VCI治療策略課件

1、血管性認(rèn)知功能障礙治療策略卒中明顯影響生活質(zhì)量10Gage BF et al. JAMA 1995; 274: 18391845Burstrom K et al. Qual Lif Res 2001; 10: 621635最佳健康狀態(tài)死亡輕度卒中 0.751哮喘 0.792腰背痛 0.662 中度/重度卒中 0.391再次卒中 0.121卒中明顯影響生活質(zhì)量10Gage BF et al. JAMA 1995; 274: 18391845Burstrom K et al. Qual Lif Res 2001; 10: 621635最佳健康狀態(tài)死亡輕度卒中 0.751哮喘 0.792腰背痛 0.

2、662 中度/重度卒中 0.391再次卒中 0.121 “中堅男性”身體不行(北京晚報2007年6月15日) 慈銘體檢最新公布的父親節(jié)男性健康調(diào)查顯示，工作和生活壓力導(dǎo)致的“壓力病”、“應(yīng)酬病”正逼近家庭中的頂梁柱，30歲至60歲的“中堅男性”血脂異常、血壓增高、心電圖異常都高出普通人群;調(diào)查抽取了166,075名3060歲男性健康數(shù)據(jù)作為主體樣本。分析發(fā)現(xiàn)，患前列腺炎15.2 ，血脂異常34.0，血壓增高占27.5，血糖增高占2.5，超重或肥胖占44.9，谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常占14.0，心電圖異常占20.7。 其中血脂異常、血壓增高和心電圖異常的“中堅男性”占總樣本比例，分別比普通人群(體檢人群)

3、高出11.9、15.4和12.4。與工作和生活壓力大、應(yīng)酬多，平時忽略自身健康有關(guān)。救救男人？女性TIA可能是良性事件2002年回顧分析因TIA住院65歲以上122,000份病例；女性患者TIA后30d內(nèi)腦卒中發(fā)生率比同年齡段男性低30%，心臟相應(yīng)疾病發(fā)生率低14%，死亡率低26%；研究提示要重視患者的性別差異；2009年國際卒中大會 女性腦卒中后預(yù)后較好，癥狀 不典型的原因： 雌性激素對大腦有保護(hù)作用 不良生活習(xí)慣少預(yù)防血管病從娃娃做起北京六家醫(yī)院對本市18歲以下人群調(diào)查高血壓患病率9%；血脂異?；疾÷?.8%；II糖尿病占兒童糖尿病43%，而10年前不足5%；肥胖率接近10%，比2000年

4、上升了47%。北京青年報2008年4月4日A4發(fā)達(dá)國家腦卒中發(fā)病在下降中國的腦卒中發(fā)病在上升2005-10-WHO 腦卒中的死亡率在下降 幸存者將面臨什么問題？2008年世界卒中日的主題 小卒中，大麻煩Little Strokes, Big Trouble Stroke. 2008;39:2407-2408Prof.Vladimir Hachinski 2007年世界卒中日的主題定為“卒中是可治療和可預(yù)防的疾病， 高血壓是其最常見同時也是最可治的危險因素”。2008年世界卒中日特別強(qiáng)調(diào)的主題是 “識別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙”世界卒中日的主題 亞臨床（無癥狀型）卒中的發(fā)生是臨床卒中的5倍，可影

5、響思維、情緒和人格”。2008年世界卒中日的主題 Stroke. 2007;38:1396-1403認(rèn)知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強(qiáng)有力的預(yù)測因子提出認(rèn)知功能損害作為預(yù)后指標(biāo)的作用Stroke. 2008;39:739Jos G. Merino, MD, MPhil 在今后卒中治療的臨床試驗中關(guān)注認(rèn)知功能并把它作為重要的預(yù)后指標(biāo)。把認(rèn)知功能的地位提升至一個前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念 心血管 腦血管 周圍血管 代謝綜合癥共同的病理生理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制、防治方法 血管病是全 身性疾病二、

6、血管病是全身性疾病有缺血性事件史的病人事件再發(fā)的風(fēng)險升高* 猝死 的定義是記錄到的1小時內(nèi)的死亡，死因是冠心病 (CHD) 僅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死性MI比普通人群的風(fēng)險升高心肌梗塞腦卒中57 倍 (包括死亡)334 倍 (包括 TIA)1 23 倍(包括心絞痛和猝死*)19 倍2 4 倍 (僅包括致死性MI和其它CHD死亡)4 23 倍 (包括 TIA)2缺血性卒中心肌梗塞周圍動脈疾病1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 199

7、2; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 初始事件NCEP ATPIII ：動脈粥樣硬化性卒中/TIA應(yīng)按冠心病等危癥處理Meadows TA, et al.Circ Res. 2007;100:1261-1275卒中/TIA冠心?。盒慕g痛、心梗腎動脈狹窄或堵塞外周動脈疾病NCEP ATPIII：動脈粥樣硬化是一種全身系統(tǒng)性疾病，基于動脈粥樣硬化性卒中、TIA應(yīng)作為冠心病的等危癥處理。

8、Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001,285:2486-2497. TIA發(fā)生10年后主要血管事件仍然保持高發(fā)Stroke 19%CHD Death/MI 28%Stroke, MI or Vascular Death 43%0102050Time （Years ）02468403010290 TIA 非近期的事件發(fā)生率(%) Oxford 社區(qū)卒中項目 Clark TG et al. J Neurol Neurosurg Psyc

9、hiatry. 2003;74:577290名患者距上次 TIA后的中位時間 為 3.8 年。 全血管性疾病危險因素評估不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動遺傳易感性危險因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：1810萬人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD年齡性別種族社會環(huán)境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987 創(chuàng)新性提出腦心同治理論中醫(yī)解釋： 氣滯血瘀（中風(fēng)/冠心病） = 動脈粥樣硬化,腦心通具有抗動脈粥樣硬化,具有治療心腦血管疾病,具有腦心同治;西醫(yī)解釋: 動脈粥樣硬化是心血管疾?。ㄒ怨谛牟橹鳎┖湍X血管疾?。ㄒ?/p>

10、腦卒中為主）的病因，也是兩類疾病的共同病理變化基礎(chǔ)。三.血管性認(rèn)知功能障礙預(yù)防癡呆從卒中開始！認(rèn)知功能障礙概念認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度的認(rèn)知功能損害（MCI）到嚴(yán)重的癡呆。認(rèn)知功能障礙又稱為認(rèn)知功能衰退、認(rèn)知功能缺損或認(rèn)知?dú)埣病?AD與腦血管病 由路人變?yōu)樾值蹵D與腦血管病不再是陌路人不相識，而是稱兄道弟，共同危害人類認(rèn)知功能認(rèn)知功能障礙的危險因素人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等生活習(xí)慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉樣肽前體及Notch3基因等個人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危

11、險因素動脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病可干預(yù)因素不可干預(yù)因素 血管性危險因素 干預(yù)性較強(qiáng)、干預(yù)手段較為豐富血管性危險因素動脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病Q1: 國際卒中管理模式已轉(zhuǎn)向組織化卒中醫(yī)療， 請問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務(wù)？藥物治療肢體康復(fù)語言訓(xùn)練認(rèn)知康復(fù)心理康復(fù)健康教育卒中管理模式的轉(zhuǎn)變單純生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式關(guān)注卒中后生存質(zhì)量身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會關(guān)系獨(dú)立能力心理狀況非軀體軀體對卒中后認(rèn)知和抑郁：更加重視關(guān)于抑郁應(yīng)在卒中后1個月內(nèi)篩查患者是否存在抑郁和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測患者的情緒狀態(tài)。每個進(jìn)入康復(fù)期的患者都應(yīng)接受抑郁的篩查。Natio

12、nal Clinical Guidelines for Stroke : Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第3版改變了什么？第2版所有患者應(yīng)盡快篩查是否存在認(rèn)知損害。每個卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認(rèn)知損害。應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查以確定認(rèn)知損害的程度。關(guān)于認(rèn)知非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體 VS 軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾Q1: 國際卒中管理模式已轉(zhuǎn)向組織化卒中醫(yī)療， 請問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務(wù)？藥物治療肢體康復(fù)語言訓(xùn)練認(rèn)知康復(fù)心理康復(fù)健康

13、教育Q2: 關(guān)于卒中對認(rèn)知功能的影響， 以下哪種說法是錯誤的？ 卒中后認(rèn)知功能損害的風(fēng)險明顯增高與無卒中史的人相比，有卒中史的人發(fā)生認(rèn)知損害的時間明顯提前就危害性而言，卒中對認(rèn)知功能的影響遠(yuǎn)不及對軀體功能的影響首發(fā)卒中和再發(fā)卒中均可使認(rèn)知損害的風(fēng)險增加卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-

14、1567人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%4 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有約70%的患者存在認(rèn)知損害認(rèn)知損害增加卒中患者的死亡危險 卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相對危險度2.88.595% CI: 1.4-5.595% CI: 3.4-20.9Q2:

15、 關(guān)于卒中對認(rèn)知功能的影響， 以下哪種說法是錯誤的？ 卒中后認(rèn)知功能損害的風(fēng)險明顯增高與無卒中史的人相比，有卒中史的人發(fā)生認(rèn)知損害的時間明顯提前就危害性而言，卒中對認(rèn)知功能的影響遠(yuǎn)不及對軀體功能的影響首發(fā)卒中和再發(fā)卒中均可使認(rèn)知損害的風(fēng)險增加Q3: 認(rèn)知功能損害是否應(yīng)作為 卒中的一個重要預(yù)后指標(biāo)？是否不明確Q4: 關(guān)于卒中后抑郁， 以下哪些說法是正確的？屬于血管性抑郁的一種是卒中患者的常見并發(fā)癥影響患者康復(fù)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量血管性抑郁對單純的抗抑郁藥治療 反應(yīng)良好來自大會的主題演講George S. Alexopoulos, MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)

16、研究所創(chuàng)立人“血管性抑郁”先驅(qū)者Alexopoulos教授提出：抑郁是一種腦血管病嗎？卒中后抑郁：觀察性研究的系統(tǒng)性綜述Stroke 2005;36;1330-1340無論在康復(fù)早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍抑郁33%（95%CI 29% -36%）腦卒中后抑郁對康復(fù)的影響死亡率增加自殺率增高康復(fù)療效差認(rèn)知功能障礙增加神經(jīng)功能缺失癥狀嚴(yán)重影響生存質(zhì)量生活滿意度下降隨訪10年卒中者有抑郁者的存活率下降50%對有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284抑郁未緩解的患者比例緩解天數(shù)Q4: 關(guān)于卒中后抑郁， 以下哪

17、些說法是正確的？屬于血管性抑郁的一種是卒中患者的常見并發(fā)癥影響患者康復(fù)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量血管性抑郁對單純的抗抑郁藥治療 反應(yīng)良好Q5: 卒中后認(rèn)知功能損害和抑郁 的共同病因是什么？血管損傷遺傳因素神經(jīng)元損傷不良生活方式SIVD：皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:724733MID： 多發(fā)梗死性癡呆多發(fā)梗死性癡呆MIDSIVD大血管閉塞小血管閉塞局部血管閉塞低血壓腦萎縮大型皮質(zhì)梗死腔隙性梗死腦白質(zhì)損傷血管危險因素，遺傳因素，年齡，生活方式認(rèn)知損害/癡呆/抑郁血管病變是卒中后認(rèn)知損害和抑郁的共同病因 Q5: 卒中后認(rèn)知功能損害和 抑郁的共同病因

18、是什么？血管損傷遺傳因素神經(jīng)元損傷不良生活方式 血管性認(rèn)知功能障礙的處理生活方式控制相關(guān)疾病控制中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.血管性認(rèn)知功能損害的專家共識2007年12月正式發(fā)布！共識告訴我們什么？血管性認(rèn)知功能損害（VCI）具有重要的預(yù)防意義，因為引起VCI的各種血管性危險因素是可以預(yù)防和治療的卒中是重要的血管性危險因素之一重視血管性危險因素及腦血管疾病對認(rèn)知的影響，糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.預(yù)防VCI的關(guān)鍵在于早期識別和控制危險因素，如腦卒中Q6: 現(xiàn)有藥物選擇中，從血管角度治療認(rèn)知 功能

19、損害并且有循證支持的藥物有哪些？膽堿酯酶抑制劑興奮性氨基酸拮抗劑鈣拮抗劑（尼莫地平）銀杏葉都可喜麥角堿類 臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持） 銀杏葉制劑都可喜中藥現(xiàn)行治療認(rèn)知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑 多奈哌齊 卡巴拉汀 加蘭他敏 美金剛 尼莫地平 唯一一種從血管角度、同時改善認(rèn)知和抑郁的藥物尼莫地平有效改善認(rèn)知功能尼莫地平90mg/d 治療12周，有效改善退行性、血管性和混和性癡呆患者的認(rèn)知功能Lopez-Arrieta;Birks, J. Nimodipine for primary degenerative,mixed and vascu

20、lar dementia.The cochrane Database of Systematic Reviews. 2002; (3): CD000147Q6: 現(xiàn)有藥物選擇中，從血管角度治療 認(rèn)知功能損害和血管性抑郁的藥物有哪些？ 膽堿酯酶抑制劑興奮性氨基酸拮抗劑鈣拮抗劑（尼莫地平）銀杏葉都可喜Q7: 以尼莫地平為基礎(chǔ)聯(lián)合抗抑郁藥物 是否能增強(qiáng)抗抑郁治療的效果？有可能，但需等待循證醫(yī)學(xué)證實否，機(jī)理不明確是不清楚2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照臨床試驗101例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西汀尼莫地平30 mg tid 對照組：氟西汀安慰劑使用17題漢密爾頓抑郁評分對患

21、者進(jìn)行8個月隨訪Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)治療卒中后抑郁的隨機(jī)、雙盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平氟西汀組安慰劑氟西汀組有 效 率74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT= 5運(yùn)用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判斷療效Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498完全緩解后復(fù)發(fā)率尼莫地平組對照組3.7%35.7%40%20%030%10%八個月內(nèi)復(fù)發(fā)率，尼莫地平組僅為安慰劑組十分之一9倍P=0.006

22、Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498Q7: 以尼莫地平為基礎(chǔ)聯(lián)合抗抑郁藥物是 否能增強(qiáng)抗抑郁治療的效果？有可能，但需等待循證醫(yī)學(xué)證實否，機(jī)理不明確是，已有明確循證證實不清楚王志敏.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑規(guī)范應(yīng)用及其進(jìn)展.中國醫(yī)療前沿，2007,2(8):50-51.二氫吡啶類CCB硝苯地平控釋片降壓強(qiáng)度尼群地平氨氯地平尼莫地平常用劑量及用法30mg/d,1次/d2060mg/d,23次/d2.510mg/d,1次/d90mg/d,3次/d+從降壓程度和使用劑量看各種二氫吡啶類CCB尼膜同劑量最高，但降壓作用微弱，原因是其主要作用于腦血管而非外周血

23、管他汀在老年癡呆癥中的新證據(jù)一項實驗性、原理論證性研究的初步結(jié)果顯示，阿托 伐他汀80mg/日可改善阿爾茨海默氏病患者的認(rèn)知功能6個月時ASAD-cog評分，阿托伐他汀組顯著優(yōu)于安慰劑組（P0.03)Arch Neurol. 2005;62:753-757一項尸檢報告研究，提供了他汀治療改善阿爾茨海默 氏病神經(jīng)病理學(xué)進(jìn)程的證據(jù)。 神經(jīng)原纖維纏結(jié)狀態(tài)，他汀治療 vs 非他汀治療 OR：0.44 (95% CI: 0.20 to 0.95).Neurology. 2007;69:878885Stroke: 卒中與VCI - 多重機(jī)制盲人摸象？Stroke. 2007; 38: 1396-1403 麥角堿類 臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持） 銀杏葉制劑都可喜中藥現(xiàn)行治療認(rèn)知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑 多奈哌齊 卡巴拉汀 加蘭他敏 美金剛 尼莫地平 AD治療 哈伯因加蘭他敏艾斯能安理申AD疫苗金屬螯合物statins GSK-3抑制劑免疫炎性自由基缺血激素AchEINMDARINSR單氨氧化酶 B 抑制劑銀杏葉制劑腦細(xì)胞代謝活化劑 -、-水解酶抑制劑 基因神經(jīng)元胰島素受體增敏劑羅格列同鹽酸美金剛AD治療藥物：推薦級別RS Doody, JC Stevens, C Beck, et al. Practice par