癌癥三階梯止痛治療課件

1、癌癥三階梯止痛 癌痛對(duì)患者的影響我國(guó)現(xiàn)有癌癥260多萬(wàn)，每天在忍受癌痛煎熬者有100萬(wàn)人以上。疼痛患者的生活質(zhì)量明顯低于無(wú)痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不好、活動(dòng)受限、心理痛苦、焦慮、抑郁，對(duì)前途失去希望，有自殺傾向等。癌痛的原因癌癥疼痛約80%由癌癥本身引起，如鼻咽癌的頭痛、腎癌的腰痛。約10%與癌癥治療有關(guān)，如手術(shù)刀口痛，化療后靜脈(炎)痛。約8%與癌癥相關(guān)的如衰弱、便秘導(dǎo)致。還有的與癌癥無(wú)關(guān)，如骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀(guān)感受，所以要相信患者的主訴，家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評(píng)估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分

2、級(jí)法(NRS)，從0至10數(shù)字，表示從無(wú)痛到最劇烈疼痛，0表示無(wú)痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛。無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS評(píng)估方法癌痛三階梯治療方案1982年WHO制定了癌痛三階梯治療方案。三階梯治療原則：1、“按階梯”用藥2、“按時(shí)”用藥3、無(wú)創(chuàng)給藥4、個(gè)體化給藥5、注意具體細(xì)節(jié)1 按階梯給藥方案Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.芬太尼嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥可酮輔助性藥物可待因撲熱息痛曲馬多輔助性鎮(zhèn)痛藥輕

3、度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs輔助性藥物重度癌痛可以阿片類(lèi)藥物,非阿片類(lèi)止痛藥及輔助藥三種聯(lián)用如神經(jīng)痛可加用皮質(zhì)激素或卡馬西平；有焦慮癥狀的患者可加用安定類(lèi)藥；有抑郁癥狀的患者可加用阿米替林或百優(yōu)解等抗抑郁藥。2 按時(shí)給藥根據(jù)藥物釋放的速度可分為三種：即釋制劑，血藥濃度可有效止痛35小時(shí)。緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛較長(zhǎng)，美菲康，芬太尼貼劑?？蒯屩苿?，血藥濃度可有效止痛1272小時(shí)，美施康定,奧施康定。血藥濃度控釋制劑緩釋制劑時(shí)間即釋、緩釋和控釋制劑的時(shí)間一血藥濃度的比較示意圖即釋制劑3 無(wú)創(chuàng)給藥口服皮膚敷貼塞肛舌下含服：常用于爆發(fā)痛的處理4 個(gè)體化給藥對(duì)阿片類(lèi)藥物的敏感度

4、，個(gè)體間差異很大，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量。凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。能使疼痛得到滿(mǎn)意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。每日嗎啡劑量可達(dá)到1000mg以上。5、注意具體細(xì)節(jié)對(duì)患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察其疼痛緩解程度和毒副作用，并及時(shí)采取必要措施。臨床實(shí)踐證明只要遵照上述原則，選用正確的藥物，正確的劑量，正確的間隔時(shí)間和正確的用藥途徑，90%以上的癌痛可滿(mǎn)意控制。 控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)a、用藥后癌痛以數(shù)字分級(jí)法疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)應(yīng)該3，最好達(dá)到0。達(dá)到無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)。b、24小時(shí)中爆發(fā)性痛(需藥物解救)次數(shù)3次。c、強(qiáng)阿片類(lèi)制劑滴定應(yīng)在幾天內(nèi)完成。 上海市76家醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的調(diào)查顯示癌

5、痛控制不理想的原因：劑量不足其他原因71.2%許德鳳等，中國(guó)腫瘤（2019）10（7）癌痛控制不理想的主要原因未完全實(shí)現(xiàn)癌痛治療的劑量個(gè)體化原則個(gè)體化治療方案的目標(biāo) 最佳劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛療效與不良反應(yīng)間的最佳平衡歐洲姑息治療學(xué)會(huì) 2019年最新推薦癌痛治療方案嗎啡是中重度癌痛的首選用藥口服是使用嗎啡的最佳途徑嗎啡最好應(yīng)有即釋和緩釋兩種劑型 British Journal of Cancer(2019)84(5):587593醫(yī)用嗎啡消耗量是衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制水平的重要指標(biāo)WHO2019年資料如何實(shí)現(xiàn)癌痛治療劑量個(gè)體化美施康定美施康定硫酸嗎啡控釋片，整片吞服，不可嚼碎美施康定的劑量個(gè)體化方案 當(dāng)患

6、者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要 加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下次MST 的用量 當(dāng)間斷性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來(lái)處理， 其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/4-1/3 應(yīng)按30%-50%增加劑量 每24小時(shí)調(diào)整劑量1次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate不良反應(yīng)的處理首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因不良反應(yīng)的控制是實(shí)現(xiàn)劑量個(gè)體化的基礎(chǔ)惡心一般可以耐受止吐劑 輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司瓊等停藥或換藥便 秘一般不能形成耐受臨床多見(jiàn)出口梗阻型以及伴隨結(jié)腸慢通過(guò)型直腸指診對(duì)分辨便秘類(lèi)型以及決定處理方法非常重要灌腸是最有效的解決辦法長(zhǎng)期

7、用藥時(shí)需要緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、氯化鎂、水楊酸鎂（便塞停）大量飲水必要時(shí)應(yīng)敢于建議減少鎮(zhèn)痛藥的劑量過(guò)度鎮(zhèn)靜逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑 咖啡因100200mg q6h po等必要時(shí)可經(jīng)靜脈緩慢推注納洛酮 嗜睡如果考慮是美施康定引起，可以靜推納洛酮嘗試喚醒呼吸抑制一般可耐受建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇納絡(luò)酮0.4mgNS10ml IV慢 每2分鐘增加0.5(0.02mg）納絡(luò)酮2mg NS（GS）500ml靜脈滴注洗胃 尿潴留流水誘導(dǎo)會(huì)陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿大多數(shù)藥物耐受出現(xiàn)的原因不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式保證按時(shí)用藥減少按需用藥Zenz M et al Postgrad Med

8、J,1991,67(suppl5):S100-S102用藥過(guò)程中阿片受體異常增加亞太地區(qū)癌癥疼痛控制年會(huì)信息交流（黃宇光，2019年）癌痛治療的進(jìn)展（1）止痛觀(guān)念的根本轉(zhuǎn)變，2000年悉尼會(huì)議提出“疼痛態(tài)為人類(lèi)的第五大生命特征”。過(guò)去認(rèn)為人類(lèi)具有體溫、脈搏、呼吸和血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否疼痛這第五大特征?；颊哂袡?quán)要求自己無(wú)痛，醫(yī)生有責(zé)任使自己的患者無(wú)痛，這是患者應(yīng)當(dāng)享有的基本人權(quán)。政府有責(zé)任為癌痛治療提供法律支持及藥品保障。（2）以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)，理想的止痛應(yīng)使患者有足夠的睡眠，保證患者能按時(shí)入睡且在睡眠中不致痛醒，這與清醒時(shí)讓患者止痛一樣重要。最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)

9、病人達(dá)到“三無(wú)”境界：無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)。也就是恢復(fù)了較高的生活質(zhì)量。（3）對(duì)阿片類(lèi)“成癮”的新認(rèn)識(shí)a、我國(guó)目前還沒(méi)有因?yàn)榘┩慈A梯治療產(chǎn)生“成癮”的確切報(bào)告。b、疼痛本身是對(duì)阿片類(lèi)藥物最強(qiáng)的拮抗因素，癌痛患者大腦優(yōu)勢(shì)興奮灶是疼痛，患者對(duì)止痛有強(qiáng)烈要求，可能壓倒那種對(duì)阿片類(lèi)“飄”的享受性心理需求。c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴(lài)性（成癮）所需要的濃度。（4）重視爆發(fā)痛爆發(fā)痛是癌痛的一個(gè)特點(diǎn)，它是在持續(xù)性疼痛（可能已被藥物控制）的基礎(chǔ)上一種突然爆發(fā)性劇痛，發(fā)作時(shí)病人痛不欲生，并給病人造成極大的心理壓力。有的心理學(xué)家稱(chēng)之為“疼痛危象”。在爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)可給

10、予強(qiáng)痛定或嗎啡皮下注射，也可口服即釋嗎啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果發(fā)作次數(shù)頻繁，應(yīng)適當(dāng)增加控釋制劑劑量。 （5）“第二階梯”的淡化經(jīng)過(guò)多年的臨術(shù)實(shí)踐，將強(qiáng)阿片類(lèi)藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。多瑞吉（芬太尼）貼劑及奧施康定（羥考酮）的控釋片均被明確規(guī)定可同時(shí)用于中重度疼痛。（6）杜冷丁用量逐漸減少杜冷丁確有一定的止痛作用，且價(jià)格便宜，但是長(zhǎng)期應(yīng)用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇等，對(duì)腎功能也有損害，極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴(lài)，各國(guó)均嚴(yán)格限制使用。我國(guó)杜冷丁治療癌痛的用藥比例已從80年代的60%-80%逐漸下降到24%左右

11、。癌癥止痛誤區(qū)誤區(qū)一：不相信患者的疼痛訴說(shuō)診斷患者是否有疼痛及疼痛嚴(yán)重程度的主要依據(jù)就是患者關(guān)于疼痛的主訴，必須強(qiáng)調(diào)患者本人在疼痛訴說(shuō)上的主導(dǎo)地位。誤區(qū)二：疼痛是癌癥臨床表現(xiàn)的一部分，不可能達(dá)到完全無(wú)痛活動(dòng)理想的止痛治療目標(biāo)：無(wú)痛睡眠, 無(wú)痛休息誤區(qū)三：過(guò)早使用止痛藥物今后無(wú)止痛藥可用正確使用NSAIDs和阿片類(lèi)藥，以及合用輔助止痛藥物，可有效緩解疼痛。 誤區(qū)四：疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。對(duì)待任何疼痛患者，首先要進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥。誤區(qū)五：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，透皮貼劑、

12、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門(mén)栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。誤區(qū)六：只有疼痛時(shí)才使用止痛藥WHO三階梯止痛原則提倡預(yù)防疼痛，而不是按需給藥。根據(jù)止痛藥的代謝動(dòng)力學(xué)按時(shí)給藥更安全有效，可使所需藥物的劑量降至最低，并保證疼痛的連續(xù)緩解。誤區(qū)七：不重視止痛藥物的耐受性 藥物的耐受性指長(zhǎng)期使用藥物后，對(duì)該藥物或同類(lèi)藥物作用的反應(yīng)性降低的狀態(tài)。綜合應(yīng)用輔助藥以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，交替應(yīng)用不同類(lèi)型的止痛藥，疼痛減輕后逐漸調(diào)整劑量，配合其他止痛方法和給藥途徑誤區(qū)八：阿片類(lèi)藥物僅用于癌痛難忍的終末期癌癥患者正確評(píng)估癌痛患者的疼痛程度，遵循個(gè)體化治療的原則。對(duì)于中至重度疼痛，即使不是終末期癌癥患者，也應(yīng)及時(shí)使用阿片類(lèi)藥物。 誤區(qū)九：長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物不可避免會(huì)成癮成癮是指心理依賴(lài)性，也稱(chēng)精神依賴(lài)性。它是一種行為模式，其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為，這種行為導(dǎo)致不可抑制的使用和獲取麻醉藥品