為三級： 一級：造成病人死亡 二級：造成病人嚴(yán)重殘廢或有嚴(yán)重功能障礙 三級：造成病人殘廢或有功能障礙 二級和三級醫(yī)療事故又分為甲等和乙等醫(yī)療事故2020/11/142麻醉意外及并發(fā)癥(術(shù)中)麻醉意外及并發(fā)癥(術(shù)中)麻醉意外及并一、定義 麻醉事故：指在麻醉過程中，麻醉人員擅離職守或違反操作、管理規(guī)程或用藥失誤而造成病人組織器官損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，甚至殘廢或死亡。 醫(yī)療事故

2、分為三級： 一級：造成病人死亡 二級：造成病人嚴(yán)重殘廢或有嚴(yán)重功能障礙 三級：造成病人殘廢或有功能障礙 二級和三級醫(yī)療事故又分為甲等和乙等醫(yī)療事故2020/11/142一、定義 麻醉事故：指在麻醉過程中，麻醉人員擅離職 醫(yī)療差錯：指雖有診療和操作上的錯誤，但沒有造成病人死亡、殘廢和功能障礙。 差錯又分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。無論事故和差錯，麻醉人員對不良后果都要承擔(dān)責(zé)任。 一、定義2020/11/143 醫(yī)療差錯：指雖有診療和操作上的錯誤，但沒有造 麻醉意外：指麻醉和操作均按常規(guī)進行，但由于藥物的異常作用，或病人對麻醉藥或方法的特殊反應(yīng)，或原有病理改變在常規(guī)麻醉和手術(shù)刺激下惡化，以及儀器設(shè)備故障

3、（電刀，氣管內(nèi)用激光刀，麻醉機等）所造成意想不到的后果，使病員殘廢、功能障礙甚至死亡者。一、定義2020/11/144 麻醉意外：指麻醉和操作均按常規(guī)進行，但由于藥 麻醉并發(fā)癥：指由于麻醉藥物或方法、麻醉處理直接引起原發(fā)病之外的損傷和不良反應(yīng)，麻醉醫(yī)生已盡職盡責(zé)，仍難以防范，給病人帶來一定的痛苦，甚至產(chǎn)生不良后果。（如肺部并發(fā)癥，心腦血管意外，認(rèn)知功能障礙等）。 無論意外或并發(fā)癥，除積極預(yù)防和治療外，術(shù)前必須向家屬詳細(xì)講解清楚并履行簽字手續(xù)。一、定義2020/11/145 麻醉并發(fā)癥：指由于麻醉藥物或方法、麻醉處理直二、麻醉風(fēng)險 醫(yī)療過程中，無論是內(nèi)在風(fēng)險，還是外在風(fēng)險，都與醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和

4、技術(shù)水平密切相關(guān)。麻醉科是高風(fēng)險科室之一。當(dāng)今高科技的應(yīng)用雖可大大提高麻醉的安全性，但也帶來新的風(fēng)險：如新知識不足、經(jīng)驗缺乏、設(shè)備故障不會排除等都會帶來新的風(fēng)險。2020/11/146二、麻醉風(fēng)險 醫(yī)療過程中，無論是內(nèi)在風(fēng)險，還是外在風(fēng)1、麻醉風(fēng)險的主要原因： 1）病人因素：手術(shù)年齡放寬；危重及急癥病人增多；患者并存疾病多；病人及家屬對麻醉要求越來越高。 2）手術(shù)因素：手術(shù)范圍擴大，復(fù)雜手術(shù)多，新手術(shù)的開展日新月異（微創(chuàng)手術(shù)，臟器移植，術(shù)中核磁等）導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血多、環(huán)境穩(wěn)定性的維持難度增大。 3）麻醉因素： 麻藥的有效性、快速性、難掌握性及其毒性均居醫(yī)療藥物之首。 創(chuàng)傷性的操作多

5、：阻滯麻醉，動靜脈穿刺，氣管支氣管插管等。 病人的無意識性：其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持完全依賴于麻醉醫(yī)生的責(zé)任心和管理水平。 麻醉機和監(jiān)護設(shè)備故障：要求熟練掌握，并有排除故障的應(yīng)急措施的能力。二、麻醉風(fēng)險2020/11/1471、麻醉風(fēng)險的主要原因：二、麻醉風(fēng)險2020/11/1472、麻醉死亡率:呈逐年下降趨勢50年代估計為：3/萬6080年代為：1.9/萬8090年代為：0.7/萬1999年美國報道為：0.9/萬2000年英國報道ASA12級為1/10萬2000年法國報道為：4.7/萬2000年日本報道為：1/10萬90年代后國內(nèi)報道估計為：1/ 萬1.5/萬關(guān)于術(shù)中心跳停止發(fā)生情況：1999年日

6、本報道麻醉原因占12；外科原因占24.1%病人因素(AMI)占22，手術(shù)并發(fā)癥占24.1%總之，純麻醉死亡率是較低的，約為1/20萬2020/11/1482、麻醉死亡率:呈逐年下降趨勢2020/11/1483、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：由于存在偶然因素，而且常被醫(yī)生主觀分析和處理所掩蓋，故數(shù)據(jù)統(tǒng)計十分困難，多見于個案和小樣本報道。 ASA麻醉投訴數(shù)據(jù)庫將麻醉并發(fā)癥分為不良后果和傷害事件兩種。2020/11/1493、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：由于存在偶然因素，而且常被醫(yī)生主觀分析3、麻醉并發(fā)癥（1）不良后果(Adverse outcome): 指患者所受到的嚴(yán)重?fù)p傷。下列三種不良后果占全部并發(fā)癥的一半： 死亡

7、 30 腦損傷 12 神經(jīng)損傷 18其它不嚴(yán)重的后果的投訴占15，如： 頭疼 4 情緒低落 4 背痛 3 術(shù)后痛 2 術(shù)中知曉 2 2020/11/14103、麻醉并發(fā)癥2020/11/1410（2)傷害性事件(Damaging Events)：是指由于特殊或偶然事件造成的損傷。下列三種傷害性事件占投訴的一半： 呼吸系統(tǒng) 24 心血管系統(tǒng) 11 設(shè)備問題 11 當(dāng)代美國 隨著醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，麻醉并發(fā)癥的投訴已明顯減少： 70年代嚴(yán)重傷害和致殘率 65 90年代嚴(yán)重傷害和致殘率 42 但我國目前由于人們法律意識的提高及某些經(jīng)濟利益的驅(qū)動，麻醉投訴反而比過去增加。應(yīng)引起我們高度重視。

8、2020/11/14112020/11/1411三、國內(nèi)麻醉中誤用藥的情況報道 病例 原因 預(yù)后1.硬膜外腔誤注10普魯卡因 未查對 無后遺癥2.硬膜外腔誤注腸線消毒液 （2ml) 未查對 無后遺癥3.硬膜外腔誤注10福爾馬林（2例） 未查對 截癱 （1例8 個月后恢復(fù)，1例永久）4.硬膜外腔誤注4NaHCO3 未查對 無后遺癥5.硬膜外腔誤注羥基丁酸鈉（3例） 未查對 無后遺癥6.硬膜外腔誤注10氯化鉀 未查對 無后遺癥7.蛛網(wǎng)膜下腔誤注強的松龍 無經(jīng)驗 無后遺癥8.靜脈內(nèi)誤用硝普鈉致低血壓 查對不嚴(yán) 糾正后恢復(fù)9.布比卡因過量中毒 無藥理知識 死亡10.丁卡因過量中毒 （2例） 一例為外科

9、醫(yī)生 死亡 一例為未查對 死亡11.吸安氟醚 皮下注腎上腺素 與術(shù)者聯(lián)系不夠 陣發(fā)性室速12.用琥珀酰膽堿，不會氣管插管 非麻醉人員 死亡13.誤吸N2O 致死（6例） 未查對 死亡14 50mg 氯丙嗪15支（750mg)當(dāng)成 未查對 死亡 普魯卡因（2m一支）做局麻15. 硬膜外腔誤注2.5%硫噴妥鈉15ml 未查對 永久截癱16.硬膜外腔誤注10NaCl 10ml 未查對 永久截癱 2020/11/1412三、國內(nèi)麻醉中誤用藥的情況報道 病例 預(yù)防誤用藥措施1.加強麻醉人員的責(zé)任心，用藥前必須認(rèn)真查對，抽入注射器內(nèi)的麻醉藥必須貼標(biāo)簽。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.充分了解所用藥的藥理作用，允許最

10、大劑量及注射的部位。非麻醉醫(yī)生禁止實施全身麻醉。3.加強用藥后的監(jiān)測，術(shù)中不得擅離職守。如: （1) 硬膜外麻醉下行胃大部切除，麻醉者術(shù)中外出打電話，術(shù)者 發(fā)現(xiàn)創(chuàng) 面血發(fā)暗，護士叫了三次才回來，致缺氧時間過長, 心跳停止死亡。（2) 2歲患兒行唇裂修補術(shù)，麻醉者術(shù)中請人替換，未 交待術(shù)前注 氯胺酮曾發(fā)生過紫紺，致接斑人又注，呼吸抑制心跳停止。4.與手術(shù)醫(yī)生密切協(xié)作，用藥時互相通氣。5.急救藥和器材必須隨手可得，以提高復(fù)蘇成的功率。6.遇疑難病人或不太熟悉的藥，應(yīng)請教上級醫(yī)生。 絕不能自作主張擅自使用。2020/11/1413預(yù)防誤用藥措施2020/11/1413四、硬膜外麻醉意外和并發(fā)癥 1、

11、全脊髓麻醉：指將超過數(shù)倍劑量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔， 使全部軀體運動、感覺和交感神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、意識喪失和呼吸停止。若處理不及時可發(fā)生心搏驟停。 發(fā)生率：平均為0.24% (0.120.57%) 2020/11/1414四、硬膜外麻醉意外和并發(fā)癥 1、全脊髓麻醉：指將超過數(shù)全脊髓麻醉分類： 速發(fā)型：指注藥10余分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸循環(huán) 嚴(yán)重抑制伴意識消失，甚至心跳停止。 遲發(fā)型：指注藥后30分鐘或更長的時間才出現(xiàn)呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制，此種情況多為高平面阻滯引起，即阻滯平面超過頸4脊神經(jīng)以上，使胸脊神經(jīng)、心臟交感神經(jīng)和膈神經(jīng)遭受阻滯，導(dǎo)致心率、血壓過低，呼吸抑制。 高平面阻滯常見 于穿刺點過

12、高（如頸、或上胸部硬膜外穿刺）；但也可發(fā)生于術(shù)中反復(fù)大量追加局麻藥。 遲發(fā)型的全脊髓麻醉也可發(fā)生于硬膜外穿刺時，針尖刺破硬脊膜，而導(dǎo)管仍放在硬膜外腔，或脊柱手術(shù)時硬脊膜被撕破，使注入硬膜外腔的局麻藥在手術(shù)開始后緩慢經(jīng)硬脊膜破口進入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生延遲性的全脊髓麻醉。四、硬膜外麻醉意外和并發(fā)癥2020/11/1415全脊髓麻醉分類：四、硬膜外麻醉意外和并發(fā)癥2020/11/1例1：女，32歲，硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，穿刺置管及注藥均按常規(guī)進行，切皮前靜注度氟合劑1/2,切闌尾時（距注藥后約30分鐘），血壓驟降，注麻黃素?zé)o效，5分鐘后心跳停止，立即按復(fù)蘇處理，5分鐘后心跳恢復(fù)，繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢麻醉

13、者認(rèn)為鎮(zhèn)靜藥未醒，乃將氣管插管拔除送回病房，一小時后全身抽搐。CT顯示大腦延髓池有積氣，證實為硬脊膜刺破，藥液緩慢進入蛛網(wǎng)膜下腔,屬遲發(fā)型全脊髓麻醉導(dǎo)致的心跳停止。植物狀態(tài)已12年。2020/11/1416例1：女，32歲，硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，穿刺置管及注藥均例2：女，34歲。連續(xù)硬膜外麻醉下行全子宮切除，穿刺置管順利，開腹后病人訴痛，反復(fù)多次追加局麻藥，及鎮(zhèn)靜藥（度非全量），子宮游離一半時，突然血壓驟降，靜注麻黃素15mg兩次無效，繼之心跳停止。5分鐘后復(fù)蘇成功，術(shù)后用低溫、冬眠、脫水治療。3天后意識恢復(fù)。無后遺癥。此例為術(shù)中反復(fù)追加局麻藥，導(dǎo)致高平面阻滯，處理又欠及時。2020/11

14、/1417例2：女，34歲。連續(xù)硬膜外麻醉下行全子宮切除，穿刺置管順利例3：男，48歲，腹股溝巨大疝修補術(shù)。經(jīng)胸12腰1間歇穿刺，穿刺置管順利。首次注1.5丁卡因5ml,觀察5分鐘無脊麻體征，再注15ml, 2分鐘后病人說話無力，繼而意識消失，呼吸停止。立即氣管插管人工呼吸，升壓藥維持血壓，40分鐘后呼吸恢復(fù)，75分鐘意識恢復(fù)，繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)后無后遺癥。此例為速發(fā)型全脊髓麻醉. 不該用起效慢的丁卡因做試驗量。例4：三例硬膜外麻醉下行俯臥位脊柱手術(shù)，分別于4060分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制抑制，證實為術(shù)者撕破硬脊膜，局麻藥入蛛網(wǎng)膜下腔所致。2020/11/1418例3：男，48歲，腹股溝巨大疝

15、修補術(shù)。經(jīng)胸12腰1間歇穿刺全脊髓麻醉意外預(yù)防：（1）熟悉椎管的有關(guān)解剖，熟練掌握各種入路的方法，操作輕巧。（2）一旦硬膜刺破，最好改用其它麻醉方法。（3）對多次接受硬膜外阻滯者，硬膜外間隙可能粘連，甚至閉鎖，最好不選用硬膜外阻滯法。（4）強調(diào)必須先注試驗量（3-5ml),觀察5分鐘無脊麻癥狀，再分次注藥。試驗量應(yīng)選起效快的局麻藥（5）勿用過硬的硬膜外導(dǎo)管。2020/11/1419全脊髓麻醉意外預(yù)防：2020/11/1419（6）每次注藥前必須抽吸，保證無腦脊液吸出。因術(shù)中病人躁動使導(dǎo)管移位也可刺破蛛網(wǎng)膜。（7）麻醉效果欠佳，應(yīng)考慮改換麻醉方法，勿反復(fù)超量追加硬膜外局麻藥或大量靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

16、藥。（8）操作時硬膜外腔注氣不超過5ml。（9）脊柱手術(shù)，盡量不選硬膜外麻醉。2020/11/1420（6）每次注藥前必須抽吸，保證無腦脊液吸出。因術(shù)中病人躁動使全脊髓麻醉意外處理（1）全脊髓麻醉最嚴(yán)重危險在于呼吸麻痹，若處理不及時，是導(dǎo)致心搏驟停和死亡的主要原因。（2）注試驗量后，5分鐘以內(nèi)，出現(xiàn)下肢發(fā)麻且不能活動，應(yīng)高度懷疑局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，立即平臥，面罩吸氧，加快輸液，防治低血 壓和心動過緩，若意識消失或出現(xiàn)呼吸困難， 應(yīng)分秒必爭的立即氣管插管行人工呼吸， 只要不發(fā)生心跳停止，一般病人在3060 分鐘均可恢復(fù)神志和自主呼吸，無任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。（3）若注入局麻藥量較多，在循環(huán)

17、穩(wěn)定后，可考慮從蛛網(wǎng)膜下腔抽出局麻藥 ，即行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，先抽出腦脊液510ml,再注入生理鹽水510ml，反復(fù)操作510次，病人自主呼吸即可恢復(fù)。2020/11/1421全脊髓麻醉意外處理2020/11/14212、硬膜外腔出血或血腫 硬膜外腔血管豐富，穿刺或置管時易刺破,一旦出血,吸收迅速，引起局麻藥中度或血腫。（出血率為24，血腫率為0.0013%0.003%） 例1 1月嬰兒，幽門狹窄,擬行幽門成型術(shù)，有先天性脊柱裂，骶管腔注1利多卡因2ml后，立即出現(xiàn)抽搐，搶救無效死亡。2020/11/14222、硬膜外腔出血或血腫 硬膜外腔血管豐富，穿刺或置管時例2 男性,35歲，強直性脊柱炎，

18、長期服用激素,擬行結(jié)腸切除術(shù)。硬膜外穿刺十分困難，最后雖然穿刺成功并置管，但術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管一直可抽出鮮血，術(shù)后下肢感覺、運動喪失，但由于CT未明確診斷，延誤至24小時后才行椎板減壓術(shù)中見胸10腰2有較大的血腫壓迫脊髓。最終導(dǎo)致永久性截癱。其它:國內(nèi)報道4例長期服用阿司匹林，麻醉者術(shù)前不知，硬膜外置管后出血也未發(fā)現(xiàn)，注藥后抽搐2例及硬膜外血腫2例，其中一例永久性截癱；19931997年美國報道16例術(shù)前接受低分子肝素治療的患者，在硬膜外麻醉或行硬膜外止痛后，發(fā)生了椎管內(nèi)血腫致截癱，4例未恢復(fù)。2020/11/1423例2 男性,35歲，強直性脊柱炎，長期服用激素,擬行結(jié)硬膜外腔出血或血腫預(yù)防（1）對

19、有凝血機制障礙，或正用抗凝治療，或脊柱有病理改變的患者，忌用椎管內(nèi)麻醉。 （2）硬膜外穿刺、置管和拔管都必須輕柔，忌用質(zhì)硬的硬膜外導(dǎo)管，拔管后必須檢查導(dǎo)管是否完整。（3）切忌反復(fù)無限制的穿刺，一般穿刺3次不成功，就應(yīng)換人或放棄椎管內(nèi)麻醉。（4）發(fā)現(xiàn)硬膜外針或?qū)Ч軆?nèi)有回血，立即停止注藥。每次注藥前必須抽吸，無血回流時才能注藥。因術(shù)中導(dǎo)管移動也可能刺破硬膜外腔的血管。2020/11/1424硬膜外腔出血或血腫預(yù)防2020/11/1424硬膜外腔出血或血腫處理： （1）一旦發(fā)現(xiàn)有局麻藥入血癥狀（頭暈，耳鳴，意識消失，抽搐），立即停止注藥，面罩吸氧，抽搐者靜注安定5mg, 嚴(yán)重者靜注肌肉松弛劑并行氣管

20、插管和人工呼吸。 （2）硬膜外血腫的轉(zhuǎn)歸，在于及早發(fā)現(xiàn)(下肢不能動，無知覺），早做MRI確立診斷，早期行椎板減壓，避免永久性截癱。2020/11/1425硬膜外腔出血或血腫處理：2020/11/14253、脊髓或神經(jīng)根損傷 鑒別診斷 脊髓神經(jīng)根損傷 脊髓損傷部位： 刺傷脊髓后根 （感覺支） 刺傷脊髓（運動,感覺）癥狀：（1）立即出現(xiàn)觸電樣串痛 立即劇痛常伴意識障礙（2）以感覺障礙為主，很少運動障礙 運動和感覺同時障礙（3）感覺缺失只限于12個脊神經(jīng) 一側(cè)或雙側(cè)下肢或會陰 根支配區(qū),與穿刺點一致 肛門部運動感覺障礙。治療：（1)神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷胺（迷爾保）500ug +0.9%NS 100ml

21、drip, 1/d(為活性維生素B12,更易進入細(xì)胞內(nèi)) 連續(xù)15天 維生素B12 50100ug 2/d im 30天（2)地塞米松 510mg 1/d iv 連續(xù)注三天（3）神經(jīng)生長因子 金路捷 20ug 1/d 30d 2020/11/14263、脊髓或神經(jīng)根損傷2020/11/14264、硬膜外麻醉下發(fā)生膽心反射致心跳驟停 例1： 女，40歲，藏族，膽囊炎膽石癥，行急癥膽囊切除，術(shù)前重要臟器功能正常。硬膜外穿刺、置管順利，切皮不痛。開腹探查膽囊時，血壓由105/60mmHg 降至40/?， HR30bpm，隨之心跳停止。立即氣管插管，心臟按壓，大劑量腎上腺素及電除顫，9分鐘后心跳恢復(fù)，

22、25分鐘自主呼吸恢復(fù)，在麻醉機輔助呼吸下，繼續(xù)手術(shù)，分離膽囊三角區(qū)時，心跳再次停止，經(jīng)復(fù)蘇4分鐘后心跳恢復(fù)。18分鐘自主呼吸恢復(fù)。乃停止手術(shù)，21小時意識恢復(fù)。 例2： 男，45歲，藏族，膽囊炎膽石癥，行急癥膽囊切除，術(shù)前重要臟器功能正常。硬膜外穿刺、置管順利，切皮不痛。在膽囊三角區(qū)以1利多卡因封閉時，血壓心率突降，隨之心跳停止，經(jīng)復(fù)蘇處理，7分鐘心跳恢復(fù)，12分鐘自主呼吸恢復(fù)，在氣管插管機械呼吸下，繼續(xù)完成手術(shù)。無后遺癥。2020/11/14274、硬膜外麻醉下發(fā)生膽心反射致心跳驟停 2020/11/14 例3： 女，43歲，藏族。膽囊炎膽石癥，行急癥膽囊切除，術(shù)前重要 臟器功能正常。硬膜外

23、穿刺、置管順利，切皮不痛。在膽囊三角區(qū)以1利多卡因封閉時，血壓心率突降，隨之心跳停止，經(jīng)復(fù)蘇處理，5分鐘心跳恢復(fù)，15分鐘自主呼吸恢復(fù)，在氣管插管機械呼吸下，繼續(xù)完成手術(shù)。無后遺癥。 2020/11/1428 例3： 女，43歲，藏族。膽囊炎膽石癥，行急癥膽囊膽心反射的機理： a）膽心反射即迷走迷走反射，它有完整的反射弧。膽囊膽管壁上有豐富的迷走神經(jīng)末梢分布，膽區(qū)受刺激后經(jīng)左迷走神經(jīng)纖維傳至延腦內(nèi)的迷走神經(jīng)核，釋放沖動，再經(jīng)左迷走神經(jīng)付交感纖維傳至心臟，引起心率減慢，血壓下降，導(dǎo)致心肌缺血。 b）心臟受T 2-8 脊神經(jīng)支配，而膽囊和膽總管是受T 4-9 脊神經(jīng)支配，兩者都在T 4-5 處交叉

24、，故牽拉膽囊時使膽囊區(qū)付交感神經(jīng)興奮，引起冠狀動脈痙攣，至心肌缺血，甚至停搏。2020/11/1429膽心反射的機理：2020/11/1429誘發(fā)膽心反射的常見因素： a) 麻醉：硬膜外阻滯使交感神經(jīng)抑制，迷走神經(jīng)張力相對升高，易產(chǎn)生心動過緩，導(dǎo)致心肌缺血。 b)手術(shù)：牽拉膽囊或膽管，興奮它周圍的迷走神經(jīng)纖維，引起迷走迷走反射，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，心肌因嚴(yán)重缺血而停搏。 c)膽道感染，引起中毒心肌炎，術(shù)中一旦膽囊區(qū)受刺激，引起迷走迷走反射，心肌缺血則會非常嚴(yán)重，故急癥膽道手術(shù)更易發(fā)生心臟驟停。 d)高原地區(qū)，人們長期處于低氧狀態(tài)，迷走神經(jīng)興奮性較平原地區(qū)增高，因此也易發(fā)生膽心反射2020/11/

25、1430誘發(fā)膽心反射的常見因素：2020/11/1430膽心反射的預(yù)防： 術(shù)前肌注阿托品及術(shù)中封閉膽三角區(qū)，并不能防止膽心反射的發(fā)生。因此麻醉選擇要考慮全麻。預(yù)防開腹后的迷走迷走反射，開腹前靜注阿托品比術(shù)前注射更有效。2020/11/1431膽心反射的預(yù)防：2020/11/14315、 PCEA 后出現(xiàn)椎體外系癥狀（一家醫(yī)院報道） 例1： 女，18歲，闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛，20小時后出現(xiàn)無明顯誘因的眼球上翻，氣緊，雙手握拳，靜注安定10mg后緩解。 例2： 女，17歲。闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛。32小時下地出現(xiàn)眼球上翻，腹肌痙攣，不能直腰，靜注安定5mg緩解。 例3

26、: 男，26歲，闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛。34小時下地活動，出現(xiàn)眼球上翻，大汗淋漓，腹肌、面肌痙攣，呼吸困難。立即靜注安定5mg緩解，但46小時上述癥狀又出現(xiàn)，再次注安定后緩解。 例4： 女，35歲，闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛。32小時出現(xiàn)煩 躁，腹肌痙攣，肌注安定10mg無效，3小時后又靜注安定10mg后緩解。2020/11/14325、 PCEA 后出現(xiàn)椎體外系癥狀（一家醫(yī)院報道）2020/上述病人用的 PCEA 配方為： 芬太尼 0.3mg +布比卡因 225mg + 氟哌啶5mg 稀釋至 100ml 。2ml/h 癔癥與椎體外系癥狀的鑒別： 1）本組病例可能是由于

27、PCEA配方中加了氟哌啶所致；而癔癥多由精神刺激引起，無用藥史。 2）癔癥可隨暗示而改變癥狀，椎體外系癥狀不能通過轉(zhuǎn)移注意力等而減輕。 3）癔癥多有既往史。2020/11/1433上述病人用的 PCEA 配方為：2020/11/14336、硬膜外麻醉并發(fā)霍納氏征（Horners Syndrome) 國內(nèi)近期報道四例（三例為腰部，一例胸部硬膜外阻滯），均在完成預(yù)定注藥量后，發(fā)現(xiàn)病人一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，視力模糊，鼻塞，面部潮紅。兩例病人阻滯平面呈斑塊樣分布。兩側(cè)阻滯平面也不對稱，四例阻滯程度均較弱。 臨床特點：（1）阻滯平面向上擴散。（2）阻滯平面呈斑塊樣分布。（3）阻滯程度均較弱，主要是感覺

28、和植物神經(jīng)阻滯。（4）運動神經(jīng)影響很少。2020/11/14342020/11/1434原因:（1）可能為局麻藥注入硬膜下間歇，迅速向一側(cè)擴散。（2）也可能為局麻藥向上擴散，經(jīng)椎間孔溢出，阻滯了一側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)所致。（3) 腰麻時用的是重比重液，側(cè)臥時間長，局麻藥向一側(cè)上方擴散，阻滯了一 側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)所致。處理：若麻醉滿意，則不需特殊處理，藥效消失后會自動恢復(fù),但必須密切監(jiān)護，防止高平面阻滯引起的呼吸、循環(huán)抑制。若鎮(zhèn)痛不全，加輔助藥要慎重，最好改全麻。2020/11/14352020/11/14357、椎動脈綜合征： （國內(nèi)報道兩例硬膜外麻醉后截癱） 脊髓前動脈來自兩側(cè)椎動脈的顱內(nèi)部分，在延腦的

29、腹側(cè)合并為一支，沿脊髓前正中裂下行，只在T1 和 T2 才與根動脈有吻合支而T3以下是一條終末動脈，供應(yīng)脊髓橫段前2/3區(qū)域，此部分血供相對較少，易發(fā)生缺血。最易受累的是下頸段和胸、腰脊髓前側(cè)柱，臨床表現(xiàn)為運動障礙（截癱）。 而脊髓后動脈起自小腦下后動脈或椎動脈，沿外側(cè)溝下行，為左右各一支，僅供脊髓橫段面的后1/3, 且在不同平面有根動脈參與，故發(fā)生缺血的機會相對較少。2020/11/14367、椎動脈綜合征：2020/11/1436椎動脈綜合征原因：（1）動脈硬化，特別是有主動脈縮窄的病人。（2）脊髓前動脈栓塞：如常溫下升主動脈阻斷時間過長；或主動 脈栓子脫落阻塞脊髓前動脈。（如我院一例經(jīng)上

30、肢放腹主動脈代膜支架時將主動脈斑塊剝脫，致脊髓前動脈栓塞導(dǎo)致術(shù)后截癱，一年后恢復(fù)）（3）低血壓時間過長。有報道動脈硬化者收縮壓80mmHg 時間超過1小時，可發(fā)生椎前動脈缺血。（4）局麻藥中加入過多的腎上腺素或麻黃素也可使脊髓動脈收縮而缺血。故老年人局麻藥中最好不加血管收縮劑。（5）椎管內(nèi)腫瘤。2020/11/1437椎動脈綜合征原因：2020/11/1437八、其它阻滯麻醉并發(fā)癥1、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥（1）穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，致全脊髓麻醉兩例，搶救及時，無后遺癥。（2）膈神經(jīng)麻痹是最常見的并發(fā)癥。對肺儲備功能低下者，一側(cè)膈神經(jīng)麻痹，對側(cè)膈肌難以代償，可致嚴(yán)重呼吸困難。最好選腋路阻滯

31、法。（3）一例反復(fù)穿刺無異感，于是在橫突處注0.35%布比卡因20ml，5分鐘后呼吸困難，雙上肢發(fā)麻，不能上舉，但下肢運動正常，血壓測不出，心率45次，誤認(rèn)為是局麻藥中毒。乃靜注咪唑安定5 mg,。隨之意識消失，全身強直抽搐，才行氣管插管。此例實為高位硬膜外阻滯，導(dǎo)致低血壓心動過緩，腦缺血，后成植物人。預(yù)防：（1）老年人，肺功能不全者，盡可能采用經(jīng)腋路阻滯法。 （2）注藥前一定要反復(fù)抽吸，嚴(yán)防針誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管 （3）不要反復(fù)尋找異感，關(guān)鍵是有落空感即可，千萬不能在橫突處注藥，否則局麻藥易入蛛網(wǎng)膜下腔。 （4）最好在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯。2020/11/1438八、其它阻滯麻醉并

32、發(fā)癥2020/11/14382、頸叢阻滯的并發(fā)癥 （1）全脊髓麻醉：局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔。 例1：女，26歲，雙側(cè)甲狀腺瘤切除術(shù)，由外科醫(yī)生行深及淺頸叢阻滯。注1普魯卡因共20ml,注藥后3分鐘即出現(xiàn)呼吸困難，雙下肢不能動，因不會氣管插管，搶救不及時而死亡。此為穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔。 例2：男，52歲，甲狀腺瘤切除術(shù)行雙側(cè)淺頸叢阻滯，共注2利多卡因15ml + 0.3% 丁卡因15ml,約15分鐘出現(xiàn)聲音嘶啞，并訴呼吸困難，意識清楚，下肢能動，面罩吸氧無效，立即氣管插管人工呼吸，2小時后自主呼吸恢復(fù)良好。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管。痊愈出院。此為雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹所致。 （2）喉返神經(jīng)麻痹最常見：可致雙

33、聲帶麻痹，上呼吸道梗阻死亡。 （3) 局麻藥注入椎動脈，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。 （4) 霍納氏綜合征：局麻藥浸潤使頸交感神經(jīng)麻痹。 （5) 膈神經(jīng)麻痹亦是常見的并發(fā)癥。預(yù)防：（1）頸叢阻滯必須在具有急搶救經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下，由麻醉人員操作。（2）盡量不用深頸叢阻滯。行淺頸叢阻滯時，一側(cè)注藥后，必須觀察5分鐘，無聲音嘶啞和不良主訴后，才行另一側(cè)阻滯。（3）注藥過程中，要反復(fù)抽吸，避免局麻藥入血或入蛛網(wǎng)膜下腔。（4）肺功能差者，選用氣管內(nèi)全麻為好。2020/11/14392、頸叢阻滯的并發(fā)癥2020/11/1439九、全麻可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥1、惡性高熱 例： 女，22歲，脊柱側(cè)彎行哈靈頓氏

34、棒矯形術(shù)?；颊哂须p眼下垂，斜疝，重度限制性通氣功能障礙。行健忘慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管（安定10mg, 度非合劑1/2)。插管后靜注2.5%硫噴妥鈉5ml. 翻身俯臥，間斷吸入甲氧氟烷，切皮前靜注度非合劑1/4,琥珀酰膽堿30mg.切皮約30分鐘時，旁人發(fā)現(xiàn)鈉石灰罐異常發(fā)熱，告訴麻醉者但未引起麻醉者的注意，隨之血壓降至60/40mmHg,心率120140次/分，全身肌肉攣縮，上肢痙攣性彎曲不能拉直，皮膚發(fā)燙，對各種升壓藥反應(yīng)均差，并出現(xiàn)肌紅蛋白尿，體溫410 C, 血清CPK260u/ml(正常30u/ml)，繼之出現(xiàn)心室撲動心跳停止，搶救50分鐘死亡。 一組收集18例報道，年齡436歲，多數(shù)合并先

35、天畸形（如脊柱側(cè)彎、雙瞼下垂，斜疝，隱睪、智力障礙等）。9例家屬中有肌肉發(fā)育異常伴CPK升高。死者和幸存者及其親屬的肌肉泡于低濃度咖啡因、氟烷、琥珀酰膽堿中均出現(xiàn)明顯的肌肉收縮反應(yīng)。18例中9例死亡。 近年協(xié)和醫(yī)院也報道兩例惡性高熱，均死亡。2020/11/1440九、全麻可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥2020/11/1440惡性高熱的防治1、病史：大多數(shù)惡性高熱的病人有家族史。2、易感體型： 1）肌肉異常發(fā)達，但呈畸形，即肌體不呈梭狀而呈圓形，肌力強，股四頭肌遠端和股內(nèi)收肌常萎縮，而近端側(cè)常肥大，做精細(xì)動作困難。 2）兒童，身材矮小，關(guān)節(jié)活動度大，易脫臼。常伴眼瞼下垂、 斜視、脊柱側(cè)彎、斜疝或臍疝等。

36、3、肌電圖;主要表現(xiàn)為多相電位，偶爾可檢出纖顫電位。大多數(shù)病人可測出支配伸指短肌、大小魚際肌、比目魚肌的神經(jīng)運動單位減少。4、術(shù)前肌磷酸激酶升高。2020/11/1441惡性高熱的防治2020/11/1441惡性高熱的防治5、藥物試驗：一束肌肉加入低濃度的咖啡因、氟烷、琥珀酰膽堿等藥物中測定其收縮張力，易感者可引起明顯的肌力增強。6、肌肉活檢：67病人有組織學(xué)異常。7、術(shù)前疑為易感者，麻醉避免用氟化醚類吸入麻藥，利多卡因、琥珀酰膽堿、氯胺酮，管箭毒。一般認(rèn)為N2O、神經(jīng)安定藥、脂類局麻藥、椎管麻醉較為安全。8、治療: 立即停止麻醉，吸純氧，積極降溫，糾正酸中毒和高血鉀，利尿，以血管活性藥維持血

37、壓。 鄧屈林（Dentrolene)是一種作用于橫紋肌的肌松藥，可中止惡性高熱，用量為 12mg/Kg。 普魯卡因酰胺（15mg/Kg)可降低肌漿內(nèi)鈣離子濃度. 大劑量地塞米松可降低體溫，并可抑制氟烷引起的肌強直。2020/11/1442惡性高熱的防治2020/11/14422、誤吸 發(fā)生率：4.7/萬，61預(yù)后良好，34需呼吸機支持，死亡率5。多發(fā)生于誘導(dǎo),放喉罩及拔管時。 危害：1) 酸性胃內(nèi)容入肺引起化學(xué)性肺炎，輕者致支氣管痙攣；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS,死亡率高達60。2) 若胃液PH97% 關(guān)腹時又取來200ml血接著輸，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，吸痰有咳嗆反射，痰量不多，在等待完全清醒的10分鐘內(nèi)將剩余的約150ml血快速輸入，輸完約10分鐘病人完全清醒，準(zhǔn)備拔管時，發(fā)現(xiàn)氣道阻力增高，分泌物增多略代粉紅色，SpO2下降，兩肺聽診均有干濕啰音，考慮為急性肺水腫，立即靜注速尿20mg,西地蘭0.4mg, ,正壓通氣，約30分鐘后，尿排出800ml，肺部啰音基本消失，代管回病房，次晨拔管，術(shù)后順利恢復(fù)。2020/11/14453、術(shù)中急性肺水腫2020/11/14453、術(shù)中急性肺水腫 例2： 72歲，男性，全麻下雙腔支氣管插管行食道癌手術(shù)。手術(shù)約3小時后，SpO2 突然從97%降至90 ，立即改為雙肺通氣，SpO2仍不升高，且氣道