中醫(yī)護理文書書寫內容要求課件

1、中醫(yī)護理文書書寫內容要求一、護理文書書寫的總要求二、體溫單三、醫(yī)囑單四、護理記錄單五、手術記錄單六、護理工作交班記錄本七、整體護理病歷一、護理文書書寫的總要求1.護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文書書寫應文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。3.日間、夜間均用藍（黑）墨水鋼筆或藍（黑）簽字筆書寫護理記錄。4.護理文書書寫應使用中文和醫(yī)學（中醫(yī)）術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一、護理文書書寫的總要求5.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原來的筆色劃雙斜線在錯字上，可以不用簽名；上級修改用紅筆劃雙斜線在錯字上，將正確的字寫在側面或

2、上面，簽全名、日期（如修改地方過窄，可拉至左或右側空白處，保持原記錄清楚、可辨）不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一、護理文書書寫的總要求6.護理文書應按照規(guī)定的格式和內容書寫，并由相應的護理人員簽名。實習生和未取得執(zhí)業(yè)資格的護理人員書寫的護理病歷，應當經過本醫(yī)療機構取得合法護士資格并注冊的護理人員審閱并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。二、體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄物、皮試、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，是病歷的組成部分。體溫單為表格式。用藍、黑、紅色簽字筆填寫。二、體溫單1.楣欄（用藍、黑筆填

3、寫）年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者填寫月數(shù)，并在數(shù)字后面注明歲或月。男、女性別：在相應項目上打“”表示?？苿e：應填全稱，如“內一區(qū)”入院日期：格式為年-月-日，如2003-01-13住院號二、體溫單3.術后日數(shù)手術當日用紅筆在相應的時間內填寫0（不寫時間），手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天（例0、1、2、）如在10天內又做手術，則停寫第1次手術日數(shù)，改寫為-0、1、2。第3次-0、1、2。連續(xù)填寫10天止。二、體溫單4.時間 體溫單繪制一般4小時為一間隔。如3-7-11-3-7-11.5. 40橫線以上的填寫內容（用紅筆填寫）在相應的時間內，縱向頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、請假、死

4、亡，除手術、請假、自行離院、出院不寫時間，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分。填寫死亡時間要與醫(yī)師一致。二、體溫單5.患者請假或因故離院須經醫(yī)師批準，并由當班護士履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單上注明“請假”，體溫、脈搏前后不連線?；颊邿o故未經批準自行離院者，護士應在體溫單上注明“自行離院”，并在護理記錄上注明。二、體溫單二、體溫單5.轉科（或轉床）：在楣欄病區(qū)后加箭號“”并寫上轉至的病區(qū)。例如病人從消化內科轉入胃腸外科，病區(qū)：消化內科胃腸外科。5.入院時間和手術時間在同一時間段（即重疊），應先寫入院時間后一格寫手術時間。二、體溫單6.體溫畫法體溫每小格0.2。體溫用藍（黑）簽字筆填寫，藍（

5、黑）圓點表示口溫，藍（黑）叉表示腋溫，藍（黑）圓圈表示肛溫。相鄰兩次體溫之間用藍（黑）線相連，若體溫在粗線上不必連接。二、體溫單6.物理降溫30分鐘測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內相連，下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄中。發(fā)熱病人物理降溫后體溫不降反而升高，以向上吊紅燈籠形式表示，物理降溫后（30分鐘）體溫無升降，無須標記，在護理記錄單內反映。二、體溫單脈搏畫法體溫與脈搏重疊時，在藍（黑）叉外畫紅圓圈表示。脈搏短絀病人測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描繪，以紅圓圈表

6、示心率，紅圓點表示脈搏，脈率與心率兩曲線之間不用紅線填滿，當脈率與心率一致后，則不劃心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。二、體溫單8.呼吸呼吸用數(shù)字表示，用藍（黑）筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先下后上。人工輔助呼吸的病人用藍（黑）在35 以下，相應的時間格內寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。9.體溫、脈搏、呼吸、血壓應當同步測量并記錄。二、體溫單其他填寫內容4.大便次數(shù)每24小時記錄一次，填寫在相應格內。新入院從第2日開始填寫，以后每日填寫1次。1/E表示灌腸后排便1次；0/E表示灌腸1次，無大便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。“”記號：表示大便失禁或人工肛。 “/E”:

7、表示清潔灌腸后大便多次。二、體溫單其他填寫內容若需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量，例：大便次數(shù)/大便量（g）。5.出入量應當按醫(yī)囑記錄24小時出入量，并填寫在相應格內?？側肓浚河上乱拱嘧o士在早晨7：00將24小時各入量項目綜合的總入量統(tǒng)計后填寫在總入量欄目相應日期格內；總出量：由下夜班護士在早晨7：00將24小時各出量項目綜合的總出量統(tǒng)計后填寫在總出量欄目相應日期格內（即以在班24小時內計算日期，如：27日早上7AM統(tǒng)計，應寫在26日出入量相應格內）。二、體溫單其他填寫內容6.醫(yī)囑開出記24小時尿量，由下夜護士在7AM將尿量統(tǒng)計后填寫在相應格內；停留尿管，不需記錄

8、尿量者，則在體溫單尿量（次）欄用藍（黑）筆畫“”表示，若需同時記錄尿量者，則用（-尿量）表示（如：-1500）；并在護理記錄上反映，小便失禁時用“”表示。7.血壓、體重應當按護理常規(guī)或醫(yī)囑測量并記錄，每周至少1次。血壓采用分子式的記錄方式填寫在相應欄內；醫(yī)囑每日測血壓超過2次以上，在體溫單上、下欄各填寫1次，其作血壓填寫在生命體征動態(tài)監(jiān)測單（表13-2）或危二、體溫單其他填寫內容重患者護理記錄單上。病人之病情變化，按護理記錄頻次要求，在護理記錄單內體現(xiàn)。入院當天應有血壓、體重的記錄，入院時或住院期間因病情不能測量體重者，用“平車”或“臥床”表示。8.皮試欄：記錄此次住院所做皮試陽性結果，用紅筆

9、寫“+” 。9.住院周數(shù)：用藍（黑）筆填寫（阿拉伯數(shù)字）。三、醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)師擬訂治療計劃的實施手段，是護士完成治療計劃查核的依據(jù)。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單兩種，是住院病歷的主要治療記錄組成部分。醫(yī)囑單規(guī)格、內容和要求醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單（以黑字線印制）和臨時醫(yī)囑單（以紅字線印制）。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。三、醫(yī)囑單醫(yī)囑單規(guī)格、內容和要求凡已注明有效期限的長期醫(yī)囑，到期自動停止，護士在抄錄醫(yī)囑時應注明停止日期時間。臨時醫(yī)囑（有效時間在24小時以內）應在短時間內執(zhí)行或立即執(zhí)行，臨時備用醫(yī)囑（SOS）應于執(zhí)行后簽名，注明執(zhí)行日期時間。新開的醫(yī)囑：如在同一日期同一時間有數(shù)條醫(yī)

10、囑，只需在第一行和最后一行寫明日期、時間，護士在頭尾行簽名，中間用“”表示，停止醫(yī)囑的方法與新開醫(yī)囑的方法相同，臨時醫(yī)囑時間按醫(yī)囑時間分段簽名，同一時間頭尾簽名，中間用“”表示。三、醫(yī)囑單醫(yī)囑單規(guī)格、內容和要求停止醫(yī)囑：應在相應執(zhí)行單上注銷，并在停止時間欄后簽名。 長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單隨病歷長期保存。各醫(yī)囑執(zhí)行單（包括服藥單、治療單、注射單）電腦執(zhí)行單每次執(zhí)行后護士簽全名，由科室負責保存在各病房中，按月裝訂，注明年、月、日，保存1年。四、護理記錄單（一般）1.1新收護理記錄，即新入院患者護理記錄，由責任護士完成；責任護士不在班時由值班護士書寫。1.2病程護理記錄應當反映護理工作的連續(xù)性，護士

11、應按照護理程序的思路，根據(jù)相應?？萍膊∽o理特點確定病情觀察重點內容，并將觀察到的客觀病情變化及時依時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施及效果。四、護理記錄單（一般）1.3根據(jù)患者情況決定記錄頻次：1.3.1病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。1.3.2手術當天要有術后護理情況的記錄，術后前3天（不包括當天手術記錄），每天至少記錄一次。1.3.3病情變化時隨時記錄；病人病情加重時根據(jù)醫(yī)囑和病情及時書寫危重患者護理記錄。1.3.4日間、夜間均用藍筆或黑筆記錄（每班之間書寫不能空行）1.3.5護士記錄后及時簽全名。四、護理記錄單（一般）1.2楣欄記錄項目包括：患者姓名、科室（病區(qū)）、住院病歷號、床

12、位號、頁碼、記錄日期和時間（年-月-日）。1.3記錄內容1.3.1新收護理記錄：病人入院后首次護理記錄的內容包括病人入院時間（年月日時分），入院方式（步行、攙扶、輪椅或平車），急診或平診入院，簡短病史（就診的主要癥狀及持續(xù)時間），到達病房時的狀況（入院時生命體征及其他重要臨床表現(xiàn)），入院后特殊檢查、治療和護理處置情況，疾病護理常規(guī)、護理級別、治療飲食，需要向下一班交待的病情觀察和檢查、治療重點等。四、護理記錄單（一般）1.3.2病程護理記錄 記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，護士觀察到的客觀病情變化，采取的護理措施和效果，執(zhí)行護理程序過程中向患者交待的注意事項及其他有關內容：如健康教育項目（內容）、時間、效果

13、等。1.3.3轉科護理記錄：病人轉科需對病人現(xiàn)病情作護理小結記錄，方可轉交他科，轉入護理記錄按新收護理記錄書寫。四、護理記錄單（一般）1.3.4手術前后護理記錄1.3.4.1術前護理記錄：手術前護理由責任護士或當班護士執(zhí)行并記錄。術前一天應了解病人診斷及手術指征，觀察并記錄病情和心理狀態(tài)、術前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導尿管等）、術前健康教育（訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）及向病人交待的注意事項、術前用藥和特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經來潮等）。四、護理記錄單（一般）1.3.4.2術后護理記錄單：術后首次護理記錄由責任護士或值班護士完成，重點記錄麻醉方式、

14、手術名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、傷口情況、術后體位、引流情況（含排尿或尿液引流情況）、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，之后應動態(tài)的觀察和記錄術后病情變化（排氣時間、禁食及進食時間、拔引流管時間等）、病人思想和情緒變化對護理的需求等。四、護理記錄單（一般）1.3.5術中護理記錄：見手術護理記錄。1.3.6出院護理記錄：書寫時簡明扼要概括病人現(xiàn)在的情況，是否遵醫(yī)囑做好病后康復指導，寫明出院日期。1.3.7其他搶救記錄、死亡護理記錄等：重點記錄病情演變、病情觀察、治療、搶救經過、死亡原因等，記錄時間應具體到分鐘。四、護理記錄單（一般）1.3.8當病人病情危重，醫(yī)師發(fā)出書面病危通知或特級護理的病人，護理

15、記錄：“患者因病情需要醫(yī)囑開告病?；蛱丶壸o理，轉寫危重患者護理記錄(以下空白)” 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄對象為醫(yī)師開危重病護理、特級護理患者。四、護理記錄單（危重、特級）1.按護理病歷書寫的基本規(guī)則和要求書寫。1.1危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。1.2護理記錄應是觀察病情獲得的第一手資料，必須真實、客觀、準確、及時和完整，具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。責任護士或當班護士應通過參與醫(yī)師查訪查閱病歷資料、匯報病情等方式及時與醫(yī)師溝通。四、護理記錄單（危重、特級）1.3根據(jù)患者情況決定記錄的頻次；危重搶救患者每班記錄，病情有

16、變化時隨時記錄。當病情好轉，醫(yī)囑?！案娌≈亍被颉疤丶壸o理”，此時應在護理記錄單上記錄“病情好轉遵醫(yī)囑停告病重或特級護理”，此后按一般護理記錄書寫格式書寫。1.4日間與夜間護士交班前小結日間出入量，在項目欄中寫：“日間小結”，小結由白班負責；夜 班護士早晨7：00將24小時出入量總結于護理記錄單上，并記錄在體溫單上。四、護理記錄單（危重、特級）1.5記錄時間應具體到分鐘。1.6護士記錄后簽全名。2.楣欄記錄內容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床位號、記錄日期（年-月-日）、頁碼。3.記錄內容包括：3.1詳細記錄出入液量每餐飲食量（流質ml、半流質、固體食物g）記在入量的項目欄內，食物含水量、鼻

17、飼量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。四、護理記錄單（危重、特級）3.1輸液及輸血：準確記錄相應時間內液體輸入量；出量：包括尿、嘔吐物、大便、各種引流液等，除記量（ ml ）外還需將其顏色、性質記錄于護理措施、效果及簽名欄內；日間出入量由白班小結1次，在白班最后1次記錄的下方劃一條藍線，同時將日間總入量和總出量分別記錄在相應欄內；24小時出入量由夜班總結，在最后一次記錄的下方劃一條紅橫線，于橫線下用藍黑筆寫“24小時總出入量”字樣，并將總入量和總出量分別記錄在相應欄內四、護理記錄單（危重、特級）3.2詳細記錄生命體征：遵醫(yī)囑或根據(jù)病情測量和記錄生命體征，記錄時間應具體到小時、分鐘。3.3護理措

18、施、效果及簽名欄內記錄內容根據(jù)醫(yī)囑和病情需要，客觀記錄患者24小時內病情變化、用藥、治療、檢查以及護理措施和效果。五、手術護理記錄（單）手術護理記錄單應另立專頁，記錄手術中護理情況。手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所有器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。5.1用藍（黑）筆填寫，字跡清楚、整齊、項目完整不漏項。5.2手術護理記錄內容應包括：一般情況及術中護理情況：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床位號、日期、住院病歷號、術前診斷、藥物過敏史、手術日期、手術名稱、手術間、入室時間、手術體位、術中輸血輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。五、手術護理記錄（單）手術所有植入體內醫(yī)療器具的標識，經檢驗后粘貼于手術護理記錄單的背面。物品清點：手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫；手術中追加的器械、敷料應及時記錄在其他欄內。手術中確有必要需交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況。五、手術護理記錄（單）手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對 無誤，并由巡回護士如實記錄在“關前核對”欄，告之醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符，護士應當