預防醫(yī)學抗菌藥物臨床應用指導原則

1、抗菌藥物臨床應用指導原那么9/25/2022?指導原那么?分四個局部抗菌藥物臨床應用的根本原那么抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應癥和本卷須知各類細菌性感染的治療原那么及病原治療9/25/2022第一局部抗菌藥物臨床應用根本原那么抗菌藥物治療性應用的根本原那么抗菌藥物預防性應用的根本原那么抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的根本原那么9/25/2022抗菌藥物治療性應用的根本原那么一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物細菌感染的初步診斷：病癥： 呼吸系統(tǒng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰； 消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉； 泌尿系統(tǒng)：發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛等。體征：體溫高；肺部有干濕啰音；壓痛、觸

2、痛等。血常規(guī)：白細胞升高或中性粒細胞升高。尿常規(guī)：外觀性狀：血尿、膿尿、菌尿等。 化學檢查：尿蛋白。 顯微鏡檢查：白細胞、紅細胞等。 9/25/2022細菌感染確實診：病原學檢查。初步診斷或確診為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物。由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及肺部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述微生物感染的證據(jù)，診斷不成立者，不能應用抗菌藥物。病毒感染者不宜應用抗菌藥物。9/25/2022二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前留取相應標本痰液、血液、尿液、胸水、腹水、腦脊液 等送檢

3、，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。在病原結果及藥敏結果出來前，給予經(jīng)驗治療。藥敏結果出來后，對療效不佳的患者調整給藥方案。9/25/2022三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 詳見“各類抗菌藥物適應癥及本卷須知。9/25/2022四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染敗血癥、心內膜炎、中樞感染抗菌藥物劑量宜較大；單純性下尿路感染應用較小劑量。給藥途徑：輕度感染可口服，重癥感染應靜脈給藥抗菌藥物的局部應用宜盡量防止。9/25/2022抗菌藥物局部應用的本卷須知全身給藥后感染部位難以到達治療濃度時可加用局

4、部給藥輔助治療，如中樞系統(tǒng)、厚壁膿腫、眼科感染的局部應用。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜外表感染可局部應用或外用。盡量采用主要供局部應用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，防止用主要供全身應用的藥物。青霉素、頭孢菌素不宜局部應用。氨基糖苷類不可滴耳耳毒性。9/25/2022給藥次數(shù)：時間依賴性抗菌藥物青霉素、頭孢菌素和其他內酰胺類、紅霉素、克林霉素、磺胺類等。意義：當血藥濃度大于4倍MIC時，殺菌效應到達了飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，其抗菌效應不會增加。特點：無首次接觸效應，當濃度低于MIC時，不能抑制細菌生長，半衰期短一天給藥屢次。9/25/2022濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類、

5、氨基糖苷類意義：當血藥濃度超過MIC，甚至到達810倍MIC時，可以到達最大殺菌效應。特點：有首次接觸效應，有較長的抗生素后效應，療效的關鍵是提高血藥濃度。一天一次給藥9/25/2022療程：一般用至體溫正常、病癥消失后72-96小時停藥。敗血癥、心內膜炎、中樞感染、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結核等需較長的療程，防止復發(fā)。9/25/2022抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征原病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷患者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的厭氧菌和需氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能控制的感染性心內膜炎和敗血癥等重癥感染。9/25

6、/2022需要長程治療，易產生抗藥性的感染，如結核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時，應將毒性大的抗菌藥物減量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。通常2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上僅用于個別情況，如結核病的治療。9/25/2022抗菌藥物按其對細菌的作用性質分為四類：1、繁殖期殺菌劑：內酰胺類2、靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、喹 諾酮類、多粘菌素類3、速效抑菌劑劑：大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類4、慢效抑菌劑：磺胺類9/25/2022抗菌藥物預防性應用的根本原那么內科及兒科預防用藥原那么：預防一、二種特定細菌引起感染時可能有效。如目的為防止

7、任何細菌侵入，往往無效。在一段時間內預防感染可能有效；長期預防用藥常，常不能到達目的。原發(fā)疾病可以恢復(或糾正)者，預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療。9/25/2022通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤應用腎上腺皮質激素等患者9/25/2022內科及兒科預防用藥可能有效者風濕熱復發(fā)風心病兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人。流腦流行時集體機構(部隊，托兒所，學校)中密切接觸者及家庭兒童。結核病與開放結核患者密切接觸兒童，

8、結核菌素試驗新近陽轉者。新生兒預防淋菌或衣原體眼。流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者?？ㄊ戏捂呔鶤IDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。9/25/2022霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者實驗室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒(4.2鞘內注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥超聲霧化等每次510mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水9/25/2022制霉菌素 毒性大，口服不吸收， 主要用于腸道、陰道霉菌病9/25/2022咪唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑9/25/2022氟康唑 對大多

9、數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥9/25/2022主要藥動學特點口服吸收90%以上蛋白結合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/2 2737h9/25/2022伊曲康唑 對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及局部曲菌有較好作用9/25/2022主要藥動學特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結合率99%t1/2 1520h，一般每天給藥12次200400mg9/25/20225-氟胞嘧啶 對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產生耐藥。 給藥劑量100150mg/kg，口服制劑 t1/2 36h，腎功能

10、不全可延長t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。9/25/2022抗菌藥物不良反響的種類 毒性反響：表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。變態(tài)反響：表現(xiàn)為皮疹、過敏性休克、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸粒細胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等。二重感染：菌群交替癥，是抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新感染。表現(xiàn)為口腔感染、白念珠菌腸炎和肛門感染、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥等。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物腎毒性：主要有氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等。神經(jīng)系統(tǒng)毒性：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

11、青霉素類青霉素腦病、異煙肼、亞胺培南西司他丁、氟喹諾酮類、鞘內或腦室注入藥物2、腦神經(jīng)：氨基糖苷類第二對、耳毒性、氯霉素、EMB、INH、鏈霉素、磺胺藥、卡那霉素、新霉素有視神經(jīng)毒性。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物3、神經(jīng)肌肉接頭：大劑量氨基糖苷類快速注射，多粘菌素、林可霉素、四環(huán)素類也可引起。4、周圍神經(jīng)：鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素類、INH、硝基呋喃類、EMB可引起周圍神經(jīng)炎。5、精神病癥：氯霉素、青霉素、環(huán)絲氨酸、INH等有時可引起精神病癥如幻視幻聽、定向力喪失、狂燥、失眠或表現(xiàn)為憂郁癥，可有自殺企圖。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物肝臟毒性：主要有四環(huán)素類、紅霉素酯化

12、物、磺胺藥、抗結核藥、呋喃唑酮等，其他尚有-內酰胺類、兩性霉素B等。血液系統(tǒng)毒性：1、貧血：氯霉素、兩性霉素B2、白細胞減少和血小板減少：氯霉素、磺胺藥、 -內酰胺類、大環(huán)內酯類、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、四環(huán)素類、灰黃霉素、兩性霉素B等3、凝血機制異常：-內酰胺類拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉。青霉素類、青霉素G、羧芐青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿樂西林，與用量有關。9/25/2022毒性反響的防治原那么應用任何抗菌藥物前充分了解可能發(fā)生的反響和防治對策，劑量按生理和病理狀況而確定。有條件應監(jiān)測血藥濃度。慎用毒性較強的抗菌藥物如氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤應注

13、意。輕度毒性采用對癥治療，中至重度應減量或停藥。除少數(shù)外，防止在鞘內、腦室內應用抗菌藥物。在胸腹腔、關節(jié)腔內注入抗菌藥物一般并無必要。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、亞胺培南西司他丁等靜滴速度宜慢。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物胃腸道毒性：多西環(huán)素、紅霉素堿、較多。局部毒性：青霉素鉀肌注后局部疼痛、硬結。紅霉素乳糖酸鹽致血栓性靜脈炎。其他毒性反響：1、四環(huán)素引起牙齒色素沉著、牙釉質發(fā)育不全。2、氯霉素致灰嬰綜合癥。3、四環(huán)素致新生兒顱內壓增高。4、兩性霉素B致心臟損害5、內毒素引起的“治療休克。9/25/2022抗菌藥物進行TDM的指征藥物毒性大，治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬古霉素。新生兒期使用易發(fā)生嚴重毒性反響者，如氯霉素腎功能減退時易發(fā)生毒性反響者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，確定感染部位是否已達有效藥物濃度，或濃度過高有可能導致毒性反響的發(fā)生，如測定青霉素在腦脊液中的濃度。9/25/2022引起變態(tài)反響的抗菌藥物過敏性休克：青霉素類、鏈霉素較