神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：帕金森病

1、帕金森病James Parkinson （1817年）首先描述，發(fā)病率 65歲 1000/10萬(wàn) 中老年人的常見疾病，病理上以黑質(zhì)多巴胺（DA）神經(jīng)元的變性與路易體 （ Lewy bodies LBs ）的形成臨床：靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直 姿勢(shì)和步態(tài)異常4月11日世界帕金森病日概念教學(xué)目的及要求了解：帕金森的病因及發(fā)病機(jī)制，病理及生化 病理。熟悉：帕金森的診斷及鑒別診斷。掌握：帕金森病的臨床表現(xiàn)、治療原則。重點(diǎn)：帕金森病的臨床表現(xiàn)及藥物治療原則。難點(diǎn)：帕金森藥物的治療及其副反應(yīng)。流行病學(xué)（了解）患病率 150200/10萬(wàn)絕大多數(shù) 40歲60歲以上的人群 1 85歲以上的人群 2 男性多

2、于女性美國(guó)統(tǒng)計(jì) 1.5百萬(wàn)人原發(fā)性PD 80繼發(fā)性PD 中毒、腦炎、外傷、 腫瘤、其他變性病PD疊加綜合征 PDDementia ALS Complex 紋狀體黑質(zhì)變性20流行病學(xué)（了解）病因及發(fā)病機(jī)制（了解）遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)系統(tǒng)老化多因素交互作用發(fā)病機(jī)制的假說（了解）基因突變氧化應(yīng)激蛋白降解功能障礙炎性/免疫反應(yīng) 帕金森病環(huán)境毒素線粒體功能障礙年齡老化興奮性氨基酸帕金森病的神經(jīng)病理（了解） 典型病理特點(diǎn)是：進(jìn)行性黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素多巴胺神經(jīng)元大量喪失(50%70%)路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積帕金森病的神經(jīng)病理（了解）黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能紊亂，多巴胺含量顯著減少(80

3、% 99%)該生化異常與臨床癥狀嚴(yán)重程度成正比 多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇癥狀常自一側(cè)上肢開始-波及同側(cè)下肢-對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%70%)25%30%病例自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始者極少見運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床表現(xiàn)（掌握）一般特點(diǎn)臨床表現(xiàn)（掌握）靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩 姿勢(shì)步態(tài)異常初發(fā)癥狀：震顫最多(60%70%)，步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)、運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)運(yùn)動(dòng)癥狀震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累靜止性震顫，46次/秒， “搓丸樣”(

4、pill-rolling)動(dòng)作。情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失?；蜃藙?shì)性震顫臨床表現(xiàn)（掌握）肌強(qiáng)直“鉛管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。肌強(qiáng)直須與錐體束受損肌張力增高(spasticity)區(qū)別初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)作緩慢。對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高。肢體和軀干的特殊狀態(tài)（striatal hand and toe，dropped head or bent spine）。臨床表現(xiàn)（掌握）運(yùn)動(dòng)遲緩指病人有運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難和動(dòng)作執(zhí)行緩慢，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)好。病生機(jī)制：?jiǎn)?dòng)程序、程序轉(zhuǎn)換。臨床表現(xiàn)（掌握）運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一

5、般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語(yǔ)減少，語(yǔ)音低沉、單調(diào)。臨床表現(xiàn)（掌握）臨床表現(xiàn)（掌握）姿勢(shì)平衡異常 臨床表現(xiàn)（掌握）站-屈曲體姿行-步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎-平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖 (慌張步態(tài) festination)提示疾病已進(jìn)入中晚期，對(duì)生活影響最大凍 結(jié)指突然運(yùn)動(dòng)不能，可發(fā)生于任何動(dòng)作時(shí)。最常見的是凍結(jié)步態(tài)，也可表現(xiàn)為說話口吃。通過默念口令、視覺暗示、聽節(jié)拍或擺動(dòng)身體等方式克服。少動(dòng)與凍結(jié)現(xiàn)象并不一

6、致。早期出現(xiàn)時(shí)需謹(jǐn)慎。臨床表現(xiàn)（掌握）臨床表現(xiàn)（掌握）累及非多巴胺能神經(jīng)元（膽堿、腎上腺素、五羥色胺、GABA)精神癥狀焦慮、抑郁、幻覺、認(rèn)知障礙、 淡漠植物神經(jīng)癥狀油膩、多汗 頑固性便秘、排尿障礙/性功能異常、 睡眠障礙、 體位性低血壓感覺障礙嗅覺障礙、麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合癥 非運(yùn)動(dòng)癥狀輔助檢查（掌握）生化檢測(cè) :腦脊液和尿中高香草酸（HVA）含量降低基因診斷 :采用DNA印記技術(shù)、PCR、DNA序列分析等可能發(fā)現(xiàn)基因突變 影像學(xué)：CT、MRI檢查無(wú)特征性改變，SPECT/PET有一定的診斷價(jià)值其它：嗅覺測(cè)試可發(fā)現(xiàn)早期的嗅覺減退，經(jīng)顱超聲、心臟間碘苯甲胍（MIBG）具有一定的診斷價(jià)值

7、。 a.雙側(cè)丘腦度膠質(zhì)瘤b.c.正常壓力性腦積水d.克雅氏病(CJD)：T2顯示殼核、尾狀核頭信號(hào)影像e.f.錳中毒：T1顯示雙側(cè)蒼白球、殼核、尾狀核對(duì)稱性高信號(hào)影像頭部磁共振：排他性檢查輔助檢查（掌握）首先確定是否為PD其次確定是繼發(fā)性或原發(fā)性最后與PD疊加綜合征鑒別診斷與鑒別診斷（掌握）診斷思路帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少存在兩個(gè)下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森綜合征的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。 沒有下列體征：凝視麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。癥狀的非對(duì)稱

8、性、對(duì)左旋多巴治療有效確診依賴于病理診斷 診斷與鑒別診斷（掌握）特發(fā)性震顫特征是姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫發(fā)病年齡早飲酒或服心得安后震顫顯著減輕無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩1/3患者有家族史診斷與鑒別診斷（掌握）（繼發(fā)性）帕金森綜合征 腦外傷、腦卒中、病腦、藥物、金屬、一氧化碳中毒 藥物 神經(jīng)安定劑（ 酚噻嗪類和丁酰苯類） 利血平 胃復(fù)安、嗎丁林 鋰、氟桂嗪 MPTP、錳塵、一氧化碳、二氧化碳、焊接煙塵；診斷與鑒別診斷（掌握）其他神經(jīng)變性病伴帕金森征診斷與鑒別診斷（掌握）(1) 彌散性路易體病(diffuse Lewy body disease)的臨床特征：出現(xiàn)早且迅速進(jìn)展的癡呆、幻覺帕金森綜合征為主的錐體外系

9、運(yùn)動(dòng)障礙可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳 其他神經(jīng)變性病伴帕金森征診斷與鑒別診斷（掌握）(2) 肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運(yùn)動(dòng)有肝臟損害角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加 其他神經(jīng)變性病伴帕金森征診斷與鑒別診斷（掌握）(3) 亨廷頓舞蹈病主要癥狀為舞蹈-手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)家族史(常顯遺傳)、癡呆及精神癥狀可幫助鑒別遺傳學(xué)檢查可以確診 其他神經(jīng)變性病伴帕金森征診斷與鑒別診斷（掌握） (4) 多系統(tǒng)萎縮(MSA)主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀根據(jù)主要癥狀分為： 紋狀體黑質(zhì)變性(SND) Shy-Drager

10、綜合征(SDS) 橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)PD診斷中需注意的問題早期診斷有困難：5-10%被漏診臨床診斷與尸檢結(jié)果：誤診率20%，！藥物性帕金森綜合征占20%：抗精神病藥、止吐藥（胃復(fù)安）、鈣離子拮抗劑（西比靈）、丙戊酸鈉、鋰鹽等嚴(yán)重嗅覺障礙：PD可能性大震顫：PD與ET易混淆診斷與鑒別診斷（掌握）緩解癥狀和生活殘疾避免、推遲或減輕藥物治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)神經(jīng)保護(hù)性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過程治療原則（掌握）治療目的藥物治療PD仍以藥物治療為主疾病早期無(wú)須特殊治療，鼓勵(lì)患者多主動(dòng)運(yùn)動(dòng)若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用治療原則（掌

11、握）用藥原則： 劑量滴定，細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效?！白钚┝窟_(dá)到滿意效果”個(gè)體化：病情特點(diǎn)/ 年齡/就業(yè)狀況/經(jīng)濟(jì)承受能力藥物治療的目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀,并盡可能延長(zhǎng)癥狀控制的年限,同時(shí)盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥。治療原則（掌握）抗膽堿能藥 安坦促DA釋放/減少吸收 金剛烷胺左旋多巴類 美多芭DA激動(dòng)劑 吡貝地爾、普拉克索單胺氧化酶B抑制劑 司來(lái)吉蘭兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT) 答是美、柯丹治療原則（掌握）抗膽堿能藥物 震顫明顯、年齡較輕患者，震顫和強(qiáng)直有一定效果，運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差。常用：安坦(artane)：12mg，3次/d口服副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者幻覺

12、、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用治療原則（掌握）左旋多巴制劑 機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物-“金標(biāo)準(zhǔn)”作用：對(duì)各期病人均有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效 藥物： 左旋多巴+芐絲肼 = 美多芭、HBS控釋劑、美多芭快左旋多巴+卡比多巴 = 帕金寧、息寧 治療原則（掌握）治療原則從小劑量開始，緩慢遞增劑量。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物飯前或后1小時(shí)服用劑型 ： 普通劑型：美多芭控釋劑：息寧(Sinemet)彌散型制劑或水劑：美多芭快 左旋多巴制劑 治療原則（掌握）副作用： 消化道癥狀

13、 體位性低血壓、心律失常 幻覺、焦慮、錯(cuò)亂 劑未現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥等并發(fā)癥 治療原則（掌握）左旋多巴制劑 左旋多巴和存活率流行病學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期左旋多巴治療顯著延長(zhǎng)PD患者的壽命期望值自左旋多巴應(yīng)用后，PD患者壽命期望值增加了一倍(從10年到平均20年)治療原則（掌握）藥效并發(fā)癥病程 5-10年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47藥物副作用（了解）運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng) (Motor Fluctuations)劑末效應(yīng)(Wearing-off)：療效減退 “開-關(guān) ”現(xiàn)象 (On-off)：癥狀在突然緩解與加重中波動(dòng)僵住(Freezing)藥物副作用（了解）異動(dòng)

14、癥 (Dyskinesia)關(guān)期肌張力不全 (Early-morning dystonia)峰期不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng) (Peak-dose dyskinesia)劑初和劑未期異動(dòng)癥 (Onset and end-of-dose dyskinesia)藥物副作用（了解）蒼白球毀損術(shù)、丘腦毀損術(shù)、 不適合早期患者, 術(shù)后仍須堅(jiān)持服藥 ， 毀損術(shù)有效, 但不提倡DBS（deep brain stimulus ) 腦深部電刺激 近年治療PD的進(jìn)展DBS是中晚期PD患者藥物治療無(wú)效時(shí)的較好選擇治療原則（掌握）手術(shù)治療 保護(hù)性治療 目的是延緩疾病的發(fā)展,改善患者的癥狀干細(xì)胞治療中醫(yī)、康復(fù)及心理治療其他藥物：治療原則（掌握）其他治療 預(yù) 后（了解）肺部感染泌尿系感染肺栓塞由于跌倒或骨折帶來(lái)的合并癥上述并發(fā)癥主要是由于病人活動(dòng)受限所致，而后