耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)：萎縮性鼻炎

1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教案2萎縮性鼻炎目的與要求：了解萎縮性鼻炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。概念萎縮性鼻炎（atrophic rhinitis）是一種以鼻粘膜萎縮或退行性變?yōu)槠浣M織病理學(xué)特征的慢性炎癥。概念臨床特征：鼻粘膜萎縮、嗅覺減退或消失、鼻腔大量結(jié)痂形成、鼻腔多量結(jié)痂形成，嚴重者鼻甲骨膜和骨質(zhì)亦發(fā)生萎縮。女性多見，體制內(nèi)瘦弱者較健壯者多見。病因原發(fā)性：目前尚未清楚。內(nèi)分泌紊亂自主神經(jīng)功能失調(diào)維生素、微量元素缺乏遺傳因素細菌感染自身免疫性疾病病因繼發(fā)性：病因明確。慢性鼻炎、鼻竇炎高濃度有害粉塵、氣體的持續(xù)刺激多次或不適當鼻腔手術(shù)（包括放療）鼻特殊傳染?。航Y(jié)核、梅毒、麻風病理早期粘膜呈慢性

2、炎癥改變，繼而發(fā)展為進行性萎縮。血管逐漸發(fā)生閉塞性動脈內(nèi)膜炎和海綿狀靜脈叢炎，血管腔縮小或閉塞，血供不良又進一步導(dǎo)致萎縮。臨床表現(xiàn)：癥狀鼻塞：干痂堵塞、鼻粘膜感覺神經(jīng)萎縮鼻、咽干燥鼻出血嗅覺喪失惡臭（臭鼻癥）頭痛、頭昏臨床表現(xiàn)：檢查外鼻：自幼發(fā)病者，鼻梁寬平（鞍鼻）。鼻腔：鼻粘膜干燥，鼻腔寬大，鼻甲縮?。ㄓ纫韵卤羌诪樯酰?，鼻腔內(nèi)大量膿痂充塞，黃色或黃綠色。若病變發(fā)展至鼻咽、口咽和喉咽部，亦可見同樣表現(xiàn)。診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的癥狀和體征，不難診斷。注意與鼻部的特殊傳染病鑒別。治療局部治療：鼻腔沖洗：鼻內(nèi)用藥：包括潤滑劑、抗生素液、 血管擴張劑、刺激劑等手術(shù)治療：目的是縮小鼻腔，降低水分蒸發(fā)，主

3、要方法有：鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移固定術(shù)、前鼻孔閉合術(shù)、鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù)。全身治療：維生素、微量元素。變應(yīng)性鼻炎目的與要求：熟悉變應(yīng)性鼻炎的概念、分型，了解變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制、病理及診斷標準，掌握變應(yīng)性鼻炎臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥及治療原則。概念 變應(yīng)性鼻炎（allergis rhinitis , AR）是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病。變應(yīng)性鼻-鼻竇炎（allergic rhinosinustis）特點及發(fā)病率主要特點：鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻粘膜腫脹。發(fā)病率：10%25%。近年來呈增加趨勢，與空氣污染有關(guān)，甲醛、SO2。分型1994年國際鼻炎管理工作組依據(jù)變應(yīng)原暴露的時間，將變應(yīng)性鼻炎分為：季節(jié)性變

4、應(yīng)性鼻炎（花粉癥）常年性變應(yīng)性鼻炎病因 內(nèi)因遺傳因素：特應(yīng)性個體 （ atopic type）病因： 外因環(huán)境因素：變應(yīng)原 發(fā)病機制屬型變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原刺激機體產(chǎn)生特異性IgE(致敏）再次吸入變應(yīng)原， 組胺為主的介質(zhì)釋放病理阻力血管收縮鼻粘膜蒼白或容量血管擴張鼻粘膜呈淺藍色、鼻塞毛細血管通透性增高粘膜水腫嗜酸性細胞浸潤腺體增生、分泌旺盛鼻涕增多感覺神經(jīng)敏感性增強噴嚏連續(xù)性發(fā)作這些病理變化常使鼻粘膜處于超敏感狀態(tài)，使某些非特異性刺激（冷、熱等）易于誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)。變應(yīng)原PAR(常年性）：主要為吸入性變應(yīng)原，如屋內(nèi)塵土、螨、花粉、真菌、動物皮屑、羽毛、昆蟲等。少數(shù)為食入性變應(yīng)原，如食物、口

5、服藥物。SAR（季節(jié)性）：花粉（靠風力傳播的花粉）。臨床表現(xiàn)主要特征：鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清 水樣鼻涕和鼻塞。臨床表現(xiàn)鼻癢：尚有眼癢和結(jié)膜充血噴嚏：呈陣發(fā)性發(fā)作，從幾個到數(shù)十個鼻涕：大量清水樣鼻涕鼻塞：程度輕重不一嗅覺減退：部分鼻粘膜水腫明顯者可有。檢查鼻鏡檢查：鼻粘膜可為蒼白、充血或淺藍色。SAR在花粉播散期時鼻粘膜常呈明顯水腫均以下鼻甲最為明顯。檢查查找致敏變應(yīng)原： 特異性皮膚點刺試驗 ：應(yīng)用較為便捷、可靠鼻粘膜激發(fā)試驗體外特異性IgE檢測鼻分泌物涂片:嗜酸、嗜堿性粒細胞診斷：典型的臨床癥狀與體征輔助檢查：特異性皮膚點刺試驗、鼻分泌物涂片嗜酸、嗜堿性粒細胞鑒別診斷常年性變應(yīng)性鼻炎須與其他

6、類型的非變應(yīng)性鼻炎如：嗜酸性細胞增多性非變應(yīng)性鼻炎、血管運動性鼻炎相鑒別。并發(fā)癥變應(yīng)性鼻竇炎（包括變應(yīng)性真菌性鼻竇炎）支氣管哮喘：“一個呼吸道，一種疾病”，是哮喘的一個危險因素。分泌性中耳炎治療：主要治療原則：避免接觸過敏原藥物治療糖皮質(zhì)激素：鼻用：局部噴霧，快、安全口服：短期突擊療法：潑尼松0.5-1mg/kg.d,晨起頓服，10-14天治療：抗組胺藥：抗H1受體可迅速緩解鼻癢、噴嚏和鼻分泌亢進。第一代（40年代）：如撲爾敏等，有中樞抑制作用。有報道特非那?。舻希⑺具溥颍ㄏ⑺姑簦┯行呐K毒性作用。第二代（80年代）：如西替利嗪（仙特明）、咪唑斯?。笾瘟郑?、氯雷他定（開瑞坦）、阿伐斯汀（

7、欣民利）、依巴斯?。ㄩ_思亭）等。第三代（90年代）：如地洛他定、左旋西替利嗪、弗克芬德、左旋卡巴司汀、去甲阿咪唑。治療：肥大細胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉，僅適用于輕癥病人，發(fā)病之前使用?？拱兹好萧斔咎剽c。減充血藥：大多為血管收縮劑，7天內(nèi)?？鼓憠A藥：只減少鼻分泌物。治療：特異性治療 免疫療法：通過用反復(fù)和遞增變應(yīng)原劑量的方法注射特異性變應(yīng)原，提高患者對致敏變應(yīng)原的耐受力，達到不再發(fā)病或雖發(fā)病但癥狀卻明顯減輕的目的。療程一般需要2-3年?？缮嘞潞?。治療：手術(shù)降低鼻粘膜敏感性：下鼻甲冷凍、激光、射頻、微波、鼻中隔矯正。治療后僅在一定時期內(nèi)產(chǎn)生一定的治療作用。神經(jīng)切斷術(shù)：翼管神經(jīng)、篩前神經(jīng)切斷。鼻息

8、肉目的與要求：了解鼻息肉的概念、病因和病理、并發(fā)癥，熟悉鼻息肉（?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。概念鼻息肉（nasal polyps）是鼻腔和鼻竇粘膜的常見慢性病，以極度水腫的鼻粘膜在中鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征。概念進年來提出鼻息肉病的概念，但臨床上鼻息肉和鼻息肉病尚無明確的區(qū)分標準。下列情況應(yīng)考慮鼻息肉?。河斜窍⑷馇捌谑中g(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)史；糖皮質(zhì)激素類治療有效；息肉樣變粘膜與正常粘膜無明顯分界線；雙側(cè)鼻鼻竇粘膜廣泛性炎癥反應(yīng)和息肉樣變累及多個鼻竇；組織學(xué)以嗜酸性粒細胞浸潤為主。概念上頜竇后鼻孔息肉（antrochoanal polyp）為起源于上頜竇內(nèi)，并經(jīng)上頜竇副孔或自然竇口

9、突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一種息肉樣病變。病因和病機尚未明確，可能存在以下原因：纖毛形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能障礙微環(huán)境變化的影響嗜酸細胞的作用細胞因子的作用病理鼻息肉由鼻粘膜高度水腫形成，表面為假復(fù)層纖毛上皮覆蓋。上皮下為水腫的疏松結(jié)締組織，組織間隙明顯擴大。組織中有較多漿細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和肥大細胞，繼發(fā)感染時可見中性粒細胞。臨床癥狀主要癥狀：鼻塞：多為雙側(cè)，少數(shù)為單側(cè)（上頜竇后鼻孔息肉）。漸進性、持續(xù)性。嚴重者伴閉塞性鼻音、睡眠時打鼾。鼻溢液：粘液性或膿性，間或為清涕。嗅覺功能減退：多有嗅覺減退或消失。多為阻塞性嗅覺減退。臨床癥狀繼發(fā)癥狀：耳部癥狀：當息肉或分泌物阻塞咽鼓管咽口時，可引起耳鳴

10、和聽力下降（分泌性中耳炎）。鼻竇炎癥狀：息肉常阻塞并妨礙鼻竇引流，繼發(fā)鼻竇炎。檢查外觀：巨大或復(fù)發(fā)鼻息肉可致鼻背變寬，形成“蛙鼻”。還可向前突至前鼻孔。檢查鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)有一個（單發(fā)）或多個（多發(fā)）表面光滑、灰白色、淡黃色或淡紅色的如荔枝肉狀半透明物，帶蒂或廣基，觸之柔軟，不痛、不易出血。復(fù)發(fā)性鼻息肉則基底廣，多發(fā)，質(zhì)地韌，伴周圍結(jié)構(gòu)破壞或瘢痕。檢查鼻咽部檢查：鼻息肉向后發(fā)展可突至后鼻孔甚至鼻咽部。檢查鼻部CT檢查：鼻竇冠狀位和軸位掃描。檢查病理學(xué)檢查：術(shù)前或術(shù)后病檢確診。并發(fā)癥支氣管哮喘：鼻息肉病病人中有較高的哮喘發(fā)病率，約有20%30%。如此類病人再有阿司匹林耐受不良則為阿司匹林

11、耐受不良三聯(lián)征（aspirin intolerance triad）或Widal三聯(lián)征。鼻竇炎分泌性中耳炎診斷依靠病史、鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和病理活檢診斷較易。鑒別診斷鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤：活檢。鼻咽纖維血管瘤：DSA，術(shù)后病檢。鼻腔惡性腫瘤：活檢。鼻內(nèi)腦膜腦膨出：影像學(xué)，勿行活檢。治療激素治療局部噴霧劑：初發(fā)小息肉、鼻息肉術(shù)前與術(shù)后或伴有明顯變態(tài)反應(yīng)因素者。qd或bid。23月。口服：伴有變態(tài)反應(yīng)或阿司匹林耐受不良或哮喘等鼻息肉患者，或鼻息肉術(shù)后，強的松051mg(dkg)，晨起空腹頓服，共1014天。治療手術(shù)治療：多數(shù)鼻息肉，特別是多發(fā)和復(fù)發(fā)性息肉者，需接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。手術(shù)治愈率可

12、達85%90%。手術(shù)僅僅是治療的開始，更重要的是手術(shù)后的比較長時間的隨訪和綜合治療。鼻中隔偏曲目的與要求：熟悉鼻中隔偏曲的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。概念鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)、或局部有突起、并引起鼻功能障礙和臨床癥狀者。臨床類型臨床類型：“C”形、 “S”形、尖錐樣突起、（骨棘或矩狀突）、山嵴樣突起（骨嵴）等。病因主要是組成鼻中隔的諸骨發(fā)育不均衡、諸骨間連接異常所致。兒童時期腺樣體肥大、硬腭高拱可限制鼻中隔發(fā)育引起鼻中隔偏曲。鼻中隔外傷。鼻內(nèi)腫瘤或異物壓迫鼻中隔。臨床表現(xiàn)癥狀輕重與偏曲的類型和程度有關(guān)。鼻塞：為主要癥

13、狀。單側(cè)或雙側(cè)。鼻出血：常發(fā)生在偏曲之突面、骨棘或骨嵴的頂尖部。頭痛：偏曲之凸出部位擠壓同側(cè)鼻甲時，可引起同側(cè)頭痛。臨近器官癥狀：繼發(fā)鼻竇炎，易患上感。診斷鼻中隔有偏曲、且有明顯癥狀者方可診斷。鼻中隔很少有完居中和平直的，故如無任何癥狀者不能診斷。明確偏曲的類型、程度、原發(fā)還是繼發(fā)。注意與鼻中隔粘膜肥厚（中隔鼻甲）鑒別（探針、CT）。治療手術(shù)矯正：鼻中隔粘膜下矯正 鼻中隔粘膜下切除鼻出血目的與要求：掌握鼻出血的病因、常見出現(xiàn)部位、治療原則、常用止血方法及其適應(yīng)癥。概念鼻出血(epistaxis，noseblood)是臨床常見的癥狀之一。鼻腔、鼻竇疾病（多見）臨近器官疾病全身疾病鼻出血的表現(xiàn)形式

14、多為單側(cè)，亦可雙側(cè)?？蔀殚g隙性反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血。輕側(cè)涕中帶血，重側(cè)可達數(shù)百毫升，一次大量出血可致休克、甚至死亡。反復(fù)多次少量出血則可致貧血。鼻出血的部位青少年:易出血區(qū)（即利特爾動脈叢或克氏靜脈叢）中老年：多來自鼻鼻咽靜脈叢鼻中隔后部動脈出血多較兇猛，也較多見病因：局部病因外傷炎癥腫瘤：鼻咽纖維血管瘤、鼻咽癌鼻中隔疾病、萎縮性鼻炎異物:鼻腔異物病因：全身病因凡可引起動脈或靜脈壓增高，凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可致鼻出血。全身病因急性發(fā)熱性傳染?。憾辔挥诒乔磺岸危枯^少。心血管疾?。簡蝹?cè)，來勢兇猛，多位于鼻腔后段。血液?。喊獧C制異常和血小板量或質(zhì)異常的疾病。雙側(cè)持續(xù)

15、性滲血，可反復(fù)發(fā)生。全身病因營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：維生素C、P、K和鈣。肝、腎等慢性疾病和風濕熱：中毒：磷、汞、砷、苯等化學(xué)物質(zhì)、藥物。遺傳性出血性毛細血管擴張：家族史。內(nèi)分泌失調(diào)：月經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期。診斷明確出血部位估計出血量判斷出血原因檢查：前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡、實驗室、影像學(xué)治療：一般處理安慰病人，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。囑病人勿將血液咽下。體位：坐位或半臥位治療：鼻局部處理明確出血部位：哪一側(cè)？鼻腔檢查。如出血較劇，可先用1%麻黃素或01%腎上腺素棉片暫時止血，以便尋找出血部位，亦可用鼻內(nèi)鏡吸引器。止血止血方法：燒灼法適應(yīng)癥：反復(fù)小量出血、且明確出血點者。原理：破壞出血點組織，使血管封閉或凝固

16、。方法：化學(xué)藥物、電灼、YAG激光射頻、 微波等。止血方法：燒灼法操作：麻醉、收縮、燒灼、創(chuàng)面保護。注意事項：避免同時燒灼鼻中隔兩側(cè)對稱部位。燒灼時間不宜過長。燒灼面積不宜過大。止血方法：填塞法適應(yīng)證：出血較劇、面較大、部位不明。原理：壓迫止血。方法：鼻腔可吸收性材料填塞（血液?。?鼻腔紗條填塞（常用） 后鼻孔填塞法 鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫注意事項：填塞時間：1-2天，最多不超過3-5天。止血方法：血管結(jié)扎法適應(yīng)癥：嚴重出血。方法：中鼻甲下緣平面以下出血者結(jié)扎上頜動脈或頸外動脈；中鼻甲下緣平面以上結(jié)扎篩前動脈；鼻中隔前部出血結(jié)扎上唇動脈。止血方法： 血管栓塞法適應(yīng)癥：嚴重出血。方法：應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（DSA）和超選擇栓塞（SSE）技術(shù)，找到出血動脈并栓塞之。治